陵水富力海洋歡樂世界污水井? ??“6·28”較大觸電溺水事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2020年6月28日16時(shí)20分許，位于陵水黎族自治縣（以下簡稱“陵水縣”）黎安鎮(zhèn)富力海洋歡樂世界發(fā)生一起人員觸電昏迷導(dǎo)致溺水事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣380萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全生產(chǎn)條例》規(guī)定，海南省人民政府委托陵水縣人民政府調(diào)查處理“6·28”較大事故。2020年7月22日，陵水縣政府成立由常務(wù)副縣長何兆智為組長，縣政府辦、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)等單位派員組成的事故調(diào)查組，同時(shí)，邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加，并委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、查閱資料、人員詢問等，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因和暴露出的問題，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。? ??一、基本情況（一）事故單位概況1.海南富力海洋歡樂世界開發(fā)有限公司（以下簡稱“富力海洋公司”），系事故發(fā)生項(xiàng)目建設(shè)單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91460900594939487X，類型：其他有限責(zé)任公司，住所：陵水黎族自治縣黎安鎮(zhèn)大墩商業(yè)街（籌建），法定代表人：朱家麟，注冊(cè)資本：貳拾億元整，成立時(shí)間：2012年6月20日。2.湛江市第四建筑工程有限公司（以下簡稱“湛江四建公司”），系涉事污水井施工單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914408001943780359，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，住所：廣東省湛江市麻章區(qū)政通中路北13號(hào)，法定代表人：詹振成，注冊(cè)資本：12239萬，成立日期：1983年03月06日。2018年11月28日取得住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,編號(hào):D144045911,有效期至2021年2月23日。資質(zhì)等級(jí)為建筑工程施工總承包壹級(jí)；市政公用工程施工總承包壹級(jí)；2019年12月30日取得廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2019〕152557延，有效期：2019年12月30日至2022年12月30日。（二）建設(shè)項(xiàng)目基本概況 富力海洋歡樂世界位于原海南國際旅游島先行試驗(yàn)區(qū)（以下簡稱“原先行試驗(yàn)區(qū)”），屬于新建重點(diǎn)園區(qū)，但園區(qū)內(nèi)市政配套并不完善，對(duì)項(xiàng)目投產(chǎn)、運(yùn)營帶來較大影響。經(jīng)富力海洋公司多次反映，為推進(jìn)項(xiàng)目盡快投入運(yùn)營，2017年1月3日，富力海洋公司向原先行試驗(yàn)區(qū)管委會(huì)出具承諾書，承諾先行自建小型污水處理站，實(shí)現(xiàn)園區(qū)污水自行處理，原先行試驗(yàn)區(qū)管委會(huì)專題會(huì)紀(jì)要〔2018〕1期（2018年4月2日）要求富力海洋公司須加快園區(qū)污水處理廠建設(shè)進(jìn)度，有力保障開園后的污水處理需要。富力海洋公司自建的污水處理站于2019年8月完工，目前還未投入使用。? ?? 2019年9月11日，富力海洋公司向湛江四建公司海南陵水富力海洋歡樂世界工程項(xiàng)目部（以下簡稱“湛江四建項(xiàng)目部”）簽發(fā)工程任務(wù)書，內(nèi)容為：污水處理站及提升泵站入戶管道接駁工程，包括：長臂挖機(jī)進(jìn)行土方開挖與回填，雙壁波紋管與成品檢查井鋪設(shè)（即涉事污水井W224-1），500mm 厚細(xì)沙換填等入戶管道施工所有工序。該任務(wù)書由湛江四建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人陳華鋒簽收并組織施工。? ??圖1?事故現(xiàn)場及涉事污水井W224-1平面示意圖? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??圖2?涉事污水井W224-1剖面圖? ??圖3涉事污水井W224-1現(xiàn)場照片圖4涉事污水井W224-1現(xiàn)場照片? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、勘查情況 （一）事故經(jīng)過 2020 年6月17日，富力海洋公司工程部副經(jīng)理陳杰、富力海洋公司工程部現(xiàn)場工程師符坤與湛江四建公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人陳華鋒在富力海洋公司工程部辦公室協(xié)商涉事污水井W224-1的驗(yàn)收事宜，陳杰和符坤要求湛江四建公司將涉事污水井W224-1內(nèi)的積水抽完，并確保管網(wǎng)通暢，才予驗(yàn)收通過，湛江四建公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人陳華鋒答應(yīng)先做管井抽水再說下一步安排。之后陳華鋒將該項(xiàng)工作交辦給湛江四建項(xiàng)目部施工人員陳國東。 6月28日16點(diǎn)許，富力海洋公司工程部工作人員符坤催促湛江四建項(xiàng)目部施工人員陳國東抓緊對(duì)涉事污水井W224-1進(jìn)行處理，隨后湛江四建項(xiàng)目部施工人員陳國東與陳國艷前往涉事污水井W224-1作業(yè)。 28日16時(shí)20分許，陳國艷進(jìn)入井道，陳國東負(fù)責(zé)在井上看護(hù)。 28日16時(shí)23分許，陳國東突然大呼數(shù)聲“救命、救命”，隨后在沒有任何防護(hù)措施情況下進(jìn)入管井施救。富力海洋公司工程部趙壯文、符坤、張道文、云天聞?dòng)崗母浇奶嵘谜九在s到，并呼叫周邊施工人員過來幫忙救援。當(dāng)時(shí)距涉事污水井W224-1二十米左右的江蘇南通三建建筑裝飾有限公司（以下簡稱“南通三建公司”）的亢會(huì)元聞聲趕到，也在沒有任何防護(hù)措施情況下進(jìn)入管井施救。之后趙壯文從污水提升泵站旁消防栓內(nèi)取出消防水帶并投入井內(nèi)，但未見有人抓住消防水帶，此時(shí)距井口2.5米處的進(jìn)水管有水流涌出。? ??28日16時(shí)28分許，富力海洋公司秩序部陳星皇、黃慈銳、鄭成江趕到現(xiàn)場，陳星皇進(jìn)入涉事污水井W224-1內(nèi)施救，隨后的黃慈銳發(fā)現(xiàn)陳星皇掉入水中沒有動(dòng)靜，認(rèn)為可能有電，隨即大喊“有電”，符坤聞聲跑到距離約二十米處的臨時(shí)電箱拉閘斷電，其他參與救援的人員將抽水泵從井內(nèi)取出。28日16時(shí)30分許，富力海洋公司秩序部鄭成江等把陳星皇從涉事污水井W224-1內(nèi)拉出，黃慈銳對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇及人工呼吸，16時(shí)35分鄭成江撥打了120急救電話，16時(shí)53分陳星皇被120救護(hù)車送往醫(yī)院救治。28日16時(shí)35分許，南通三建公司的杜井林綁上消防水帶進(jìn)入涉事污水井W224-1內(nèi)施救，因水流較大，體力不支，多次嘗試救援失敗后被從井內(nèi)拉出。16時(shí)40分許，杜井林之子杜榮華綁上消防水帶下井施救，16時(shí)54分至17點(diǎn)11分期間，杜榮華先后打撈起亢會(huì)元、陳國東、陳國艷。第二批120救護(hù)車17時(shí)25分抵達(dá)現(xiàn)場，隨行醫(yī)護(hù)人員對(duì)亢會(huì)元、陳國東、陳國艷進(jìn)行心肺復(fù)蘇及心電圖檢測，確認(rèn)已無生命體征，宣布3人死亡。死者均上身著普通短袖衣，下身著長褲，作業(yè)場所未見勞動(dòng)防護(hù)用品、檢測儀器、安全標(biāo)志等。28日16時(shí)45分，富力海洋公司工程部陳杰撥打119報(bào)警電話，消防車17時(shí)20分許抵達(dá)事故現(xiàn)場。? ??（二）事故應(yīng)急處置情況 1.事故信息接報(bào)和應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110、119、120，并實(shí)施救援，富力海洋公司及時(shí)將事故情況上報(bào)政府有關(guān)部門。陵水縣委、縣政府接到事故信息報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織應(yīng)急、公安、住建等部門按照職能職責(zé)，開展事故應(yīng)急處置工作。根據(jù)省長沈曉明、副省長劉平治的指示批示，海南省應(yīng)急管理廳（以下簡稱“省應(yīng)急廳”）、海南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳及時(shí)派相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援和處置工作。2.事故善后處置情況根據(jù)陵水縣委、縣政府對(duì)善后處置的工作要求，經(jīng)縣應(yīng)急管理局、黎安鎮(zhèn)、椰林鎮(zhèn)、富力海洋公司等單位全力配合共同努力，6月30日上午11時(shí)，死者善后工作全部完成。 （三）事故井相關(guān)檢測數(shù)據(jù)和死亡原因分析結(jié)論 1.相關(guān)檢測情況（1）7月3日，海南均安檢測技術(shù)有限公司對(duì)事故井進(jìn)行氣體檢測分析，檢查結(jié)果為硫化氫含量0.001mg/m3,一氧化碳含量0.3mg/m3。根據(jù)《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值（GBZ 2.1-2019）》1-175硫化氫最高容許濃度為10mg/m3,分析排除井內(nèi)氣體導(dǎo)致人體中毒死亡的可能。 （2）經(jīng)對(duì)涉事抽水泵進(jìn)行外觀檢查，電源線距泵體約1米處，有約12厘米長的黑色電工膠布纏繞，拆開后發(fā)現(xiàn)綠色線芯有破皮口，露出導(dǎo)體銅芯。8月25日，海南志成安全技術(shù)檢測有限公司對(duì)涉事抽水泵進(jìn)行漏電檢測結(jié)果為測試電壓AC205V。依據(jù)《電器裝置安裝低壓電器施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50254-2014）第3.0.7.2條：“低壓電器外殼，漆層、手柄應(yīng)無損傷或變形”的規(guī)定，人體對(duì)超過36V的電壓會(huì)呈現(xiàn)觸電反應(yīng)，220V的交流電會(huì)使較大電流通過人體導(dǎo)致大腦對(duì)肢體完全失去控制。? ??2.死亡原因分析8月14日，海南省陵水黎族自治縣公安司法鑒定中心出具檢驗(yàn)意見書【陵公司檢（尸）〔2020〕第37、38、39號(hào)）】，對(duì)亢會(huì)元、陳國東、陳國艷均做出檢驗(yàn)意見，分析推斷符合生前溺水死亡。經(jīng)綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)定三名死者是因觸電昏迷導(dǎo)致溺水死亡。（四）死者基本情況1.陳國東，男，黎族，1977年4月9日出生，住址：陵水縣椰林鎮(zhèn)里村村委會(huì)里村第十七社12號(hào)，系湛江四建公司項(xiàng)目部施工人員。2.陳國艷，男，黎族，1973年9月15日出生，住址：陵水縣椰林鎮(zhèn)里村村委會(huì)里村第十七社16號(hào)，系湛江四建公司項(xiàng)目部施工人員。3.亢會(huì)元，男，漢族，1971年7月16日出生，身份證住址：云南省曲靖市羅平縣馬街鎮(zhèn)戈背村委會(huì)戈背村794號(hào)，系南通三建公司富力歡樂海洋公園項(xiàng)目部（以下簡稱“南通三建項(xiàng)目部”）施工人員。? ??三、事故性質(zhì)和原因分析（一）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起施工人員違規(guī)作業(yè)，施救人員盲目施救，施工單位主體責(zé)任不落實(shí)，建設(shè)單位監(jiān)督管理不力而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（二）事故原因分析1.直接原因現(xiàn)場作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，未對(duì)有限空間作業(yè)場所進(jìn)行辨識(shí)，未進(jìn)行有限空間作業(yè)審批，未對(duì)抽水設(shè)備進(jìn)行安全檢查，擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，是導(dǎo)致這起較大觸電昏迷導(dǎo)致溺水事故發(fā)生的直接原因。2.間接原因(1)施工企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任湛江四建公司未對(duì)湛江四建項(xiàng)目部的施工人員開展有限空間作業(yè)、施工現(xiàn)場臨時(shí)用電等培訓(xùn)，勞動(dòng)保障設(shè)備配備不全，事故所涉施工內(nèi)容沒有擬定具體的施工組織方案，也未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底，組織不具備安全生產(chǎn)知識(shí)的施工人員對(duì)污水井進(jìn)行維修作業(yè)。(2)建設(shè)單位對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全管理不力? ??富力海洋公司未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，委派施工任務(wù)時(shí)沒有向施工單位進(jìn)行詳細(xì)的技術(shù)交底，在施工單位不具備安全生產(chǎn)條件的情況下盲目簽發(fā)任務(wù)書，施工現(xiàn)場即未委托監(jiān)理機(jī)構(gòu)也未明確安排監(jiān)管人員從事安全監(jiān)督管理工作。(3)監(jiān)管單位履職不到位從這起事故來看，相關(guān)政府監(jiān)管部門在監(jiān)管過程中履職不到位，在工程建設(shè)的相關(guān)審批程序上還存有缺失，原先行試驗(yàn)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局、陵水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（以下簡稱“縣住建局”）、陵水縣水務(wù)局監(jiān)督檢查存在漏洞，沒有形成合力。四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議根據(jù)事故原因和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見如下：（一）免于追究責(zé)任人員（3人） 1.陳國艷，男，系湛江四建公司項(xiàng)目部施工人員，違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。2.陳國東，男，系湛江四建公司項(xiàng)目部質(zhì)檢員，違反有限空間、施工現(xiàn)場臨時(shí)用電作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，事故發(fā)生后盲目施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。3.亢會(huì)元，男，系南通三建公司項(xiàng)目部施工人員，違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，事故發(fā)生后盲目施救。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。? ?? （二）建議司法機(jī)關(guān)處理人員（1人）陳華鋒，男，漢族，1987年10月16日出生，廣東湛江人。該名人員作為湛江四建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，未取得《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定的施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任職資格，在組織、指揮陳國艷、陳國東等人對(duì)涉事污水井進(jìn)行施工的過程中，對(duì)招用的臨時(shí)施工人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、未提供安全防護(hù)用品，擅離職守，并涉嫌掛靠湛江四建公司違法承接工程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議陵水縣公安局對(duì)其立案偵查。（三）對(duì)事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的處理建議1. 湛江市第四建筑工程有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)施工現(xiàn)場安全管理缺失，對(duì)施工人員安全教育缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議應(yīng)急部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其給予行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒名單。建議陵水縣住建局依據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第三條第二款之規(guī)定，對(duì)該單位與陳華鋒之間涉嫌掛靠行為進(jìn)行查處。2. 海南富力海洋歡樂世界開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未將涉事污水處理項(xiàng)目施工資料報(bào)住建部門審查，對(duì)施工單位違規(guī)施工行為監(jiān)督不力，相關(guān)工作人員履職不到位，施工現(xiàn)場臨時(shí)用電管理混亂，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)對(duì)其給予行政處罰。? ?? 3.詹振成，男，系湛江四建公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條之規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。4.朱家麟，男，富力海洋公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條之規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。5.沈東，男，富力海洋公司總經(jīng)理，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條之規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。（四）相關(guān)政府監(jiān)管部門的處理建議1.責(zé)成陵水縣住建局向陵水縣人民政府作出書面檢查。2.責(zé)成陵水縣水務(wù)局向陵水縣人民政府作出書面檢查。（五）相關(guān)政府監(jiān)管部門公職人員的處理建議對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的政府監(jiān)管部門公職人員履職過程存在的問題，將移交陵水縣紀(jì)委監(jiān)委，建議紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查，依法依規(guī)進(jìn)行處理。? ?? 五、事故防范和整改措施 （一）舉一反三，在陵水縣全縣范圍內(nèi)開展施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)大檢查，重點(diǎn)對(duì)有限空間作業(yè)和施工現(xiàn)場臨時(shí)用電作業(yè)進(jìn)行安全檢查，督促企業(yè)對(duì)此開展專題教育，普及相關(guān)安全生產(chǎn)知識(shí)。 （二）將本次安全生產(chǎn)事故作為陵水縣安全生產(chǎn)警示教育的典型案例，要求全縣范圍內(nèi)的各施工單位嚴(yán)肅吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。（三）事故相關(guān)主管部門務(wù)必堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作原則，加強(qiáng)建筑施工安全領(lǐng)域的監(jiān)管檢查，及時(shí)查缺補(bǔ)漏，消除安全監(jiān)管的漏洞和盲區(qū)，陵水縣住建局、陵水縣水務(wù)局兩部門要按照《安全生產(chǎn)法》的要求，立即制定年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，狠抓落實(shí)，并按計(jì)劃要求定期向陵水縣政府反饋監(jiān)督檢查情況。（四）陵水縣住建局要健全建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)的日常監(jiān)管機(jī)制，加大執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)厲打擊建筑領(lǐng)域違法行為，對(duì)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的企業(yè)要建立問題臺(tái)賬，督促徹底消除隱患，安全文明施工。? ? ? ? ??陵水黎族自治縣“6.28”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（代） 2020年12月25日? ??