廣東富華機(jī)械裝備制造有限公司“4·5”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告?2021年4月5日21時57分許，位于佛山市順德區(qū)勒流街道江村村委會港口中路*號的廣東富華機(jī)械裝備制造有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元人民幣。事故發(fā)生后，順德區(qū)委、區(qū)政府和勒流街道黨工委、街道辦事處高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)事故救援和善后處理工作，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，以及順德區(qū)人民政府《關(guān)于印發(fā)順德區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定（試行）》的規(guī)定，迅速成立了廣東富華機(jī)械裝備制造有限公司“4·5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員韓錫軍總工程師任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)民政和人力資源社會保障局、區(qū)總工會、區(qū)公安局和勒流街道辦事處派員組成，并邀請區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照事故調(diào)查“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對該事故進(jìn)行調(diào)查處理，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，已基本查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對事故責(zé)任者的處理建議，提出事故防范和整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、事故相關(guān)單位與人員的基本情況（一）事故單位基本情況廣東富華機(jī)械裝備制造有限公司（以下簡稱“富華公司”），地址：佛山市順德區(qū)勒流街道江村村委會港口中路*號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440606MA****U663，法定代表人：肖*，注冊資本：7600萬美元，類型：有限責(zé)任公司(臺港澳與境內(nèi)合資)，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營集裝箱（含國際通用海運(yùn)冷藏集裝箱）、冷藏車（含半掛式冷藏車）、通用特種箱系列產(chǎn)品（含特種冷藏箱）、冷鏈設(shè)備、工程車箱、垃圾車箱、房屋箱、工程車橋（用于礦山機(jī)械、碼頭機(jī)械、公路工程機(jī)械）、汽車卡車車軸總成、半掛車車軸總成、升降支腿總成、制動器總成、拖頭車鞍座、卡車懸掛、汽車零部件、半掛車零部件、金屬制品（不含生產(chǎn)經(jīng)營汽車整車或汽車發(fā)動機(jī)）。（以上項目不涉及外商投資準(zhǔn)入特別管理措施）(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)，成立時間：2015年12月24日。（二）事故設(shè)備情況波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手，設(shè)備尺寸長17700毫米、寬3650毫米、高3465毫米，額定搬運(yùn)重量單板80千克,橫移行程8300毫米，升降行程500毫米，單次搬運(yùn)數(shù)量7塊，主要電壓為220伏交流電壓，控制電壓為24伏直流電壓，頻率50赫茲，主氣壓6-7百帕，由兩個控制開關(guān)組成，一個在側(cè)板線中控臺，另一個在側(cè)板線中控臺旁柱上，生產(chǎn)廠家為江陰市盛昌機(jī)械廠（以下簡稱“盛昌機(jī)械廠”），地址：江陰市長涇鎮(zhèn)長青路85號，統(tǒng)一社會信用代碼：913202817564108783。（三）事故相關(guān)人員情況1．肖*，男，漢族，1979年3月出生，廣東省佛山市人，富華公司的法定代表人。2．何*廣（事故死者），男，漢族，1977年1月出生，河南省許昌縣人，2019年2月入職富華公司，維修工。3．胡*輝，男，苗族，1986年6月出生，貴州省晴隆縣人，2021年3月入職富華公司，側(cè)板線晚班送板崗位操作工。4．穆*穩(wěn)，男，漢族，1984年3月出生，云南省保山市人，2018年6月入職富華公司，側(cè)板線白班副班長。5．胡*花，女，漢族，1980年8月出生，廣東省佛山市人，2018年11月入職富華公司，側(cè)板線白班送板崗位操作工。6．嚴(yán)*先，男，漢族，1985年6月出生，湖北省咸豐縣人，2018年7月入職富華公司，側(cè)板線晚班副班長。7．趙*猛，男，漢族，1995年12月出生，云南省曲靖市人，2021年3月入職富華公司，側(cè)板線晚班拼板工。8．賀*福，男，布依族，1988年6月出生，貴州省安龍縣人，2021年3月入職富華公司，側(cè)板線晚班拼板工。9．周*光，男，漢族，1987年1月出生，四川省蓬溪縣人，2019年4月入職富華公司，側(cè)板線晚班自動焊焊工。10．周*，女，漢族，1990年10月出生，湖南省祁東縣人，2021年2月入職富華公司，側(cè)板線晚班自動焊焊工。11．何*濤，男，漢族，1991年4月出生，江西省贛州市人，2018年8月入職富華公司，維修領(lǐng)班。12．王*，男，漢族，1988年7月出生，江蘇省句容市人，2018年9月入職富華公司，側(cè)板線班長。13．孫*輝，男，漢族，1988年4月出生，山東省東明縣人，2018年5月入職富華公司，側(cè)板線主管。14．潘*，男，漢族，1978年11月出生，湖南省張家界市人，2018年9月入職富華公司，維修班班長。15．丁*正，男，漢族，1972年9月出生，江蘇省泰興市人，2018年12月入職富華公司，維修部主管。二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況2021年4月5日19:30,富華公司四號車間側(cè)板線夜班上崗工作，夜班與日班在四號車間兩條側(cè)板線共同生產(chǎn)；20:47,胡*花（側(cè)板線日班送板崗位操作工）發(fā)現(xiàn)左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手一個上料吸盤故障不能吸起鋼板，胡*花馬上通過微信群“標(biāo)箱拼板群”報告穆*穩(wěn)（側(cè)板線日班副班長）；21:14，穆*穩(wěn)到達(dá)現(xiàn)場，通過微信群“富華干箱（標(biāo)箱）設(shè)備保修群”里向何*濤（維修領(lǐng)班）報修，何*濤回復(fù)收到，穆*穩(wěn)在左側(cè)板線等了5分鐘沒有看到維修人員到場就離開；21:19，何*濤接到微信群的報修信息后，安排了李*平（維修工）和何*廣（維修工、事故死者）去四號車間側(cè)板線處理，何*廣回復(fù)收到，李*平?jīng)]有回復(fù)（事發(fā)當(dāng)晚20:00時至21：50分，李*平在打砂房安裝電源插座，未查閱微信信息）；21:45，何*廣到達(dá)左側(cè)板線查看故障情況，未開始維修，左側(cè)板線在生產(chǎn)中；21:49，側(cè)板線日班員工打卡下班；21:50，周*光（側(cè)板線晚班自動焊焊工）看到微信群信息知道左側(cè)板線上料吸盤壞了，正在維修中，便走過去了解何*廣維修情況，何*廣當(dāng)時坐在輸送帶鐵板上維修，然后周*光告訴周*（側(cè)板線晚班自動焊焊工）通知其他崗位：“如果左邊修好了，就做左邊側(cè)板線”；21:55，周*來到右側(cè)板線焊接點板崗位胡*輝（側(cè)板線晚班送板崗位操作工）、趙*猛（側(cè)板線晚班拼板工），賀*福（側(cè)板線晚班拼板工）三人的位置，對著三人用手勢向左側(cè)板線指了指正在維修的何*廣,三人沒有看到何*廣正在維修，以為要換線生產(chǎn)，就來到左側(cè)板線準(zhǔn)備生產(chǎn)；21:57，胡*輝到達(dá)四號車間左側(cè)板線中控臺，中控臺沒有斷電，搬運(yùn)機(jī)械手處于半自動通電狀態(tài)，胡*輝按照生產(chǎn)流程，使用中控臺旁邊柱子上的開關(guān)，按下啟動該設(shè)備吸盤運(yùn)行的機(jī)械按鈕，隨即機(jī)械手吸盤向下運(yùn)作，何*廣背部受上方上料吸盤的擠壓；21:58，胡*輝發(fā)現(xiàn)上料吸盤吸不起鋼板就過去查看，看到何*廣在機(jī)械手吸盤下方，胡*輝馬上按下緊急制停按鈕停止機(jī)器，未將上料吸盤上抬復(fù)位，便跑到焊接點板崗位告訴趙*猛，賀*福；21:59，趙*猛跨過生產(chǎn)線，操作吸盤上升；22:00，何*廣被吸盤壓著背部，胸口貼著大腿，臀部坐在鐵板上，身體沒有外傷與出血，沒有意識。趙*猛電話通知嚴(yán)*先（側(cè)板線晚班副班長）；22:02,嚴(yán)*先到現(xiàn)場確認(rèn)后就立刻通知了來*平（安環(huán)部主任），22:11，來*平組織現(xiàn)場人員救援，并撥打120求助；22:20，來*平組織現(xiàn)場人員將何*廣抬離輸送帶；（二）事故應(yīng)急處置情況2021年4月5日22時11分，勒流醫(yī)院接到報告電話，報告富華公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事件，請求救治，22時21分勒流醫(yī)院派出救護(hù)車車，22時34分到達(dá)事故現(xiàn)場，120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后,對何*廣進(jìn)行了心肺復(fù)蘇搶救，經(jīng)搶救無效證實死亡。22時11分，勒流派出所接到報告電話，并通知駐區(qū)民警出警，22時13分駐區(qū)民警出警，22時31分到達(dá)事故現(xiàn)場后，迅速疏散人員、封鎖現(xiàn)場。22時41分，勒流應(yīng)急辦接到指揮中心電話通知，22時58分到達(dá)事故現(xiàn)場，查封涉事搬運(yùn)機(jī)械手并用警戒線圍蔽搬運(yùn)機(jī)械手。2021年4月6日9時30分，市、區(qū)應(yīng)急管理局到達(dá)事故現(xiàn)場，調(diào)查取證相關(guān)資料，查看攝像頭視頻。要求富華公司積極配合開展調(diào)查取證工作,并指導(dǎo)富華公司進(jìn)行后續(xù)處理，要求務(wù)必做好何*廣家屬的溝通安撫工作。2021年4月8日15時，佛山市應(yīng)急管理局在勒流街道辦召開事故現(xiàn)場會議，會議由佛山市應(yīng)急管理局副局長曾建新主持，會議邀請佛山市各區(qū)、各鎮(zhèn)街應(yīng)急管理部門負(fù)責(zé)工貿(mào)監(jiān)管分管領(lǐng)導(dǎo)與主要負(fù)責(zé)人，會議強(qiáng)調(diào)，各區(qū)、各鎮(zhèn)街要提高政治站位，保持高度警醒，進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管工作，必須要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對重點行業(yè)、重點領(lǐng)域、重點企業(yè)、重點部位的隱患排查，加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法頻率，加大監(jiān)管執(zhí)法力度。（三）各級政府和相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況勒流派出所、勒流醫(yī)院與勒流應(yīng)急辦接到事故信息報告后，迅速按照職能職責(zé)，開展事故應(yīng)急處置工作。市、區(qū)應(yīng)急管理局趕赴事故現(xiàn)場組織指揮后續(xù)救援工作，市應(yīng)急管理局高度重視，啟動一盤棋響應(yīng)機(jī)制，召開事故現(xiàn)場會議，在全市范圍內(nèi)作警示教育，并且部署對重點行業(yè)的執(zhí)法檢查工作。（四）應(yīng)急處置評估結(jié)論1.市、區(qū)應(yīng)急管理局高度重視，啟動一盤棋響應(yīng)機(jī)制，召開事故現(xiàn)場會議，做好事故防范措施，在全市范圍內(nèi)針對重點行業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查工作。2.勒流街道各部門啟動響應(yīng)機(jī)制，應(yīng)急機(jī)制及時有效，信息報送準(zhǔn)確及時，善后工作有序有效。3.富華公司應(yīng)對迅速，內(nèi)部信息通知快速有序。綜上，各級黨委、政府和相關(guān)部門決策科學(xué)合理，應(yīng)急機(jī)制及時有效，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)，信息報送準(zhǔn)確及時，善后工作有序有效。三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡，死者何*廣。經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院附屬勒流醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》證實，何*廣于2021年4月5日晚上在事故現(xiàn)場死亡，死亡原因：胸腹部擠壓傷窒息致死。2021年4月9日，富華公司與何*廣家屬簽訂《協(xié)議書》賠償1072974元；富華公司已為何*廣購買社保，社保支付喪葬補(bǔ)助金50346元和一次性工亡補(bǔ)助金876680元；各項費(fèi)用合計200萬元人民幣，何*廣遺體于2021年4月10日在佛山市順德區(qū)殯儀館火化。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（ GB6721-1986） ? ? ? ? ? 等規(guī)定，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為200萬元人民幣。四、事故調(diào)查的具體情況（一）富華公司雖然有設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，制定了《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》、《交叉作業(yè)管理制度》、《設(shè)備部管理制度》與《富華制造部交接班規(guī)定》，但事發(fā)時富華公司相關(guān)人員未執(zhí)行《富華制造部交接班規(guī)定》、《交叉作業(yè)管理制度》與《設(shè)備部管理制度》內(nèi)的規(guī)定；未如實記錄對從業(yè)人員進(jìn)行《富華制造部交接班規(guī)定》與《交叉作業(yè)管理制度》的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未將《富華制造部交接班規(guī)定》與《交叉作業(yè)管理制度》落實到崗位人員；未將《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》張貼在側(cè)板線的顯眼位置；有向側(cè)板線從業(yè)人員進(jìn)行側(cè)板線機(jī)械手操作事項培訓(xùn)，但側(cè)板線機(jī)械手操作員未具備必要的安全生產(chǎn)知識，未熟悉《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》，未掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應(yīng)急處理措施，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格即上崗作業(yè)；有建立從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，但崗位責(zé)任制內(nèi)容空泛，未針對性的制定崗位責(zé)任內(nèi)容。富華公司有對何*廣進(jìn)行關(guān)于維修設(shè)備的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容也明確了要做好與生產(chǎn)崗位員工之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系，維修時要切斷電源，按規(guī)定掛警示牌告知操作者，維修作業(yè)要有監(jiān)管人方可作業(yè)。富華公司有對胡*輝進(jìn)行上崗前廠、車間、班組三級安全培訓(xùn)教育與日常安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但是未保證胡*輝具備必要的安全生產(chǎn)知識，未熟悉《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》，未掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應(yīng)急處理措施，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格即上崗作業(yè)。（二）何*廣到達(dá)左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手維修前，未通知左側(cè)板線單位負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定做好作業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系，未明確交叉作業(yè)存在的危險源及雙方應(yīng)采取的防護(hù)措施與配合要求，在檢修左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手前，未按規(guī)定掛警示牌告知操作者、未切斷電源、維修作業(yè)監(jiān)管人未到現(xiàn)場就冒險作業(yè)，以上行為違反了富華公司《交叉作業(yè)管理制度》5.1“交叉作業(yè)安全進(jìn)行的關(guān)鍵是作業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系，尤其是進(jìn)入他人場地作業(yè)時必須通知原作業(yè)單位負(fù)責(zé)人，由負(fù)責(zé)人決定交叉作業(yè)如何執(zhí)行，做好作業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)工作，明確交叉作業(yè)存在的危險源及雙方應(yīng)采取的防范措施與配合要求?！?，5.2“施工作業(yè)要做好圍蔽和警示，防止非施工人員進(jìn)入現(xiàn)場。因工作需要進(jìn)入他人作業(yè)場所作業(yè)，由作業(yè)單位安排專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，協(xié)商好施工順序和現(xiàn)場指揮人員，做好防范措施后方可進(jìn)行作業(yè)，對施工各方全體人員施工作業(yè)前進(jìn)行交叉作業(yè)現(xiàn)場共同存在的危險進(jìn)行安全交底，提出預(yù)防措施，做好記錄”、《設(shè)備部管理制度》5.13“生產(chǎn)線設(shè)備維修，如確實存在安全隱患，必須在停產(chǎn)時才能作業(yè)的，若生產(chǎn)線在繼續(xù)生產(chǎn)，可拒絕維修要求，否則一切安全責(zé)任由相關(guān)違章人員自負(fù)；”與5.14“在設(shè)備檢修過程中，未設(shè)置監(jiān)護(hù)人和未懸掛警告牌的罰款50元/次；一切違章所產(chǎn)生的后果由違章人員自行負(fù)擔(dān)；”的規(guī)定。 （三）胡*輝未熟悉搬運(yùn)機(jī)械手的安全操作知識，啟動機(jī)械手前未作必要的檢查，未確保其他人員安全的情況下啟動機(jī)器，事故發(fā)生時，不知道如何操作搬運(yùn)機(jī)械手上升，違反了富華公司《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》4.47.1“基本的安全知識和規(guī)則，是安全、正確操作設(shè)備的基本條件，工位的操作人員必須培訓(xùn)后才能進(jìn)行操作。另外作業(yè)場所安全防護(hù)規(guī)則和規(guī)定也必須遵循”與4.47.2“機(jī)器僅在所有安全保護(hù)裝置完好情況下才可操作。啟動機(jī)器時確保所有人員都不會有危險”的規(guī)定。（四）事故設(shè)備-搬運(yùn)機(jī)械手位于富華公司四號車間，根據(jù)盛昌機(jī)械廠提供的《富華4車間側(cè)板上料事件吸盤自動滑落電氣分析》報告顯示，事發(fā)左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手在取料位置無觸發(fā)吸盤架氣缸下降的信號源,吸盤架的升降氣缸在斷電或急停按鈕按下,氣缸無自動下降的可能，在選擇手動模式或半自動模式時,取板控制按鈕未啟動的情況下,該氣缸無下降的可能。 調(diào)查組于2021年4月10日在盛昌機(jī)械廠技術(shù)人員的指導(dǎo)下，還原事故時設(shè)備操作經(jīng)過，試驗驗證了左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手在取料位置無觸發(fā)吸盤架氣缸下降的信號源,吸盤架的升降氣缸在斷電或急停按鈕按下,氣缸無自動下降的可能。綜上所述，只有人為按下啟動按鈕的情況下才能啟動搬運(yùn)機(jī)械手，排除機(jī)器故障導(dǎo)致的吸盤自動下降。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場核查，搬運(yùn)機(jī)械手未設(shè)置主動安全防護(hù)措施，搬運(yùn)機(jī)械手危險區(qū)域未設(shè)置物理隔離，防止人員進(jìn)入機(jī)械手運(yùn)行區(qū)域，未設(shè)置能感應(yīng)機(jī)器運(yùn)行異常的安全聯(lián)鎖裝置。五、事故發(fā)生的原因經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的原因是：（一）事故發(fā)生的直接原因何*廣到達(dá)左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手維修前，未通知左側(cè)板線單位負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定做好作業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系，未明確交叉作業(yè)存在的危險源及雙方應(yīng)采取的防護(hù)措施與配合要求，在檢修左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手前，未按規(guī)定掛警示牌告知操作者、未切斷電源、維修作業(yè)監(jiān)管人未到現(xiàn)場就冒險作業(yè)，維修時坐在搬運(yùn)機(jī)械手正下方的輸送帶鐵板上維修，搬運(yùn)機(jī)械手下降時何*廣受到擠壓致死。（二）事故發(fā)生的間接原因1.員工違章操作。胡*輝違反了富華公司《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》，未熟悉搬運(yùn)機(jī)械手的安全操作知識，啟動機(jī)械手前未作必要的檢查，未確保其他人員安全的情況下啟動機(jī)器。2.富華公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。有對胡*輝進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但未保證胡*輝具備必要的安全生產(chǎn)知識，未熟悉《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》，未掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應(yīng)急處理措施，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格即上崗作業(yè)。3.富華公司設(shè)備安全防護(hù)措施不全。事故設(shè)備-搬運(yùn)機(jī)械手未設(shè)置主動安全防護(hù)措施，搬運(yùn)機(jī)械手危險區(qū)域未設(shè)置物理隔離，以防止人員進(jìn)入機(jī)械手運(yùn)行區(qū)域，未設(shè)置能感應(yīng)機(jī)器運(yùn)行異常的安全聯(lián)鎖裝置。4.富華公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。富華公司未將《富華制造部交接班規(guī)定》、《交叉作業(yè)管理制度》等規(guī)定落實到從業(yè)人員；未將《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》張貼在側(cè)板線的顯眼位置；未針對性的制定崗位責(zé)任內(nèi)容。5.主要負(fù)責(zé)人履職不到位。富華公司主要負(fù)責(zé)人肖*未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查富華公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員違規(guī)操作等安全隱患。六、事故性質(zhì)經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、有關(guān)部門監(jiān)管情況?根據(jù)《中共順德區(qū)委 順德區(qū)人民政府關(guān)于落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的意見》（順委發(fā)〔2015〕13號）文件，勒流安監(jiān)分局確定富華公司為Ⅰ 級監(jiān)管對象。根據(jù)2019年度監(jiān)督檢查計劃，Ⅰ級監(jiān)管對象被檢查次數(shù)一年不少于四次，2020年、2021年度監(jiān)督檢查計劃要求對富華公司的檢查次數(shù)一年不少于一次。2019 年以來，勒流應(yīng)急辦多次對富華公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，其中對富華公司監(jiān)督檢查11次，發(fā)現(xiàn)隱患8起，發(fā)出責(zé)改4份。最近一次在2021年2月24日，勒流應(yīng)急辦對富華有限公司進(jìn)行了復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題責(zé)令該企業(yè)限期整改，并進(jìn)行了復(fù)查。未發(fā)現(xiàn)勒流應(yīng)急辦有履職不到位的情況。?八、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議如下：（一）免予追究事故責(zé)任的人員何*廣到達(dá)左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手維修前，未通知左側(cè)板線單位負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定做好作業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系，未明確交叉作業(yè)存在的危險源及雙方應(yīng)采取的防護(hù)措施與配合要求，在檢修左側(cè)板線搬運(yùn)機(jī)械手前，未按規(guī)定掛警示牌告知操作者、未切斷電源、維修作業(yè)監(jiān)管人未到現(xiàn)場就冒險作業(yè)，導(dǎo)致維修搬運(yùn)機(jī)械手危險區(qū)域時，受到機(jī)器擠壓致死。何*廣對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于何*廣在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）建議追究事故責(zé)任的單位和人員1．富華公司，富華公司相關(guān)人員未執(zhí)行《富華制造部交接班規(guī)定》、《交叉作業(yè)管理制度》與《設(shè)備部管理制度》內(nèi)的規(guī)定；未如實記錄對從業(yè)人員進(jìn)行《富華制造部交接班規(guī)定》與《交叉作業(yè)管理制度》的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未將《富華制造部交接班規(guī)定》與《交叉作業(yè)管理制度》落實到崗位人員；未將《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》張貼在側(cè)板線的顯眼位置；側(cè)板線機(jī)械手操作員未具備必要的安全生產(chǎn)知識，未熟悉《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》，未掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應(yīng)急處理措施，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格即上崗作業(yè)；未針對性的制定崗位責(zé)任內(nèi)容。富華公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定依法對富華公司予以行政處罰。2．肖*，富華公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。督促、檢查富華公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未將《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》、《交叉作業(yè)管理制度》、《設(shè)備部管理制度》與《富華制造部交接班規(guī)定》等制度落實到相關(guān)責(zé)任人員，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員違章作業(yè)的安全隱患。肖*對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定依法對肖*予以行政處罰。九、其他處理建議1．胡*輝，富華公司側(cè)板線晚班送板崗位操作工，未熟悉搬運(yùn)機(jī)械手的安全操作知識，啟動機(jī)械手前未作必要的檢查，未確保其他人員安全的情況下啟動機(jī)器。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對胡*輝予以處理。2．嚴(yán)*先，富華公司側(cè)板線晚班副班長，作為培訓(xùn)胡*輝搬運(yùn)機(jī)械手操控及《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》的負(fù)責(zé)人，未讓胡*輝掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應(yīng)急處理措施，未對培訓(xùn)進(jìn)行記錄，未執(zhí)行《富華制造部交接班規(guī)定》。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對嚴(yán)*先予以處理。3．穆*穩(wěn)，富華公司側(cè)板線白班副班長，未執(zhí)行《富華制造部交接班規(guī)定》，僅對搬運(yùn)機(jī)械手進(jìn)行設(shè)備報修，未對施工各方全體人員施工作業(yè)前進(jìn)行交叉作業(yè)現(xiàn)場共同存在的危險進(jìn)行安全交底，提出預(yù)防措施，做好記錄，違反了《交叉作業(yè)管理制度》。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對穆*穩(wěn)予以處理。4．王*，富華公司側(cè)板線班長，未對班組從業(yè)人員落實《富華制造部交接班規(guī)定》，未對班組從業(yè)人員進(jìn)行《富華制造部交接班規(guī)定》與《交叉作業(yè)管理制度》的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對王*予以處理。5．孫*輝，富華公司側(cè)板線主管，未對班組從業(yè)人員落實《富華制造部交接班規(guī)定》，未對班組從業(yè)人員進(jìn)行《富華制造部交接班規(guī)定》與《交叉作業(yè)管理制度》的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對孫*輝以處理。6．何*濤，富華公司維修領(lǐng)班，未到現(xiàn)場與生產(chǎn)線負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)，也沒有去核實何*廣維修作業(yè)時的安全防范措施，及確認(rèn)是否存在違規(guī)作業(yè)。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對何*濤以處理。7．潘*，富華公司維修領(lǐng)班，未對班組從業(yè)人員進(jìn)行《交叉作業(yè)管理制度》的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能制止維修班違章行為。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對潘*予以處理。8.丁*正，富華公司維修部主管，未對班組從業(yè)人員進(jìn)行《交叉作業(yè)管理制度》的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能制止維修班違章行為。建議由富華公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對丁*正以處理。十、事故防范和整改措施（一）事故發(fā)生后，富華公司迅速部署吸取事故教訓(xùn)，1、組織全體從業(yè)人員開展事故教育培訓(xùn)；2、對生產(chǎn)車間進(jìn)行隱患排查并向從業(yè)人員通報；3、對生產(chǎn)設(shè)備全面排查，建立設(shè)備臺賬及設(shè)備風(fēng)險清單。根據(jù)盛昌機(jī)械廠技術(shù)人員提供的分析報告說明，事故設(shè)備-搬運(yùn)機(jī)械手為非標(biāo)準(zhǔn)品設(shè)計，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15706-2012《機(jī)械安全 設(shè)計通則 風(fēng)險評估與風(fēng)險減小》5.6.2“考慮了所有的運(yùn)行條件和干預(yù)程序，保護(hù)措施不會對操作者的工作條件或機(jī)器的易用性產(chǎn)生不利影響?！迸c6.2.2.1“機(jī)械外形的設(shè)計使得在控制位置上對工作區(qū)和危險區(qū)的直接觀察范圍最大，如減小盲點；機(jī)器的設(shè)計應(yīng)使得在主控制位置上的操作者能確保危險區(qū)內(nèi)沒有暴露人員?！钡囊螅捎谌×衔恢眯枰僮鲉T對吸盤定位進(jìn)行微調(diào)作業(yè)，以及控制位置需要觀察作業(yè)區(qū)域，事故設(shè)備-搬運(yùn)機(jī)械手不適宜安裝防護(hù)措施，可以采用以下補(bǔ)充措施減小作業(yè)風(fēng)險，1、最大限度降低作業(yè)起吊高度，最小起吊高度為200mm，最大起吊高度為500mm;2、該位置每個吸盤架都配有最高點信號開關(guān)，以及驅(qū)動電機(jī)原點信號開關(guān)，保證作業(yè)啟動時，設(shè)備處于最高位；3、縮小吸盤架大小，使吸盤架不超出工件范圍，吸盤架邊緣小于臺架邊緣500mm;4、優(yōu)化操作臺布置位置，能確保操作工對設(shè)備工作區(qū)域的良好視野，無視覺盲區(qū)。富華公司要嚴(yán)格落實安全主體責(zé)任，全面落實整改措施：一是落實富華公司內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度，教育和要求從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行《波紋成型板搬運(yùn)機(jī)械手安全操作規(guī)程》、《交叉作業(yè)管理制度》、《設(shè)備部管理制度》與《富華制造部交接班規(guī)定》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。二是完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，加強(qiáng)全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核。三是加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。四是完善工作派發(fā)制度，暢通工作溝通渠道。五是按照盛昌機(jī)械廠技術(shù)人員提供的分析報告對搬運(yùn)機(jī)械手進(jìn)行整改。主要負(fù)責(zé)人肖*必須依法履行安全管理職責(zé)，督促富華公司各項整改工作落到實處，深刻反省管理上的不足，總結(jié)教訓(xùn)，防范再次發(fā)生事故。（二）勒流街道負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)對富華公司加大監(jiān)管力度，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化執(zhí)法力度，重點對從業(yè)人員是否掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，以及崗位責(zé)任制履行情況等行為進(jìn)行執(zhí)法，督促企業(yè)落實安全主體責(zé)任，有效防范和遏制各類安全事故發(fā)生。（三）勒流街道安委辦要將本次事故情況向勒流街道安委會各成員單位、各村（居）委會通報，吸取事故教訓(xùn)。要求各成員單位、各村（居）應(yīng)按照各自職能開展關(guān)于規(guī)范維修作業(yè)的安全宣傳工作，提升廣大企業(yè)職工和人民群眾的安全自律意識，消除事故隱患。上述事故防范和整改措施的落實情況由勒流街道安委辦牽頭匯總，并及時報送事故調(diào)查組。??廣東富華機(jī)械裝備制造有限公司“4·5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組2021年4月27日