河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司“9.1”高處墜落瞞報(bào)事故調(diào)查報(bào)告?2018年9月1日16時(shí)40分許，河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司新建鐵路專(zhuān)用線二期工程翻車(chē)機(jī)車(chē)間地下二層給料機(jī)軌道維修調(diào)整預(yù)備工作中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元。事故發(fā)生后，河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司未按規(guī)定向原武安市安全監(jiān)管局和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的其他有關(guān)部門(mén)報(bào)告，后經(jīng)群眾舉報(bào)，查證屬實(shí)。2019年3月13日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),武安市政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、工促局、總工會(huì)及陽(yáng)邑鎮(zhèn)人民政府參加的“河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司‘9.1’高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加，聘請(qǐng)建筑和冶金方面專(zhuān)家參與，全面開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和瞞報(bào)過(guò)程，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司。?河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)普陽(yáng)公司），始建于1992年10月，位于武安市陽(yáng)邑鎮(zhèn)村東，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼911304816011653962，注冊(cè)資本2980萬(wàn)美元，現(xiàn)有員工6200余人，法定代表人石躍強(qiáng)，有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）。公司年產(chǎn)鐵466萬(wàn)噸、鋼538萬(wàn)噸，鋼材271萬(wàn)噸，是一家集燒結(jié)、煉鐵、煉鋼、軋鋼和科研為一體的綜合型鋼鐵企業(yè)。公司設(shè)有安全生產(chǎn)委員會(huì)和安監(jiān)部，下屬煉鐵廠、煉鋼廠、寬厚板廠、帶鋼廠、焊管廠、高速線材廠和熱軋卷板廠等分廠設(shè)有安全科。公司現(xiàn)有專(zhuān)職和兼職安全生產(chǎn)管理人員419人，總經(jīng)理、副總經(jīng)理取得了主要負(fù)責(zé)人安全管理資格證書(shū)，117名專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員取得了安全管理資格證書(shū)。（二）新建鐵路專(zhuān)用線。2009年12月30日，該公司為降低產(chǎn)品成本和改善環(huán)境，經(jīng)河北省發(fā)展和改革委員會(huì)同意，建設(shè)全長(zhǎng)4.014公里，總鋪軌長(zhǎng)度13.8公里的鐵路專(zhuān)用線。專(zhuān)用線年運(yùn)量130萬(wàn)噸，總投資2160萬(wàn)美元。鐵路專(zhuān)用線分兩期建設(shè)，一期為什里店站至普陽(yáng)工廠站的軌道工程，二期為站臺(tái)、站場(chǎng)及配套工程。一期工程2011年9月發(fā)包給中國(guó)華西工程設(shè)計(jì)建設(shè)有限公司和中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司承建，于2018年12月27日竣工。二期土建工程2017年12月13日發(fā)包給河南林州二建集團(tuán)建設(shè)有限公司承建，2018年8月完成站場(chǎng)項(xiàng)目翻車(chē)機(jī)車(chē)間主體工程建設(shè)。（三）翻車(chē)機(jī)車(chē)間概況和給料機(jī)軌道維修調(diào)整情況。翻車(chē)機(jī)車(chē)間分為地上一層地下三層，地上一層是翻車(chē)機(jī)設(shè)備，地下一層是受料倉(cāng)，地下二層是移動(dòng)式雙聯(lián)皮帶給料機(jī)，地下三層是通往1#通廊結(jié)構(gòu)層，在土建施工中安裝了地下二層給料機(jī)軌道。2018年8月初，設(shè)備生產(chǎn)廠家吉林中嘉新能源設(shè)備有限公司人員安裝給料機(jī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)給料機(jī)軌道不平，隨即向普陽(yáng)公司工程部副部長(zhǎng)楊軍（鐵路專(zhuān)用線二期工程負(fù)責(zé)人）匯報(bào)，要求解決軌道不平的問(wèn)題。8月28日，楊軍給王富生（曾經(jīng)在普陽(yáng)公司做過(guò)類(lèi)似工程）電話聯(lián)系，討論給料機(jī)軌道調(diào)整解決方法，經(jīng)電話和微信多次聯(lián)系，確定采納王富生提出的方案。8月29日，王富生到普陽(yáng)公司查看了施工現(xiàn)場(chǎng)，與楊軍口頭商定了工程價(jià)格和結(jié)算方式，微信發(fā)送了需準(zhǔn)備的施工材料。當(dāng)日，楊軍安排項(xiàng)目部人員盧四更，準(zhǔn)備軌道調(diào)整使用的枕木。盧四更將普陽(yáng)公司南坪分廠的枕木，拉到陽(yáng)邑鎮(zhèn)路邊加工后，運(yùn)到土建施工單位林州二建集團(tuán)建設(shè)有限公司鋼筋制作場(chǎng)地存放。8月31日，楊軍告知王富生調(diào)整材料準(zhǔn)備好可以進(jìn)場(chǎng)施工。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2018年9月1日15時(shí)左右，王富生雇傭邯鋼運(yùn)輸部職工任四新、涉縣木井鄉(xiāng)擇營(yíng)峧村人李強(qiáng)和王魁明，到普陽(yáng)公司項(xiàng)目部找到楊軍，楊軍安排項(xiàng)目部人員段萬(wàn)民找到盧四更，盧四更將王富生等人帶到之前準(zhǔn)備好的枕木存放處，協(xié)調(diào)塔吊幫助吊運(yùn)枕木后離開(kāi)。隨后李強(qiáng)和王魁明向吊斗內(nèi)裝枕木，王富生和任四新到地下二層確認(rèn)放枕木位置。兩人返回地面后，王富生離開(kāi)到項(xiàng)目部找楊軍報(bào)銷(xiāo)購(gòu)買(mǎi)墊片的錢(qián)，任四新站在翻車(chē)機(jī)車(chē)間地上一層，指揮塔吊向地下二層卸枕木。枕木被吊到地下二層后，王魁明下到地下二層卸枕木，李強(qiáng)站在裝枕木處等摘吊鉤，任四新站在翻車(chē)機(jī)車(chē)間地上一層等卸枕木。16時(shí)30分左右，王魁明卸完枕木后返回地面，問(wèn)任四新下步干什么，任四新說(shuō)我們返回地下二層。16時(shí)40分左右任四新走到地下二層，沿二層地面西側(cè)邊走邊彎腰側(cè)身查看給料機(jī)軌道，不慎走入預(yù)留檢修吊物孔內(nèi)墜落至8米深的地下三層。（二）事故救援情況。任四新墜入吊物孔后，走在后面的王魁明立即跑到地下三層施救，看到任四新躺在地上沒(méi)有反應(yīng)，隨即跑到地面找到李強(qiáng)，李強(qiáng)打電話告知王富生，并撥打120電話求救。17時(shí)左右王富生趕到現(xiàn)場(chǎng)，問(wèn)任四新腿有事沒(méi)有，任四新說(shuō)腿沒(méi)事，就是胸口難受，立即安排李強(qiáng)和王魁明將任四新背到地面，于當(dāng)日18時(shí)41分送至武安市第一人民醫(yī)院救治，21時(shí)30分搶救無(wú)效死亡。（三）事故報(bào)告情況。事故發(fā)生后，王富生于9月2日7時(shí)左右，通過(guò)電話向普陽(yáng)公司工程部副部長(zhǎng)楊軍進(jìn)行了匯報(bào)，楊軍電話向已提出辭職申請(qǐng)且在北京住院治療腦血管疾病的公司安全副總李成安進(jìn)行了匯報(bào)。李成安因正在醫(yī)院治療中，未按規(guī)定向公司主要負(fù)責(zé)人匯報(bào)，也未向原武安市安全生產(chǎn)監(jiān)督部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告，形成瞞報(bào)事故。三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因。任四新在翻車(chē)機(jī)車(chē)間地下二層行走中注意力分散，邊走邊側(cè)身查看給料機(jī)軌道，不慎走入未全部覆蓋且四周無(wú)護(hù)欄和安全標(biāo)志的吊物孔內(nèi)摔傷死亡。（二）間接原因。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??1、普陽(yáng)公司未認(rèn)真貫徹落實(shí)《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定》的有關(guān)要求，安全隱患大排查大整治不全面、不深入、不細(xì)致，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全交底，未將外委施工安全納入公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未及時(shí)消除吊物孔未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的隱患，對(duì)建設(shè)施工安全生產(chǎn)疏于管理。2、武安市陽(yáng)邑鎮(zhèn)人民政府未全面履行屬地監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真組織轄區(qū)企業(yè)貫徹落實(shí)《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定》，未認(rèn)真組織轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)，對(duì)普陽(yáng)公司建設(shè)施工安全疏于監(jiān)管。3、武安市工業(yè)促進(jìn)局履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，未深入貫徹落實(shí)《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定》，未認(rèn)真組織開(kāi)展安全隱患大排查大整治活動(dòng)，對(duì)普陽(yáng)公司建設(shè)施工安全生產(chǎn)疏于監(jiān)管。4、武安市原安全監(jiān)管局履行綜合監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)普陽(yáng)公司建設(shè)施工安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管不力。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因作業(yè)人員缺乏安全意識(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定安裝安全防護(hù)設(shè)施造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議（一）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。1、楊軍，河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司工程部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)新建鐵路專(zhuān)用線項(xiàng)目部全面工作。未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全交底，未對(duì)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由普陽(yáng)公司依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予其5000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并給予其撤職處分。（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分或組織處理的責(zé)任人員。2、石躍強(qiáng)，中共黨員，普陽(yáng)公司法定代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)全面工作。對(duì)新建鐵路專(zhuān)用線施工安全疏于管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。3、石現(xiàn)英，中共黨員，普陽(yáng)公司總經(jīng)理助理，分管公司辦公室、工程部等部門(mén)工作。未按規(guī)定督促工程部履行職責(zé)，對(duì)建設(shè)施工安全疏于管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。4、劉紅兵，中共黨員，武安市陽(yáng)邑鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員，分包普陽(yáng)公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)普陽(yáng)公司建設(shè)施工安全監(jiān)督管理不力，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。5、范俊超，中共黨員，武安市工業(yè)促進(jìn)局環(huán)保大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，分包普陽(yáng)公司安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)普陽(yáng)公司建設(shè)施工安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。6、吳范柱，武安市原安全監(jiān)管局煙花爆竹室科員，駐普陽(yáng)公司安全監(jiān)管人員。對(duì)普陽(yáng)公司建設(shè)施工安全綜合監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予其政務(wù)警告處分。（三）建議給予問(wèn)責(zé)單位。7、建議由武安市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)武安市陽(yáng)邑鎮(zhèn)人民政府通報(bào)批評(píng)，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。（四）建議給予行政處罰的責(zé)任人員和責(zé)任單位。8、石躍強(qiáng)，普陽(yáng)公司法定代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故報(bào)告負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款之規(guī)定，建議對(duì)其處上一年年收入100%計(jì)42000元的罰款。9、河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)留吊物孔四周設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施和警示標(biāo)志缺失，未對(duì)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予該公司21萬(wàn)元的罰款；事故發(fā)生后，未按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予該公司105萬(wàn)元的罰款。兩項(xiàng)合并，建議由武安市應(yīng)急管理局給予河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司126萬(wàn)元的罰款。五、事故防范和整改措施（一）河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全管理。一是主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要恪盡職守，依法履行職責(zé)，掌握安全知識(shí)，具備管理能力，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是要加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目安全管理，強(qiáng)化承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，強(qiáng)化作業(yè)場(chǎng)所安全檢查，及時(shí)消除安全隱患，確保安全生產(chǎn)。三是要認(rèn)真學(xué)習(xí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，完善生產(chǎn)安全事故報(bào)告等規(guī)章制度，進(jìn)一步增強(qiáng)法律意識(shí)，及時(shí)如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任，杜絕瞞報(bào)事故的發(fā)生。（二）武安市陽(yáng)邑鎮(zhèn)人民政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真做好安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和安全隱患排查治理工作，針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)制定安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，加強(qiáng)安全隱患定期排查和專(zhuān)項(xiàng)排查，強(qiáng)化建設(shè)施工安全監(jiān)管，開(kāi)展外委施工安全隱患大排查大整治活動(dòng)，消除安全隱患，確保安全生產(chǎn)。（三）武安市工業(yè)促進(jìn)局及有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則”認(rèn)真貫徹落實(shí)《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)審查力度，強(qiáng)化外委施工安全監(jiān)管，建立健全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理工作機(jī)制，嚴(yán)厲打擊不具備安全生產(chǎn)條件承包工程，未對(duì)外委施工作業(yè)人員安全進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未定期進(jìn)行安全檢查的違法行為，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善事故舉報(bào)制度，建立舉報(bào)事故獎(jiǎng)勵(lì)制度，加大對(duì)瞞報(bào)事故的懲治力度，嚴(yán)厲打擊瞞報(bào)事故行為，保護(hù)人民生命財(cái)產(chǎn)安全，預(yù)防和減少安全生產(chǎn)事故，穩(wěn)定安全生產(chǎn)形勢(shì)。??河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司 ? 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