大連銳士船舶工程有限公司“7·15”一般物體打擊事故調(diào)查報告? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???2024年7月15日16時44分，大連銳士船舶工程有限公司在大連中遠海運重工有限公司廠區(qū)內(nèi)組織工人進行船舶外板噴漆作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、1人受傷。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，大連市人民政府成立由市應(yīng)急局、市總工會、市工信局、市公安局甘井子公安分局等單位組成的大連銳士船舶工程有限公司“7·15”物體打擊事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、詢問調(diào)查和技術(shù)分析，查清了事故原因、性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)人員、單位相關(guān)責(zé)任的處理意見和事故防范整改措施建議。? ??經(jīng)調(diào)查認定，大連銳士船舶工程有限公司“7·15”物體打擊事故是一起因瞭望不足造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1.大連中遠海運重工有限公司（以下簡稱中遠公司）統(tǒng)一社會信用代碼：91210200604867131X，類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區(qū)中遠路80號，經(jīng)營范圍：建設(shè)港口船塢基地；船舶修理；集裝箱修理；拆船；港口裝卸、儲運；海洋岸外工程設(shè)備修理；船舶、海洋工程設(shè)備銷售、租賃、維修及調(diào)試等。2.大連銳士船舶工程有限公司（工程承包單位，以下簡稱銳士公司）統(tǒng)一社會信用代碼：91210211MA7F9P422D，類型：有限責(zé)任公司，營業(yè)期限：2021年12月27日至長期，地址：大連市甘井子區(qū)秀泊園7號2單元1層4號（經(jīng)營場所：大連市甘井子區(qū)中遠路80號），法定代表人：郭某。經(jīng)營范圍：船舶制造，船舶修理，金屬船舶制造，非金屬船舶制造，船舶改裝，船舶設(shè)計，船舶自動化、檢測、監(jiān)控系統(tǒng)制造，噴涂加工，船用配套設(shè)備制造等。? ??（二）合同簽訂情況2024年4月1日，大連中遠海運重工有限公司（以下簡稱中遠公司）與銳士公司簽訂《工程承包協(xié)議》，約定由銳士公司承包中遠公司指定的常規(guī)修理、海工及改裝船舶打砂、油漆、超高壓水工程。協(xié)議第8.16條約定：乙方（銳士公司）須教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位及甲方（中遠公司）的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。合同有效期至2025年3月31日。（三）企業(yè)安全管理情況1.中遠公司安全管理情況中遠公司制定了《分承包方HSE管理基準(zhǔn)》《外來施工單位自帶設(shè)備工具點檢管理基準(zhǔn)》《HSE信息交流、溝通、參與、協(xié)商管理基準(zhǔn)》《安全監(jiān)護人管理基準(zhǔn)》《HSE事件管理基準(zhǔn)》等制度，明確外來工程承包單位準(zhǔn)入審核標(biāo)準(zhǔn)，強化對承包單位的溝通和協(xié)調(diào)管理，確保信息及時流轉(zhuǎn)，督促承包單位建立和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織承包單位員工開展三級安全教育培訓(xùn)和日常專項教育培訓(xùn),對外協(xié)單位安全監(jiān)護人組織開展專項培訓(xùn)，編制生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案，并按要求進行培訓(xùn)和相關(guān)演練，提升事故應(yīng)急處置能力。? ??2.銳士公司安全管理情況銳士公司制定了《各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制》《各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全培訓(xùn)教育管理制度》《危險作業(yè)管理制度》等制度，規(guī)定了各崗位安全職責(zé)，編制各崗位安全操作規(guī)程，定期組織召開安全會議，開展三級安全教育培訓(xùn)和日常專項教育培訓(xùn)。（四）事故發(fā)生經(jīng)過2024年7月15日10時24分，中遠公司涂裝車間涂裝主管史某寬通知銳士公司打砂班班長樊某祥，準(zhǔn)備對已經(jīng)完成除銹作業(yè)的“新岳洋”輪船（以下簡稱輪船）左舷船首至中心尺區(qū)域外板進行噴漆作業(yè)，待油漆干燥后，夜晚再使用超高壓水爬壁機器人對船舶直底進行除銹。13時左右，樊某祥安排打砂班打砂工王某到輪船左舷船首1艙和中心尺區(qū)域各懸掛2個速差自控器（以下簡稱速差器），用于防止超高壓水爬壁機器人墜落。? ??15時20分左右，史某寬微信通知樊某祥開始噴漆作業(yè)，樊某祥隨后通過微信群安排銳士公司高空作業(yè)車（以下簡稱高空車）司機王某寶、噴漆工張某發(fā)到輪船左舷船首附近進行噴漆作業(yè)，噴漆工劉某海、高空車司機李某華到輪船左舷中部中心尺附近噴漆。打砂班工人樊某軍負責(zé)監(jiān)護王某寶、張某發(fā)在高空車上的噴漆作業(yè)。王某到輪船左舷船首1艙底部附近，給超高壓水爬壁機器人連接管線。噴漆作業(yè)時，王某寶在高空車的工作斗內(nèi)操作工作斗由上至下、由船首至中心尺方向依次移動，輔助工作斗內(nèi)的張某發(fā)進行噴漆。16時44分，樊某軍在地面整理噴漆泵皮帶管過程中，聽到有重物掉落的聲音，立即跑向左舷船首1艙附近的高架車處。王某同時聽到聲音后，從約5米遠處的船底作業(yè)區(qū)域跑出來查看情況，看到一個速差器掉落到地面上，高空車工作斗（距地面約21.2米）下方地面上有血跡。（五）事故現(xiàn)場情況1.現(xiàn)場作業(yè)情況事發(fā)地點位于中遠公司遠洋三號浮船塢“新岳洋”船左舷1艙外側(cè)，事發(fā)前王某寶、張某發(fā)使用高空車對輪船左舷外板進行噴漆作業(yè)，作業(yè)順序為從上至下，從船頭至中心尺，張某發(fā)面朝外板進行噴漆，王某寶扭頭、側(cè)身觀察張某發(fā)噴漆情況并操縱高空車工作斗移動。事發(fā)時，高空車工作斗距地面高度約21.2m。? ??2.設(shè)備情況（1）高空車情況江陰市海洋工程設(shè)備有限公司制造，型號：GXZP-32，車號：63，長14.36m，寬3.9m，高3.25m，自重：20t，額定載重量：250千克，作業(yè)高度：32m，最大作業(yè)半徑：22m。高空車工作斗長2m，寬0.8m，高1.9m，四周護欄高1.05m。工作斗支撐轉(zhuǎn)軸上方設(shè)有工作臺，工作斗下部設(shè)有腳踏開關(guān)及防護罩，可操作工作斗移動、旋轉(zhuǎn)及高空車移動。（2）速差器情況型號：賽凱G-30，自重16.8kg，額定工作載荷：100kg，主要用于防止超高壓水爬壁機器人工作時墜落。懸掛時，將一根長約10m的吊裝帶固定在輪船左舷側(cè)欄桿上，吊裝帶下端通過一個卸扣與另一根長約1m的掛繩上端連接，掛繩下端通過拴系方式與速差器相連。經(jīng)現(xiàn)場勘查，高空車臂桿最前端和工作斗支撐轉(zhuǎn)軸連接處形成的夾角位置，及速差器上端存在掛碰痕跡。? ??（3）吊裝帶情況清苑縣鑫力吊索具制造有限公司制造，材質(zhì)：100%PES，額定載荷：3t，長10m、寬43mm、厚7mm。經(jīng)現(xiàn)場勘查，吊裝帶未斷裂，高空車工作斗頂部存在與吊裝帶摩擦痕跡。（4）掛繩情況溫州賽凱安防科技有限公司制造，為織帶式安全繩，額定載荷：1.5t，破斷拉力2.2t，長1m、寬45mm、厚1.9mm。經(jīng)現(xiàn)場勘查，掛繩與卸扣連接處發(fā)生斷裂。（5）卸扣情況卸扣重0.5kg，扣頂、扣體、環(huán)眼材質(zhì)為45#碳結(jié)構(gòu)鋼，銷軸材質(zhì)為40cr，額定工作載荷3.25t。經(jīng)現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析，事故發(fā)生時，速差器被高空車臂桿最前端和工作斗支撐轉(zhuǎn)軸形成的夾角位置兜掛，在高空車工作斗下降、臂桿回縮過程中速差器掛繩被拉斷，導(dǎo)致吊裝帶末端的卸扣發(fā)生崩彈，擊中王某寶面部和張某發(fā)后腦部。? ??（六）人員傷亡和經(jīng)濟損失情況事故造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約187.3萬元。二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報響應(yīng)及應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，樊某軍立即大聲喊叫說出事了，劉某海等人聽到喊聲后立即跑來幫忙，16時44分，樊某軍、王某分別電話向樊某祥報告說發(fā)生事故了。樊某祥便立即開車帶著銳士公司經(jīng)理王某章、工地主任劉某發(fā)趕往現(xiàn)場，并電話向廠內(nèi)120求救。劉某海協(xié)助王某操作高空車準(zhǔn)備將工作斗降至地面。16時47分，王某章、劉某發(fā)、樊某祥趕到現(xiàn)場。16時48分，工作斗被降至地面，王某寶躺在工作斗內(nèi)中間位置，右腳卡在工作斗腳踏開關(guān)的防護罩內(nèi)，右腿變形，下嘴唇有傷，臉上、衣服上有血跡，人還有意識，一直在叫；張某發(fā)坐靠在工作斗內(nèi)靠近輪船一側(cè)，衣服上有血跡，嘴里在哼哼、喘粗氣。樊某祥等人立即將張某發(fā)、王某寶從工作斗內(nèi)抬出。劉某發(fā)立即撥打120求救，并電話向中遠公司涂裝車間安全組組長吳某報告。16時58分，第一輛廠內(nèi)救護車趕到現(xiàn)場，將張某發(fā)送往大連遼漁醫(yī)院。17時左右，吳某電話向中遠公司安全環(huán)境監(jiān)督部副經(jīng)理翟某勇報告。隨后，翟某勇向市工信局、市應(yīng)急局報告事故情況。17時01分，第二輛廠內(nèi)救護車趕到現(xiàn)場，將王某寶送往大連遼漁醫(yī)院。? ??（二）醫(yī)療救治和善后情況17時03分左右，張某發(fā)被送至大連遼漁醫(yī)院。7月16日7時左右，張某發(fā)經(jīng)搶救無效死亡。銳士公司已與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償工作已經(jīng)完成。17時10分左右，王某寶被送至大連遼漁醫(yī)院。17時40分左右，120救護車趕到大連遼漁醫(yī)院，將王某寶轉(zhuǎn)往大連市中心醫(yī)院。18時15分左右，王某寶被送至大連市中心醫(yī)院。經(jīng)初步診斷，王某寶頭面部外傷，額骨骨折，雙側(cè)眼眶、上頜竇、篩竇、右側(cè)額竇、鼻骨多發(fā)骨折。8月9日，王某寶辦理出院。（三）事故應(yīng)急處置評估? ??事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即實施應(yīng)急救援，將張某發(fā)、王某寶送往醫(yī)院進行搶救，并及時向工信、應(yīng)急部門報告。經(jīng)評估，本起事故信息報送及時，現(xiàn)場應(yīng)急救援處置有效。三、事故原因分析（一）直接原因分析王某寶未按照《高空作業(yè)車安全技術(shù)要求》（CB4286-2013）第4.3.11條要求，在操縱高空車時未注意觀察瞭望，導(dǎo)致高空車工作斗下降時與速差自控器發(fā)生兜掛，造成連接速差自控器與吊裝帶的掛繩被拉斷，吊裝帶末端卸扣發(fā)生崩彈，擊中王某寶面部和張某發(fā)后腦部。（二）其他可能因素排除根據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查詢問、綜合分析，以及現(xiàn)場采集資料、相關(guān)部門證明材料判斷，現(xiàn)場無突發(fā)災(zāi)害及其他影響因素，未發(fā)現(xiàn)人為故意情況，排除他殺。（三）間接原因分析? ??1.現(xiàn)場監(jiān)護缺失。銳士公司未按照中遠公司《安全監(jiān)護人管理基準(zhǔn)》第5.1.2條要求，安排未取得監(jiān)護人證書、不掌握監(jiān)護人崗位職責(zé)的人員對作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)護；被臨時安排的現(xiàn)場監(jiān)護人員不了解監(jiān)護人員崗位職責(zé)。2.現(xiàn)場風(fēng)險辨識和安全檢查不到位。銳士公司在對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查中，未辨識出速差器存在與高空車工作斗兜掛的安全風(fēng)險，未及時消除事故隱患。四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議1.郭某，男，群眾，銳士公司法定代表人、總經(jīng)理，負責(zé)銳士公司全面工作。未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予郭某行政處罰。? ??2.劉某發(fā)，男，群眾，銳士公司工地主任（作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人），負責(zé)生產(chǎn)進度、安全管控。在對作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險辨識和安全檢查中，未辨識出速差器存在與高空車工作斗兜掛的安全風(fēng)險，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予劉某發(fā)行政處罰。3.樊某祥，男，群眾，銳士公司打砂班班長，負責(zé)組織打砂、噴漆作業(yè)及現(xiàn)場安全管理。未按照中遠公司《安全監(jiān)護人管理基準(zhǔn)》第5.1.2條要求，安排未取得監(jiān)護人證書、不掌握監(jiān)護人崗位職責(zé)的人員對作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)護，對事故發(fā)生負有責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予樊某祥行政處罰。（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議銳士公司未按照中遠公司《安全監(jiān)護人管理基準(zhǔn)》第5.1.2條要求，安排未取得監(jiān)護人證書、不掌握監(jiān)護人崗位職責(zé)的人員對作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)護；被臨時安排的現(xiàn)場監(jiān)護人員不了解監(jiān)護人員崗位職責(zé)；同時，安全檢查不到位，在對作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險辨識和安全檢查中，未辨識出速差器存在與高空車工作斗兜掛的安全風(fēng)險，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予銳士公司行政處罰。? ??（三）其他處理建議1.王某寶，男，群眾，銳士公司高空車司機，未按照《高空作業(yè)車安全技術(shù)要求》（CB4286-2013）第4.3.11條要求，在操縱高空車時未注意觀察瞭望，導(dǎo)致高空車工作斗下降時與速差自控器發(fā)生兜掛并引發(fā)事故，對事故發(fā)生負有責(zé)任。2.樊某軍，男，群眾，銳士公司打砂班工人，作為現(xiàn)場監(jiān)護人員，不了解監(jiān)護人員崗位職責(zé)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實施”的規(guī)定，建議銳士公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對有關(guān)責(zé)任人員做出相應(yīng)處理或處罰，在收到事故結(jié)案批復(fù)后45日內(nèi)，將處理及處罰情況報市應(yīng)急局。五、事故整改和防范措施? ??（一）全面提高安全生產(chǎn)意識提高安全生產(chǎn)意識并增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力是企業(yè)持續(xù)發(fā)展的重要保障。習(xí)近平總書記反復(fù)強調(diào)，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這必須作為一條不可逾越的紅線。這個觀念一定要牢固樹立在企業(yè)管理者的意識中，企業(yè)必須要強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，以“時時放心不下”的責(zé)任感抓好安全生產(chǎn)，認真落實我市安全隱患排查百日專項行動等重要工作部署，嚴格管理制度，切實提高安全隱患排查和安全問題處置能力。（二）強化高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護銳士公司要加強對高空車噴漆作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場的現(xiàn)場監(jiān)護，安排有資質(zhì)的人員對作業(yè)進行專職監(jiān)護，嚴格按照有關(guān)規(guī)定落實對監(jiān)護人員的教育培訓(xùn)和安全管理。在使用高空作業(yè)車作業(yè)前，監(jiān)護人要對作業(yè)環(huán)境安全性進行確認，清除可能影響作業(yè)安全的障礙物，同時及時提醒高空車司機規(guī)避障礙物，防止事故發(fā)生。（三）加強風(fēng)險辨識和隱患排查? ??銳士公司要嚴格落實公司安全管理制度，舉一反三，全面加強對作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險辨識和隱患排查，切實做好作業(yè)前風(fēng)險辨識、作業(yè)中安全監(jiān)管、作業(yè)后安全收尾，深入排查整治安全風(fēng)險隱患，重新梳理水刀除銹與噴漆工序中存在的風(fēng)險，制定具體的管控措施，并確保各項風(fēng)險管控措施落實到位。（四）做好承包單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中遠公司要嚴格按照《大連市承包單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》和公司規(guī)章制度，進一步加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理，強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，強化事故整改措施落實。強化培訓(xùn)教育，強化風(fēng)險辨識和隱患排查整治雙重預(yù)防機制，在中遠重工和承包單位落實到每一個生產(chǎn)場景和生產(chǎn)環(huán)節(jié)，加大對風(fēng)險隱患排查工作不力的內(nèi)部追責(zé)力度。督促銳士公司嚴格落實各項安全管理規(guī)章制度，確保生產(chǎn)安全。