浙江麗康鞋材有限公司“8·21”車輛傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2019年8月21日19時35分許，位于遂昌縣工業(yè)園區(qū)毛田區(qū)塊春暉路3號的浙江麗康鞋材有限公司小紙機車間打漿工位，叉車作業(yè)人員張XX駕駛叉車堆垛作業(yè)時，叉車向前縱向傾翻，導致張XX當場死亡。接報后，縣應急管理局、縣工業(yè)園區(qū)管委會、縣市場監(jiān)管局、縣公安局、云峰街道辦事處等相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場處置。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，受縣人民政府委托，由縣應急管理局牽頭，會同縣工業(yè)園區(qū)管委會、縣公安局、縣總工會、云峰街道辦事處等單位組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。并邀請麗水特種設備檢測院專家對事故現(xiàn)場進行分析，出具事故技術(shù)鑒定報告。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故單位基本情況 ? ?浙江麗康鞋材有限公司于2010年09月26日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：913311235623891690，注冊資本壹仟零捌拾萬元整。企業(yè)地址：浙江遂昌東城工業(yè)園區(qū)云峰毛田區(qū)塊。經(jīng)營范圍：竹纖維加工、銷售（憑有效許可證經(jīng)營）制鞋材料、箱包材料、銷售；廢紙、廢舊棉花、木屑回收；鞋用中底加工、銷售。企業(yè)法定代表：金勝華；男，漢族，身份證號：330303XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。安全管理員：唐隆建，男，漢族，身份證號：332527XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年8月21日19點35分許，小紙機車間當班班長張XX在小紙機車間打漿工序用叉車運輸原料的過程當中，需要把原料廢紙弄散，因使用叉車前臂升舉過高，導致叉車失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻后，叉車尾部平衡重脫落，撞穿護頂架后側(cè)立柱砸向駕駛室，壓住了張XX的腰部和頭部。（二）應急處置情況事故發(fā)生時車間同事吳岳華聽到翻倒的聲響后，馬上電話通知車間主任葉路保和班長張東峰，張東峰于19點38分趕到現(xiàn)場后，馬上組織人員施救，車間主任葉路保和司成海用吊帶綁住叉車配重，張東峰用另一輛叉車把配重移走后拖住叉車，大紙機班長雷樟林和張司偉把張XX從叉車上移到地面上。20點05分左右120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生確定張XX已無生命體征，確認死亡。隨后縣應急管理局、縣公安局、縣工業(yè)園區(qū)管委會、云峰街道等相關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場處置，張厚林尸體被送往縣殯儀館。 ? ?（三）善后處理情況事故救援結(jié)束后，云峰街道辦事處、縣工業(yè)園區(qū)管委會、云峰派出所等部門協(xié)助公司開展事故傷亡人員家屬安撫和事故死亡人員理賠等工作。死者理賠已全部到位。三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失（一）事故傷亡人員情況死者：張XX，男，48歲，漢族，身份證號：332527XXXXXXXXXXXX，住址：遂昌縣XXXXXX，系浙江麗康鞋材有限公司叉車操作人員。（二）事故直接經(jīng)濟損失截至目前，事故已造成直接經(jīng)濟損失165萬元。四、事故原因分析和事故性質(zhì)（一）技術(shù)鑒定10月18日，麗水市特種設備檢測院提交了事故現(xiàn)場分析檢測報告，專家組認定：這是一起違規(guī)違章作業(yè)（叉車在堆垛作業(yè)過程中，因叉車前臂舉升過高，傾翻力矩隨著載荷重心距離的變大而變大，叉車失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻；未可靠固定的平衡重向前脫落，撞穿護頂架后側(cè)立柱后砸向駕駛室的操作人員），從而造成人員死亡的事故。 ? ?（二）事故原因1.直接原因叉車操作人員張XX在叉車堆垛作業(yè)過程中，違反叉車操作規(guī)程，將叉車前臂舉升過高，傾翻力矩隨著載荷重心距離的變大而變大，叉車失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻；未可靠固定的平衡重向前脫落，撞穿護頂架后側(cè)立柱后砸向駕駛室的操作人員張XX將其打壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。2.間接原因（1）浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，未有效落實叉車安全操作規(guī)程。（2）浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)教育培訓不到位。對從事叉車操作人員三級安全教育培訓不到位。（3）浙江麗康鞋材有限公司現(xiàn)場安全管理較亂。對叉車使用和檢修缺乏現(xiàn)場監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。（三）事故性質(zhì)綜上所述，該起事故屬于公司安全管理不到位，操作人員違章冒險作業(yè)而引發(fā)的車輛傷害致人死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。 ? ?五、事故責任的認定和處理建議（一）事故責任單位及處理建議浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)責任制未落實，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，隱患排查治理不及時，對事故的發(fā)生負有責任，建議由有關(guān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對單位進行行政處罰。（二）事故責任人員及處理建議1.張XX，浙江麗康鞋材有限公司叉車操作人員。安全防范意識淡薄，在駕駛叉車堆垛作業(yè)時，將叉車前臂舉升過高，叉車向前縱向傾翻，導致事故發(fā)生，對該起事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。2.金勝華，浙江麗康鞋材有限公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”等安全生產(chǎn)管理職責，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由有關(guān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進行行政處罰。3.唐建隆，浙江麗康鞋材有限公司兼職安全管理人員。對生產(chǎn)場所機械車輛、人員安全疏于管理，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除叉車作業(yè)時的安全隱患，規(guī)范員工作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負有管理責任。建議浙江麗康鞋材有限公司按照相關(guān)規(guī)定對其進行處理。 ? ?六、事故防范和整改措施1.責令浙江麗康鞋材有限公司停產(chǎn)整頓，按照“四不放過”的原則落實好事故防范和整改措施。2.?責令浙江麗康鞋材有限公司建立健全各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，明確各崗位人員安全生產(chǎn)職責，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制。3.?責令浙江麗康鞋材有限公司規(guī)范從業(yè)人員安全教育培訓，切實增強從業(yè)人員安全意識，確保掌握必要的安全知識和技能，熟知相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。4.?責令浙江麗康鞋材有限公司切實開展隱患排查治理工作，杜絕“三違”現(xiàn)象。5.縣工業(yè)園區(qū)管委會要對該起事故進行通報，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位認真吸取事故教訓，舉一反三，防范類似事故的發(fā)生。6.云峰街道黨工委、辦事處要按照屬地監(jiān)管原則，認真落實“黨政同責、一崗雙責”制度，做好企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。