內(nèi)江隆昌市響石鎮(zhèn)龍鳳村“2·9”較大亡人火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???一、火災(zāi)基本情況（一）建筑情況起火建筑位于隆昌市響石鎮(zhèn)龍鳳村11組，修建于2006年，建筑性質(zhì)為新農(nóng)村建設(shè)住房。建筑整體為4層磚混結(jié)構(gòu)，屋頂局部用磚墻搭建為牲畜養(yǎng)殖區(qū)。建筑坐南朝北，僅在建筑中部設(shè)置1部貫通4層的樓梯間。單層面積約85㎡，一層有原始局部夾層面積約41㎡，建筑總面積約381㎡，過(guò)火面積約80㎡。該建筑平時(shí)有5人居住，火災(zāi)發(fā)生時(shí)4人在家。（何朝偉，男，74歲，謝守容（何朝偉妻子），女，69歲，何佳洋（何朝偉長(zhǎng)孫），男，9歲，何佳瑞（何朝偉次孫），男，6歲。? ???建筑首層局部設(shè)置夾層，底層主要擺放冰箱、冰柜、木柜，存放農(nóng)機(jī)、木材木板、電動(dòng)自行車（常年未使用）、工具等雜物；夾層分隔為3個(gè)房間，分別為廚房、餐廳、雜物間；建筑二層共有6個(gè)房間，分別為3個(gè)臥室、1個(gè)客廳、1個(gè)晾衣間、1個(gè)衛(wèi)生間，平時(shí)1名老人帶2名兒童居住在北部臥室，1名老人居住在位于北部的客廳內(nèi)；建筑三層共有6個(gè)房間，1個(gè)臥室居住有1人（火災(zāi)發(fā)生時(shí)未在家），其余房間均堆放雜物；建筑四層共有房間6個(gè)，1間臥室無(wú)人員居住，其余房間均堆放雜物。? ?????????? ? ? ? ???（四）建筑消防產(chǎn)品質(zhì)量調(diào)查情況?火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)現(xiàn)兩具滅火器，調(diào)查人員對(duì)滅火器進(jìn)行了勘察，發(fā)現(xiàn)兩具滅火器都未經(jīng)當(dāng)事人使用，并開展了市場(chǎng)準(zhǔn)入及產(chǎn)品質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)查，滅火器型號(hào)為MFZ/ABC干粉.2kg手提式干粉滅火器，標(biāo)稱生產(chǎn)廠家均為海鹽之江消防器材有限公司，瓶體標(biāo)識(shí)已包含滅火器名稱、型號(hào)、滅火種類代號(hào)、使用溫度、使用方法，筒體底圈清晰可見生產(chǎn)連續(xù)序號(hào)鋼印，有該滅火器的水壓實(shí)驗(yàn)壓力值，兩具生產(chǎn)日期均為2010年11月，已達(dá)到報(bào)廢年限，滅火器噴頭和壓力表均被高溫?fù)p壞，無(wú)法判斷壓力是否正常，保險(xiǎn)銷完好，塑料鉛封噴射機(jī)構(gòu)完好。產(chǎn)品質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)。? ??二、滅火救援處置情況2024年2月9日21時(shí)13分內(nèi)江市119指揮中心接到報(bào)警，先后調(diào)派5輛消防車、27名指戰(zhàn)員趕往現(xiàn)場(chǎng)，支隊(duì)全勤指揮部到場(chǎng)指揮。21時(shí)24分隆昌市響石鎮(zhèn)政府專職消防救援站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（距火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)約4.4公里），起火建筑處于猛烈燃燒狀態(tài)，入口處卷簾門鎖閉，煙霧較大。22時(shí)11分，火勢(shì)得到控制。22時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)在夾層樓梯平臺(tái)處搜救出1名被困人員（何佳瑞），無(wú)生命體征；22時(shí)41分，現(xiàn)場(chǎng)明火全部撲滅，立即開展火場(chǎng)清理。22時(shí)54分，在二層客廳南側(cè)臥室門口處搜救出第2名被困人員（謝守榮），無(wú)生命體征；23時(shí)27分，在二層北部臥室內(nèi)床上搜救出第3名被困人員（何佳洋），在二層南部臥室內(nèi)床邊搜救出第4名被困人員（何朝偉），均無(wú)生命體征。三、事故原因（一）起火原因? ??綜合分析現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問和監(jiān)控視頻情況認(rèn)定：起火時(shí)間為2024年2月9日20時(shí)10分許，起火部位為隆昌市響石鎮(zhèn)龍鳳村11組何朝偉住宅首層?xùn)|部，起火點(diǎn)為東部距東墻約1.4m至1.8m，距北側(cè)門口約1.7m至2m區(qū)域內(nèi)，起火原因?yàn)樾『⑼婊鸩簧饕贾車扇嘉锫映蔀?zāi)。（二）火災(zāi)蔓延擴(kuò)大的主要原因1.起火部位火災(zāi)荷載較大。建筑首層堆放大量可燃雜物，起火部位放置有花膠布、塑料筐、紙錢、鞭炮、木材等可燃物，著火后產(chǎn)生大量高溫有毒煙氣，迅速引燃周圍堆放的可燃物，高溫?zé)煔饨?jīng)樓梯內(nèi)窗口蔓延至二層南側(cè)房間，導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大。2.火情發(fā)現(xiàn)較晚。通過(guò)調(diào)取視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，20時(shí)31分建筑首層已出現(xiàn)大量濃煙，直至21時(shí)13分才接到第一個(gè)報(bào)警電話，此時(shí)火災(zāi)已發(fā)生44分鐘，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)入猛烈燃燒狀態(tài)。（三）造成人員傷亡的主要原因1.發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)間較晚，錯(cuò)過(guò)最佳逃生時(shí)機(jī)。起火建筑首層通過(guò)卷簾門進(jìn)出，起火時(shí)卷簾門處于鎖閉狀態(tài)，卷簾門上未開孔，且除夕當(dāng)晚煙花爆竹燃放頻繁，火災(zāi)初期隱蔽性較強(qiáng)；首層與二層僅通過(guò)一部樓梯連接，二層入戶處設(shè)置有防盜門且處于關(guān)閉狀態(tài)，首層與二層之間具有一定的獨(dú)立性。通過(guò)室內(nèi)監(jiān)控顯示，直至20時(shí)33分許室內(nèi)斷電，二層客廳均未出現(xiàn)任何異常情況，二層活動(dòng)的人員未察覺建筑首層已經(jīng)發(fā)生火災(zāi)。? ??2.大量煙氣聚集樓梯間，封堵唯一逃生路徑。首層至三層的房間窗戶均安裝了全封閉的防護(hù)欄，如發(fā)生緊急情況，只能通過(guò)樓梯間疏散逃生。因當(dāng)時(shí)天氣寒冷，建筑大部分室內(nèi)門窗關(guān)閉，首層起火后產(chǎn)生的大量煙氣通過(guò)樓梯間豎向蔓延至三層樓梯間處，由于通往四層的防盜門關(guān)閉，大量煙氣聚集在首層至三層樓梯間內(nèi)，唯一逃生路徑被封堵。??? ??3.室內(nèi)電源突然中斷，夜間難以逃生自救。通過(guò)調(diào)取電力部門用電數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，20時(shí)33分50秒起火建筑斷電；通過(guò)核查室內(nèi)視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)監(jiān)控視頻終止于20時(shí)33分，在斷電前室內(nèi)人員未發(fā)現(xiàn)異常情況。突然斷電后室內(nèi)瞬間完全黑暗，建筑外路燈和其他建筑燈光亦無(wú)法提供照明，室內(nèi)人員看不見侵入濃煙，不清楚起火部位和安全位置，盲目打開二層入戶防盜門后發(fā)現(xiàn)無(wú)法逃生，遂不明逃生路線和躲避、呼救方式，慌亂中吸入有毒有害氣體窒息身亡。? ??4.逃生自救措施不當(dāng)，最終釀成亡人慘劇。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人員長(zhǎng)期活動(dòng)的二層北臥室和客廳并未過(guò)火，尤其是平時(shí)3人居住的北部臥室，室內(nèi)煙熏痕跡較輕，且向北部室外開窗，人員如在火災(zāi)發(fā)生后迅速進(jìn)入該房間并關(guān)閉房門等待救援，有極大可能避免傷亡。但是在此間臥室的床上發(fā)現(xiàn)1具平躺兒童尸體，推測(cè)為火災(zāi)發(fā)生后該名兒童試圖通過(guò)樓梯間逃生，被高溫有毒煙氣熏倒后老人將其抬至床上；南部日常無(wú)人居住且火勢(shì)較早蔓延至此的2間臥室各發(fā)現(xiàn)1名死者，推測(cè)為斷電后2名老人從安全區(qū)域前往危險(xiǎn)區(qū)域?qū)ふ伊硪幻麅和?，最終因吸入大量有毒煙氣導(dǎo)致2人死亡。??????????????????????????????????????????????????????????? ???四、相關(guān)單位履職情況（一）響石鎮(zhèn)政府1.消防工作履職情況：響石鎮(zhèn)成立了響石鎮(zhèn)消防安全事件指揮部，明確專人負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全工作，掛牌了響石鎮(zhèn)消防工作辦公室，制定了消防安全制度、消防安全措施。積極將社會(huì)單位、住宅物業(yè)、農(nóng)村居民自建房消防安全管理納入網(wǎng)格、綜治等綜合管理范圍，明確每個(gè)村消防安全管理人（村社區(qū)干部兼任），組織每個(gè)村（社）區(qū)制定了防火公約并進(jìn)行宣傳公示。安排了消防安全工作資金，用于消防工作的宣傳（包括傳單、橫幅、小喇叭、村村響等）、裝備購(gòu)買（如配備滅火器、防火服、微型消防站的配備、消防車維護(hù)保養(yǎng)和加油等）、修建了防火蓄水池、在農(nóng)村建設(shè)消防栓等。建立了30人應(yīng)急救援隊(duì)伍，推動(dòng)每個(gè)村（社）區(qū)建立了志愿消防救援隊(duì)伍，同時(shí)積極推動(dòng)建立微型消防站，目前已建立了六個(gè)。印發(fā)了冬春火災(zāi)防控、消防安全集中除患攻堅(jiān)工作方案，積極組織開展“九小場(chǎng)所”等“四類”場(chǎng)所的摸排整改工作；并督導(dǎo)各村社區(qū)整改火災(zāi)隱患。? ??2.存在的問題：2023年6月市政府辦印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層消防力量建設(shè)工作方案》的通知，隆昌市也印發(fā)了相應(yīng)文件，但響石鎮(zhèn)政府推動(dòng)有關(guān)工作中，推動(dòng)落實(shí)不到位。消防工作辦公室未實(shí)體化運(yùn)行，微型消防站未單獨(dú)建設(shè)，且未建立相關(guān)制度、明確相應(yīng)職責(zé)。在推動(dòng)隱患排查上，發(fā)動(dòng)基層力量入戶排查消防安全工作力度不夠，特別是針對(duì)重點(diǎn)人員的關(guān)心、關(guān)注仍需增強(qiáng)。（二）隆昌市消防救援大隊(duì)2023年至2024年2月8日，隆昌市消防救援大隊(duì)共檢查單位場(chǎng)所1618家次，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患或違法行為1919處，督促整改火災(zāi)隱患或違法行為1858處，下發(fā)《責(zé)令改正通知書》1371份，下發(fā)《行政處罰決定書》33份，下發(fā)《臨時(shí)查封決定書》21份，責(zé)令“三停”單位6家。組織各鎮(zhèn)（街道）、行業(yè)部門、社會(huì)單位召開各類工作推進(jìn)會(huì)、約談會(huì)、培訓(xùn)會(huì)8次，以議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)印發(fā)工作文件16份，發(fā)送提醒敦促函6份，組織開展部門聯(lián)合檢查325家次。積極發(fā)揮基層網(wǎng)格作用，對(duì)全市428名社區(qū)網(wǎng)格員開展“線上線下”培訓(xùn)2次，網(wǎng)格員開展排查發(fā)現(xiàn)隱患15000余處，努力消除監(jiān)管盲區(qū)。推動(dòng)市政府成功出臺(tái)印發(fā)《隆昌市基層消防力量建設(shè)實(shí)施方案》，在13個(gè)鎮(zhèn)（街道）掛牌消防工作辦、成立鎮(zhèn)（街道）層級(jí)消防安全事件指揮部。2023年5月，組織各鎮(zhèn)（街道）、民政部門對(duì)全市1537名喪失行動(dòng)能力人員進(jìn)行上門排查消防安全隱患。成立消防宣傳服務(wù)隊(duì)深入學(xué)校、醫(yī)院、企業(yè)、商鋪、各小區(qū)等重點(diǎn)場(chǎng)所及居民家中，宣傳火災(zāi)危害，提示安全用火、用電、用油、用氣，共開展集中消防安全宣傳40余場(chǎng)次，“走村入戶”宣傳教育和隱患排查8000余家次，共發(fā)放宣傳資料10萬(wàn)余份，受眾1.2萬(wàn)余人。2023年至2024年2月，對(duì)響石鎮(zhèn)人民政府開展督導(dǎo)3次，開展聯(lián)合檢查12家次，專項(xiàng)檢查22家次，響石鎮(zhèn)政府專職消防救援站消防員推門入戶宣傳排查3000余家次。? ??（三）響石鎮(zhèn)派出所響石鎮(zhèn)派出所2023年至2024年2月，共召開涉及消防安全工作所務(wù)會(huì)7次，學(xué)習(xí)傳達(dá)上級(jí)公安機(jī)關(guān)關(guān)于消防安全管理工作的部署情況。2023年至2024年2月，派出所共開展消防監(jiān)督檢查704家次，發(fā)現(xiàn)問題21個(gè)，現(xiàn)場(chǎng)整改問題21個(gè)，同時(shí)派出所對(duì)轄區(qū)消防安全工作履職情況、消防設(shè)施器材情況進(jìn)行了檢查并錄入了四川省警綜平臺(tái)。深入學(xué)校、醫(yī)院、企業(yè)、商鋪、各小區(qū)等重點(diǎn)場(chǎng)所及居民家中，宣傳和提示安全用火、用電、用油、用氣等消防知識(shí)，宣傳重大火災(zāi)隱患和消防違法行為，共計(jì)懸掛宣傳橫幅14條，張貼宣傳海報(bào)28張，入戶宣傳3271家次，發(fā)放宣傳單6000余張。? ??五、追責(zé)建議（一）響石鎮(zhèn)政府響石鎮(zhèn)政府執(zhí)法辦消防安全管理職責(zé)落實(shí)不到位，開展消防安全宣傳、常態(tài)化消防安全檢查工作不深入不徹底。建議責(zé)令響石鎮(zhèn)政府執(zhí)法辦向鎮(zhèn)黨委政府作出書面檢討處理。（二）彭章坤落實(shí)網(wǎng)格員安全巡查職責(zé)不到位，雖然進(jìn)行了日常的安全巡查和安全知識(shí)宣傳，但對(duì)于起火建筑存在的相關(guān)隱患排查不徹底，督促整改不到位。建議由響石鎮(zhèn)政府對(duì)彭章坤作出誡勉談話處理。六、事故防范和整改措施建議（一）加強(qiáng)基層消防力量建設(shè)。進(jìn)一步健全完善基層消防治理工作機(jī)制，壓實(shí)基層消防安全責(zé)任，建立多種形式消防救援隊(duì)伍，解決基層火災(zāi)防范、滅火救援難題，提高基層消防治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層消防力量建設(shè)工作方案》（內(nèi)府辦【2023】22號(hào)）的通知要求，實(shí)體化運(yùn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防工作辦公室，明確專門人員，明晰工作職責(zé)，開展各類消防安全檢查和經(jīng)常性宣傳教育。加快推進(jìn)片區(qū)中心鎮(zhèn)消防站和微型消防站建設(shè)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的器材裝備和人員，彌補(bǔ)鄉(xiāng)鎮(zhèn)救援力量薄弱的現(xiàn)狀。? ??（二）強(qiáng)化火災(zāi)隱患排查整治。深刻吸取火災(zāi)教訓(xùn)，舉一反三，加大火災(zāi)隱患排查整治力度。發(fā)動(dòng)相關(guān)部門和基層組織采取分組排查、分片包干等方式，逐棟逐戶開展精準(zhǔn)排查登記，掌握村（居）民自建房底數(shù)、老舊高層建筑底數(shù)，摸清沿街商鋪違規(guī)住人、電動(dòng)車違規(guī)停放充電、違規(guī)使用燃?xì)庠O(shè)施設(shè)備等問題，找準(zhǔn)火災(zāi)事故發(fā)生根本問題癥結(jié)，制定并落實(shí)針對(duì)性管控舉措，廣泛發(fā)動(dòng)群眾開展“三清三關(guān)”行動(dòng)，堅(jiān)決遏制村（居）民住宅火災(zāi)多發(fā)的勢(shì)頭。（三）加強(qiáng)消防安全宣傳教育引導(dǎo)。發(fā)動(dòng)基層組織力量深入單位、小區(qū)、九小場(chǎng)所、沿街店鋪等開展消防安全宣傳活動(dòng)，采取“敲門行動(dòng)”入戶面對(duì)面宣講火災(zāi)防控常識(shí)。充分利用社區(qū)宣傳欄、小區(qū)樓道、電梯等居民經(jīng)常關(guān)注的區(qū)域進(jìn)行消防安全宣傳，重點(diǎn)針對(duì)老弱病殘等群體，做到消防安全知識(shí)全覆蓋。加強(qiáng)街道（社區(qū)）“兩委”成員、網(wǎng)格員、物業(yè)管理人員消防安全培訓(xùn)，提高人員消防安全能力素質(zhì)。開展典型火災(zāi)案例警示教育，梳理內(nèi)江市近年的典型火災(zāi)制作警示教育資料，通過(guò)各類媒體渠道廣泛發(fā)布，向社區(qū)居民集中推送，提高全民火災(zāi)防范意識(shí)。? ??? ? ? ? ???隆昌市2.9較大亡人火災(zāi)事故調(diào)查組內(nèi)江市消防救援支隊(duì)?2024年4月2日