變更管理安全培訓(xùn)“安全管理老大難，老大重視就不難““安全管理老大難，老大重視就不難“變更不足導(dǎo)致的安全與質(zhì)量事故人員變更案例事件描述：生產(chǎn)操作工A未戴手套直接拿起因摩擦發(fā)燙的靜電掃，導(dǎo)致左手拇指及食指燙出兩道痕，隨后帶手套。 隨后A幫忙員工B按住靜電掃打孔時(shí)，旋轉(zhuǎn)的鉆頭碰到了A手部，左手上的棉紗手套卷入卷鉆頭導(dǎo)致A 左手食指表皮輕微擦傷。員工A為試用期員工，未進(jìn)行操作的培訓(xùn)、未進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析就直接進(jìn)行作業(yè)事故經(jīng)過(guò)機(jī)的變更案例(一）事情經(jīng)過(guò)： 涂覆車間員工A將配好的料從75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面，由4#分散桶里面還有剩余一些漿料（根據(jù)事后了解到大概50L），當(dāng)2#分散罐（容量75L）的漿料全部抽4#分散桶時(shí)(此時(shí)容量大約125L），因容量（100L）不夠，導(dǎo)致料部分溢出。事故原因背景介紹原設(shè)計(jì)4#分散機(jī)作用：加膠水混合+過(guò)濾雜質(zhì)。 完成設(shè)計(jì)后，因?yàn)榭谔《曳稚C(jī)太高，難以加膠水，最終作用過(guò)濾雜質(zhì)。教訓(xùn)： 設(shè)計(jì)的時(shí)候?qū)Σ僮鞯倪m用性考慮不足； 只考慮到正常狀態(tài)，無(wú)考慮到異常情況，應(yīng)逆向思維評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)的變更案例(二）原因： 1.JP共擠MOC中對(duì)電氣改造中加熱模塊設(shè)計(jì)評(píng)估不足(走變更但設(shè)計(jì)評(píng)估不足 2.維修后期改變切換操作方式（加熱區(qū)域變更無(wú)經(jīng)過(guò)變更管理審核)事情經(jīng)過(guò)： 2016年4月三水BF1車間連接管升溫異常，長(zhǎng)連接管4末端冒出濃煙并伴有熔融物料流出后著火。電氣停止加熱、斷電，班組滅火期間物料不斷滴落，多次復(fù)燃。后用鐵板擋住管道出口防止復(fù)燃火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)機(jī)的變更案例（三） 事情經(jīng)過(guò)：2016年8月16日13：00，涂覆車間操作員W在1#涂覆機(jī)收卷操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)收卷區(qū)域品檢儀下方地上線槽突然有冒煙火花現(xiàn)象。 停機(jī)排查現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)空調(diào)管道地面有冷凝水，與旁邊地上的線槽較近，且有一開(kāi)口電線管套伸出線槽貼近地面，導(dǎo)致線槽內(nèi)電線接駁處發(fā)生短路，產(chǎn)生火花冒煙現(xiàn)象。原因： 空調(diào)為新安裝的空調(diào)，設(shè)計(jì)空調(diào)線路不合理，導(dǎo)致空調(diào)管道附近有積水，變更申請(qǐng)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面。 安裝后，使用前沒(méi)有進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收確認(rèn)。事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)料的變更案例事件描述：2016-6-7日分切發(fā)現(xiàn)29卷JCP20嚴(yán)重掉粉，經(jīng)確認(rèn)為因變更T料未走變更流程；2016-6-16日又出現(xiàn)21卷JCK12掉粉嚴(yán)重。同樣因?yàn)門(mén)料變更導(dǎo)致的，且同樣未走變更流程；此種變更原料未通過(guò)試樣評(píng)定。教訓(xùn)： 申請(qǐng)變更后，產(chǎn)品會(huì)有特殊標(biāo)識(shí)，并有人專門(mén)跟進(jìn)，并謹(jǐn)慎用于常規(guī)訂單，避免對(duì)正規(guī)訂單質(zhì)量的影響。法的變更案例事故經(jīng)過(guò)：2016年8月4日，品質(zhì)辦公室員工L進(jìn)入4樓產(chǎn)品創(chuàng)新中心。當(dāng)其乘坐貨梯至四樓準(zhǔn)備下電梯開(kāi)啟電梯外木門(mén)時(shí)，發(fā)現(xiàn)電梯外木門(mén)已設(shè)置門(mén)禁無(wú)法打開(kāi)，正想敲門(mén)時(shí)電梯門(mén)已開(kāi)始關(guān)上，由于電梯門(mén)與實(shí)驗(yàn)室門(mén)的之間空間很窄無(wú)法容人，加上人比較緊張，電梯門(mén)關(guān)上時(shí)，手臂上刮出了一小道印。四樓增加了門(mén)禁，進(jìn)入車間的方式改變了。教訓(xùn)：改變了出入方式，未進(jìn)行警示標(biāo)識(shí)。 只需要在一樓乘坐電梯地方增加一張警示不準(zhǔn)坐電梯上4樓實(shí)驗(yàn)室即可變更的定義與概述變更的定義：量產(chǎn)中，涉及的人（Man）、機(jī)（Machine）、料（Material）、法（Method）、環(huán)境（Environments）、測(cè)量系統(tǒng)（Measurement）等，給QSHE(質(zhì)量、安全、健康、環(huán)保)帶來(lái)影響的變更。 任何可能影響產(chǎn)品性能和功能的變更均可視為變更簡(jiǎn)稱5M1E非預(yù)期變更導(dǎo)致的后果變更級(jí)別與管理類別變更分類變更要素——人員變更人（Man）：是指生產(chǎn)過(guò)程中作業(yè)者或管理者的新增，或因缺勤、調(diào)動(dòng)、離職、代崗或復(fù)崗時(shí)，由另一個(gè)新作業(yè)者代替進(jìn)行作業(yè)時(shí)，所產(chǎn)生的變更變更要素——機(jī)器變更一般變更變更要素——機(jī)器變更變更要素——物料變更物料變更——一般變更物料變更——重大變更變更要素——方法變更舉例分類法（Method）：是指生產(chǎn)過(guò)程中的工藝流程、工藝參數(shù)超出現(xiàn)有規(guī)定或設(shè)計(jì)范圍（設(shè)備參數(shù)、材料配比等）、檢驗(yàn)方法、作業(yè)方法（制造、整理、包裝、周轉(zhuǎn)等）變更、SHE法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的變更；一般變更方法變更——重大變更變更要素——環(huán)境變更環(huán)境（ Environments ）：是是指生產(chǎn)場(chǎng)所（生產(chǎn)車間，公用工程、檢測(cè)室、倉(cāng)庫(kù)）的變更，生產(chǎn)設(shè)備放置場(chǎng)所的變更，及其環(huán)境溫濕度、潔凈度的改變；內(nèi)部流程區(qū)分內(nèi)部變更流程與公司領(lǐng)導(dǎo)、安全、品質(zhì)、實(shí)施方溝通變更目的，確定是否變更申請(qǐng)人初步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析后，發(fā)相關(guān)職能進(jìn)行審批申請(qǐng)人組織相關(guān)職能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，確定最終風(fēng)險(xiǎn)措施及方案。安全/品質(zhì)總監(jiān)指導(dǎo)變更，必要時(shí)進(jìn)行評(píng)審會(huì)議，需求職能填寫(xiě)OA實(shí)施職能在OA審批完畢后，實(shí)施變更實(shí)施人組織相關(guān)職責(zé)按照設(shè)計(jì)方案驗(yàn)收，跟進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)措施執(zhí)行情況技術(shù)或者使用職責(zé)組織試驗(yàn)或者設(shè)備試用品質(zhì)職能歸檔資料，上傳ftp臨時(shí)和緊急變更要點(diǎn)說(shuō)明內(nèi)部變更流程——變更申請(qǐng)和需求提出申請(qǐng)人的界定內(nèi)部變更流程——變更申請(qǐng)和需求提出內(nèi)部變更流程——風(fēng)險(xiǎn)分析和方案確認(rèn)內(nèi)部變更流程——批準(zhǔn)權(quán)限表重大變更通過(guò)審核后，申請(qǐng)人打印簽名后，交由品質(zhì)存檔內(nèi)部變更流程——變更實(shí)施實(shí)施占用生產(chǎn)時(shí)間的，需要提交工藝和設(shè)備調(diào)試申請(qǐng)表。內(nèi)部變更流程——實(shí)施質(zhì)量驗(yàn)收未通過(guò)驗(yàn)收，重新實(shí)施或?qū)υO(shè)計(jì)方案進(jìn)行重新評(píng)估申請(qǐng)人組織驗(yàn)收內(nèi)部變更流程——使用質(zhì)量驗(yàn)收未通過(guò)驗(yàn)收，重新實(shí)施或?qū)υO(shè)計(jì)方案進(jìn)行重新評(píng)估工藝和設(shè)備調(diào)試申請(qǐng)表內(nèi)部變更流程——結(jié)案及歸檔＋實(shí)驗(yàn)室（產(chǎn)品創(chuàng)新中心）引進(jìn)化學(xué)品流程分類新增化學(xué)品申請(qǐng)必備資料說(shuō)明最大儲(chǔ)存量和購(gòu)買量 說(shuō)明存放具體地點(diǎn)方法現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備防泄漏的器具消防器材儲(chǔ)存條件準(zhǔn)備產(chǎn)線引進(jìn)化學(xué)品流程感謝您的聆聽(tīng)“安全管理老大難，老大重視就不難“