天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊“10.24”一般坍塌事故調查報告? ? ? ?2021年10月24日15時30分左右，位于紅橋區(qū)廣陽里6號天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊院內，在支隊辦公樓體修繕工程項目施工過程中發(fā)生1起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失110萬元。事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，經紅橋區(qū)人民政府批準，由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)住房建設委、區(qū)總工會、公安紅橋分局為成員單位，同時，邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，成立了紅橋區(qū)“10.24”一般坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范及整改措施建議，現將有關情況報告如下：?一、事故基本情況（一）事故相關單位情況1.項目建設單位：天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊。機構性質：機關；機構地址：天津市紅橋區(qū)廣陽里6號。2.合同約定的項目施工單位：天津博智達通建筑工程有限公司。類型：有限責任公司；成立日期：2011年3月4日；營業(yè)期限：2011年3月4日至2041年3月3日；經營范圍：房屋工程建筑、土木建筑工程、市政工程、土石方工程、道路建筑工程、給排水工程、建筑玻璃幕墻工程；室內外裝飾裝修；房屋拆除等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。（二）相關人員基本情況1.張某武，男，職業(yè)為自營，使用天津博智達通建筑工程有限公司資質，與天津市紅橋區(qū)城市管理行政執(zhí)法支隊簽訂了《辦公用房修繕工程施工合同》、《工程施工安全責任協議書》，支隊辦公樓體修繕工程施工項目實際負責人。2.姚某林，男，天津博智達通建筑工程有限公司負責人。3.安某雨，男，天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊支隊長。4.陳某君，女，天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊黨建辦公室主任，負責對接施工單位開展天津市紅橋區(qū)城市管理行政執(zhí)法支隊辦公樓體修繕工程。（三）事故傷亡人員情況?死者趙某慶，男，50歲，山東省德州市寧津縣大曹鄉(xiāng)西譚村107號。?（四）事故相關工程項目情況本起事故涉及一個工程項目，為天津市紅橋區(qū)城市管理行政執(zhí)法支隊辦公樓體修繕工程。1.立項情況因天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊辦公用房存在屋頂墻體漏雨、鋼結構主體銹蝕、強弱電安全、燃氣鍋爐進水管破損等安全隱患問題，經2021年第16次黨總支會通過、2021年第20次班子會通過，同意由支隊黨建辦公室負責咨詢施工企業(yè)，盡快對辦公用房進行修繕。按照天津市財政局津財采[2020]22號《天津市財政局關于印發(fā)天津市政府集中采購目錄和采購限額標準（2020年版）的通知》要求，基于支隊黨建辦公室邀請的三家施工單位項目報價（報價分別為220916元、193436元、211940元）均未達到60萬元的情況，因此單位內部可以采用三方比對形式確定施工單位。在邀請報價期間，張某武向支隊黨建辦公室提供了天津博智達通建筑工程有限公司營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質證書、安全生產許可證、環(huán)境管理體系認證證書、法人身份證正反面、代辦人身份證正反面（以上材料均為復印件）、工程預算清單。在三家提供報價的施工企業(yè)中，因天津博智達通建筑工程有限公司資質材料較為全面，且報價最低，經支隊2021年第17次黨總支會通過、2021年第21次班子會通過，同意由天津博智達通建筑工程有限公司為支隊辦公樓進行修繕。2.合同簽訂情況? ?2021年10月21日，天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊黨建辦公室主任陳某君與張某武簽訂了《辦公用房修繕工程施工合同》、《工程施工安全責任協議書》，并蓋有天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊和天津博智達通建筑工程有限公司公章。根據《辦公用房修繕工程施工合同》： ?工程名稱：天津市紅橋區(qū)城市管理行政執(zhí)法支隊辦公樓體修繕工程甲方：天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊乙方：天津博智達通建筑工程有限公司項目地點：天津市紅橋區(qū)西青道廣陽里6號工程內容：對甲方辦公樓體所在的院內的地下車庫及樓體外墻四周進行防水作業(yè)；對甲方辦公樓體地庫暖氣入樓主干管道進行維修；對地下車庫頂工字鋼梁做防銹處理；對辦公樓二三樓頂做防水作業(yè)及其他作業(yè)。施工總金額：193436元施工期限：自2021年10月22日起至2021年11月30日止。3.對施工合同有效性的調查情況天津博智達通建筑工程有限公司負責人姚某林提出，事故發(fā)生前并不知道存在該施工項目，也未將企業(yè)證件和資質出借給張炳武用于該施工項目（以上情況與張某武所述基本一致），且《辦公用房修繕工程施工合同》、《工程施工安全責任協議書》所蓋的天津博智達通建筑工程有限公司公章并非天津博智達通建筑工程有限公司公章（該公司提供出有新舊兩枚公章，分別為現用公章和2020年以前使用的公章）。對此，公安部門開展深入調查取證，調閱該公司注冊地津南區(qū)公安、行政審批、市場監(jiān)管等部門的有關證據材料，并要求企業(yè)提供新舊公章進行比對。經比對，調取的證據材料上印章的印模樣式與企業(yè)提供的舊公章樣式一致，與《辦公用房修繕工程施工合同》、《工程施工安全責任協議書》所蓋公章的印模樣式不一致。二、事故發(fā)生及救援情況（一）事故現場情況事故現場在紅橋區(qū)西青道廣陽里6號紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊院內，為針對辦公用房地基滲水情況進行防水施工，施工方在辦公用房北側開挖溝槽，目的是使辦公用房北側地基顯露，以便于對地基進行防水處理?，F場施工作業(yè)空間北側為單位圍墻，南側為辦公用房，圍墻與辦公用房之間寬度約為4米，所挖溝槽緊鄰南側墻根，溝頂開挖寬度約為1.5米，溝深約為1.7米。溝槽挖出的土體緊挨圍墻堆放呈斜坡狀，堆土占用地面寬度約為2米，堆土高度約為2米，邊緣距溝槽約0.5米，土體濕潤。溝槽邊緣未做任何防止土體坍塌的支護措施，現場發(fā)現東側和西側分別存在2處局部邊坡土體塌陷情況。（二）事故發(fā)生經過2021年10月24日15時30分左右，趙某慶在辦公用房北側剛剛完成開挖的溝槽內清理余土；其他兩名工人在辦公用房東側溝槽內對地基進行抹灰作業(yè)。趙某慶站在溝槽內距辦公用房西側外沿約5米處清理余土時，溝槽北側邊坡坍塌，將趙某慶胸口及以下部位掩埋。（三）事故救援情況事故發(fā)生后，現場施工人員立即對趙某慶進行施救，清理趙某慶身體上及周圍雜土，隨后撥打了120。120急救中心人員到達后對趙某慶進行急救，后送往人民醫(yī)院搶救，于10月24日17時搶救無效死亡。?事故發(fā)生后，施工現場立即停工，所有人員全部撤出，未造成其他人員傷亡及經濟損失。經后續(xù)監(jiān)測，除2處局部邊坡土體塌陷，再無其他坍塌部位。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失?該起事故共造成1人死亡，直接經濟損失為110萬元。四、事故原因及性質（一）直接原因開挖的溝槽北側邊坡土體坍塌，將站在溝槽內作業(yè)的施工人員趙某慶胸口及以下部位的身體掩埋導致死亡，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.施工人員冒險進入危險場所作業(yè)。在溝槽邊坡存在坍塌風險的情況下，施工人員趙某慶在溝槽內清理地基邊緣的余土，溝槽邊緣土體坍塌時被掩埋，是事故發(fā)生的間接原因。2.未采取有效支護措施。辦公樓周邊土體為雜填土，土壤結合松散，在無相關邊坡支護情況下，開挖溝槽易發(fā)生局部邊坡塌陷。施工方在溝槽開挖前，未依規(guī)采取有效支護措施，導致溝槽邊緣土體坍塌，是事故發(fā)生的間接原因。以上行為違反了《建筑施工土石方工程安全技術規(guī)范》（GB180-2009）第6.3.4條、建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-2011）3.11.3.2.1條規(guī)定。3.邊坡潛在塌滑區(qū)超量堆載?，F場施工作業(yè)空間狹小，所挖溝槽緊鄰南側墻根，建筑基礎采用砌筑毛石放腳形式，造成溝底寬度更加狹窄，溝內機械人工混合施工，作業(yè)空間狹小，不利于人員躲避或逃生。限于現場作業(yè)空間有限，所挖雜填土在開挖溝槽北側平行堆放，未進行合理放坡，土體濕潤，含水率較高，堆土重量較大?，F場發(fā)現東側和西側分別存在2處局部邊坡土體塌陷情況。施工方未對所挖出的雜填土采取安全堆放形式，僅堆放在溝槽北側距邊緣約0.5米處，致使邊坡潛在塌滑區(qū)超量堆載，是事故發(fā)生的間接原因。以上行為違反了《建筑邊坡工程技術規(guī)范》（GB50330-2013）第18.1.3條、《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-2011）第3.11.3.5.1條規(guī)定。?（三）事故性質?事故調查組認為，本起事故是一起施工負責人對工程項目安全管理缺失引發(fā)的一般生產安全責任事故。五、事故責任認定及處理建議（一）事故責任認定及處理建議1.施工負責人張某武，未經天津博智達通建筑工程有限公司負責人授權，使用天津博智達通建筑工程有限公司營業(yè)執(zhí)照和施工資質承攬?zhí)旖蚴屑t橋區(qū)城市管理行政執(zhí)法支隊辦公樓體修繕工程，未對施工現場進行安全管理，開工前未制定施工方案，開挖溝槽未依規(guī)對邊坡進行有效支護，未對施工現場邊坡潛在塌滑區(qū)超量堆載采取有效防范措施，對事故的發(fā)生負有責任。公安機關已對張某武立案調查。2.天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊，作為辦公樓體修繕工程的建設方，應依據《天津市建設工程施工安全管理條例》有關規(guī)定，對建設項目施工現場安全生產條件及施工單位履行安全職責情況進行監(jiān)督檢查。天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊黨建辦公室主任陳某君負責該項目合同簽訂和日常管理工作，并直接向支隊主要負責人、支隊長安某雨匯報。在施工項目日常管理中，陳某君通過排班安排人員對現場進行了施工巡視，但《支隊施工巡視情況登記》中未體現施工現場存在安全隱患問題。結合上述事實，建議給予天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊隊長安某雨批評教育處理；給予天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊黨建辦公室主任陳某君警告處分。3.本案中，《辦公用房修繕工程施工合同》、《工程施工安全責任協議書》所蓋天津博智達通建筑工程有限公司公章的有關情況，建議公安機關另案調查處理。六、事故防范措施和整改建議為有效落實事故防范措施，深刻吸取本起事故的教訓，以此為鑒，防止此類事故再次發(fā)生，建議天津市紅橋區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊做好以下工作：1.依法依規(guī)落實施工項目安全管理責任，加強對建設項目施工現場安全生產條件及施工單位履行安全職責情況的監(jiān)督檢查；2.嚴格落實本單位《安全生產工作責任書》規(guī)定的安全生產責任，加強對安全生產工作事項的管控，查找各類安全生產工作中的隱患問題并落實整改。