重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司“8.28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告?2023年8月28日14時50分許，銅梁區(qū)高新區(qū)管委會轄區(qū)的重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司沖壓車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，導(dǎo)致沖壓清洗工人盧永勇受傷經(jīng)搶救無效當(dāng)場死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)要求及區(qū)政府授權(quán)（銅府〔2020〕167號），決定成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、銅梁高新區(qū)管委會等單位組成，并邀請區(qū)人民檢察院、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加的重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司“8.28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和技術(shù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故單位基本情況重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司（以下簡稱精億電腦公司），成立于2011年05月30日，統(tǒng)一社會信用代碼91500224576165609P，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊資本叁仟萬元整，住所：重慶市銅梁區(qū)蒲呂工業(yè)園區(qū)龍山大道，法定代表人何湘德。公司主要經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：電腦配件的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售；貨物進(jìn)出口；汽車配件加工，電子產(chǎn)品銷售，家用電器制造，模具制造，模具銷售，金屬材料銷售，電子（氣）物理設(shè)備及其他電子設(shè)備制造，家用電器等配件銷售（除依法經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。二、事故經(jīng)過及救援過程2023年8月28日14：40分左右，精億電腦公司沖壓車間清洗工盧永勇和胡勇在自動清洗機(jī)清洗電腦配件，清洗機(jī)長約20多米，盧永勇負(fù)責(zé)在清洗機(jī)前端把電腦配件裝到清洗欄里，再用行車提升架自動上到機(jī)臺上，通過清洗機(jī)自動運(yùn)轉(zhuǎn)，清洗好電腦配件油污之后，胡勇就在清洗機(jī)后端負(fù)責(zé)取件。除此之外，盧永勇還負(fù)責(zé)往清洗機(jī)里面的水槽加除油劑，清洗機(jī)一共有８個水槽，前3個水槽需要添加除油劑，加除油劑的窗口有推拉玻璃滑門，離地面約1.4米高。加除油劑之前首先要暫停開關(guān)，然后再用量杯（除油劑量杯容量5升）把除油劑加在水槽里。清洗產(chǎn)品到一定數(shù)量后，需要關(guān)停設(shè)備后往水槽里添加除油劑。當(dāng)日14：45分左右，胡勇在清洗機(jī)后端等著取清洗好的產(chǎn)品，突然發(fā)覺行車沒有運(yùn)行了，就到清洗機(jī)前面去看，看見盧永勇站在除油劑桶上，頭部和胸部被擠壓在清洗機(jī)行車立柱和提升架立柱之間，右手上還拿著裝除油劑的量杯。胡勇馬上去找來電工部經(jīng)理趙聚營，先用撬棍準(zhǔn)備把清洗機(jī)兩個立柱距離擴(kuò)寬，但沒有效果，后通過手動操作清洗機(jī)反方向退出，才將被擠壓著的盧永勇松開，聞訊趕來的手洗車間工人謝永剛、公司電工及安全員梁冬一起把盧永勇放在車間地面上。當(dāng)時盧永勇臉色發(fā)青，已經(jīng)沒有呼吸了。趙聚營立即對其進(jìn)行人工呼吸和心肺復(fù)蘇搶救，并撥打了120急救電話，用公司的車將盧永勇送醫(yī)，行至龍騰大道與前來的120急救車會合，經(jīng)120醫(yī)生檢查后確認(rèn)已無生命體征。三、事故死者基本情況死者盧永勇，男，身份證號：5102**********4619，漢族，現(xiàn)年 53歲，生前戶籍所在地：重慶市銅梁區(qū)石魚鎮(zhèn)東店村。2022年6月1日入職精億電腦公司，從事沖壓車間自動清洗工種。與該公司簽訂有《勞動合同書》，公司為其購買有人身意外傷害保險。四、事故的原因和性質(zhì)（一）直接原因。通過現(xiàn)場查勘和相關(guān)詢問筆錄，事故調(diào)查組認(rèn)定：盧永勇違反公司操作規(guī)程，未暫停開關(guān)就將身體和頭部伸進(jìn)清洗機(jī)內(nèi)添加除油劑，被正在運(yùn)行的清洗機(jī)（往復(fù)設(shè)備）卡住擠壓受傷后死亡，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。經(jīng)調(diào)查，事故企業(yè)未對從業(yè)人員進(jìn)行入職前三級教育培訓(xùn)并考試合格，未保證從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)真調(diào)查及綜合分析認(rèn)定，重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司“8.28”一般機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、行業(yè)主管部門及屬地監(jiān)管單位履職情況（一）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委。主要負(fù)責(zé)電力燃?xì)?、民爆、油氣等行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對其它工業(yè)企業(yè)履行指導(dǎo)管理職責(zé)。制定了年度安全工作檢查計(jì)劃，開展了安全監(jiān)管工作。2023年共組織鎮(zhèn)街和重點(diǎn)行業(yè)企業(yè)召開安全培訓(xùn)會16次；檢查企業(yè)90余家次，發(fā)現(xiàn)一般隱患150余處，出具安全隱患限期整改通知書10份，罰款共計(jì)11.83萬元，調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委在行業(yè)監(jiān)管中在本次事故中有履職不到位的情況。（二）區(qū)應(yīng)急局。具體承擔(dān)冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)安全監(jiān)管等工作。全區(qū)現(xiàn)有規(guī)上工貿(mào)企業(yè)276家，其中冶金行業(yè)1家，有色行業(yè)5家，建材行業(yè)27家，機(jī)械行業(yè)122家，輕工行業(yè)31家，紡織行業(yè)4家，煙草行業(yè)1家，商貿(mào)行業(yè)86家。按照監(jiān)督檢查原則，要實(shí)現(xiàn)工貿(mào)八大行業(yè)企業(yè)執(zhí)法檢查全覆蓋需3年時間，今年以來，共檢查企業(yè)122家，發(fā)現(xiàn)隱患并發(fā)出整改意見420條。將重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司列為安全生產(chǎn)“一企一組”名單重點(diǎn)企業(yè)，2023年2月22日，組織41家涉爆粉塵企業(yè)召開工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法業(yè)務(wù)第二期視頻培訓(xùn)會，精億電腦公司安全管理人員參加了會議。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)區(qū)應(yīng)急局在本次事故中履職不到位的情況。（三）銅梁高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會。2021年、2022年、2023年均制定了年度監(jiān)督檢查計(jì)劃。精億電腦公司屬于銅梁高新區(qū)規(guī)上企業(yè)，由園區(qū)管委會具體負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。2023年5月26日，園區(qū)召開了企業(yè)安全知識培訓(xùn)會，精億電腦公司派人參加了培訓(xùn)。精億電腦公司2011年建成投產(chǎn)以來，園區(qū)管委會就將其納入了年度安全監(jiān)督檢查計(jì)劃，該公司屬于勞動密集型企業(yè)。2023年納入重大隱患專項(xiàng)行動檢查計(jì)劃內(nèi)，于2023年7月5日對該公司開展了安全檢查，發(fā)現(xiàn)5個安全隱患，下達(dá)了責(zé)令限期整改通知書，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)沒有整改還進(jìn)行了1000元的行政處罰。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)銅梁高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會在本次事故中屬地監(jiān)管履職不到位的情況。?六、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議（一）對事故責(zé)任單位的處理建議重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司。經(jīng)查：該公司未對從業(yè)人員進(jìn)行入職前的三級安全教育培訓(xùn)并考試合格，未保證從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！焙偷谒氖臈l第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程?！币?guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款?！钡囊?guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其實(shí)施行政處罰。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議1.盧永勇，精億電腦公司沖壓車間自動清洗工人，違反公司操作規(guī)程，未暫停開關(guān)將身體和頭部伸進(jìn)清洗機(jī)內(nèi)添加除油劑，被正在運(yùn)行的清洗機(jī)卡住擠壓受傷，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。2.陳建平，男，精億電腦公司總經(jīng)理，身份證號3622**********6816，戶籍所在地為重慶市璧山區(qū)永嘉大道。公司安全組織架構(gòu)不健全（未成立專門安全管理機(jī)構(gòu)），對從業(yè)人員的三級教育培訓(xùn)不實(shí)，車間安全管理存在漏洞，導(dǎo)致作業(yè)人員違章作業(yè)并發(fā)生事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。”之規(guī)定，負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款?！币?guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其實(shí)施行政處罰。3.劉國清，男，精億電腦公司后勤總務(wù)、安全主管。身份證號4302**********3510，戶籍所在地湖南省攸縣寧家坪鎮(zhèn)黃公村。對從業(yè)人員的三級安全教育培訓(xùn)不實(shí)，車間安全管理存在漏洞，未有效制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況、及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議?！焙偷冢╉?xiàng)“制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為?！敝?guī)定，負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款?！钡囊?guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急局對其實(shí)施行政處罰。4.張小瑜，男，沖壓車間副經(jīng)理，身份證號 5001**********1815，戶籍所在地重慶市銅梁區(qū)蒲呂街道大坪村。車間安全管理存在漏洞，未及時制止作業(yè)人員違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為，建議由其公司按內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。七、防范措施和整改建議（一）事故單位精億電腦公司要深刻反思事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)和制度；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加大監(jiān)督管理措施，有效防范安全事故的發(fā)生。（二）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委和區(qū)應(yīng)急局、高新區(qū)管委會要進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，對企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任和現(xiàn)場管理不到位、作業(yè)人員違反操作規(guī)程等行為加大查處力度；督促企業(yè)認(rèn)真開展安全隱患排查，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。重慶市銅梁區(qū)精億電腦配件有限公司“8.28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組? ? ? ? ??2023年10月13日? ? ? ? ? ?