濟(jì)南市長清區(qū)“4·25”山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告??2022年4月25日10時(shí)30分左右，山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司在1號(hào)車間進(jìn)行變壓器油箱側(cè)壁灌沙作業(yè)時(shí)發(fā)生一起物體打擊事故，致使一人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約202.22萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（山東省人民政府令第342號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，按照濟(jì)南市安委辦《關(guān)于對長清區(qū)“4·25”山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司一般物體打擊事故掛牌督辦的通知》要求，2022年4月28日，長清區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、大學(xué)城管委會(huì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展部相關(guān)人員組成的濟(jì)南市長清區(qū)“4·25”山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加，對事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員問詢、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議、事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位及相關(guān)情況（一）事故單位基本情況山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司（以下簡稱億同偉業(yè)公司）成立于2017年2月14日，住所位于山東省濟(jì)南市長清區(qū)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)玉清路北段698號(hào)，法定代表人秦某東。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91370113MA3D6L5497，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為許可項(xiàng)目：貨物進(jìn)出口；一般項(xiàng)目：金屬結(jié)構(gòu)制造；變壓器、整流器和電感器制造；電子產(chǎn)品銷售；日用百貨銷售；建筑材料銷售；化工產(chǎn)品銷售；機(jī)械設(shè)備銷售；金屬表面處理及熱加工處理；金屬制品研發(fā)；非居住地房產(chǎn)租賃；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))。 （二）事故致亡人員情況李某國，男，億同偉業(yè)公司輔助工，住址：山東省濟(jì)南市長清區(qū)平安街道辦事處新李89號(hào)。通過調(diào)取事發(fā)監(jiān)控，作業(yè)時(shí)李某國佩戴了安全帽。二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年4月25日上午8點(diǎn)上班后，億同偉業(yè)公司變壓器油箱班班長公某金開晨會(huì)安排朱某東（焊工）與李某國（輔助工）進(jìn)行油箱側(cè)壁灌沙作業(yè)。9點(diǎn)左右，朱某東與李某國將涉事油箱側(cè)壁（SFSZ-240000/220型變壓器油箱側(cè)壁，長9.545米,寬2.825米，厚度0.01米,重約4噸，一側(cè)焊有11條槽式加強(qiáng)筋）吊起呈東西向擺放，并向南傾斜靠到一鐵墩上（鐵墩長1.52米，寬1.02米，高1.56米，重約12噸），后又在鐵墩頂部焊接了兩條鋼板支撐側(cè)壁防止其向南傾倒，在地面焊接了兩塊鋼板卡住側(cè)壁底部防止其向北滑動(dòng)，確保側(cè)壁基本保持豎直狀態(tài)。側(cè)壁豎好后公某金過來幫忙灌沙，由朱某東遙控行車吊起沙箱，公某金與李某國站在腳手架（高約1.85米）上由西向東向槽式加強(qiáng)筋中灌沙。灌至第七個(gè)槽式加強(qiáng)筋時(shí)（約10點(diǎn)30分），沙箱中沙子用完，朱某東將沙箱吊走，李某國由腳手架下至地面，將腳手架拉回西邊準(zhǔn)備焊接已經(jīng)灌好沙的槽式加強(qiáng)筋。在移動(dòng)過程中側(cè)壁向北傾覆，李某國腿部被壓在側(cè)壁下，頭部撞至地面鋼板。（二）應(yīng)急處置及善后情況事故發(fā)生后，公某金立即呼救，并與車間同事一起將油箱側(cè)壁抬起，將李某國救出，車間主任王某學(xué)撥打120急救電話，120急救車將李某國送至濟(jì)南市第五人民醫(yī)院進(jìn)行救治，當(dāng)日12時(shí)36分，李某國搶救無效死亡。2022年4月28日，億同偉業(yè)公司與李某國家屬簽訂賠償協(xié)議書，善后工作結(jié)束。 ? ?（三）事故上報(bào)情況2022年4月26日14時(shí)41分，濟(jì)南長清大學(xué)城管委會(huì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展部接到億同偉業(yè)公司安全員谷某強(qiáng)的事故上報(bào)，當(dāng)日14時(shí)45分，大學(xué)城管委會(huì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展部將事故報(bào)至長清區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)應(yīng)急管理局立即派人核查相關(guān)情況，并于當(dāng)日16時(shí)40分上報(bào)至濟(jì)南市應(yīng)急管理局。（四）現(xiàn)場警示教育會(huì)情況根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場警示教育辦法（試行）》要求，2022年4月29日，長清區(qū)召開了事故現(xiàn)場警示教育會(huì)議，就本次事故進(jìn)行通報(bào)及警示教育，并邀請專家結(jié)合事故開展法律、重點(diǎn)領(lǐng)域等方面的安全生產(chǎn)培訓(xùn)?，F(xiàn)場參會(huì)人員64人，線上參會(huì)企業(yè)75家次、230余人。（五）“四位一體”工作開展情況事故調(diào)查組按照《關(guān)于“四位一體”加強(qiáng)事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號(hào)）要求開展了相關(guān)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)億同偉業(yè)公司與行業(yè)監(jiān)管部門、屬地管理部門相關(guān)人員在安全生產(chǎn)、干部作風(fēng)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡等方面存在問題。三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)認(rèn)定（一）事故發(fā)生原因1.直接原因經(jīng)過計(jì)算，油箱側(cè)壁以大約86.5°仰角向南靠在鐵墩上，且未采取任何防止向北傾倒的措施，隨著灌沙作業(yè)的進(jìn)行，油箱側(cè)壁的重心逐漸向北發(fā)生偏移，致使油箱側(cè)壁向北傾覆將李某國砸傷，是事故發(fā)生的直接原因。2.間接原因（1）億同偉業(yè)公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，員工安全防范意識(shí)差，現(xiàn)場管理粗放。 （2）億同偉業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未組織制定灌沙作業(yè)的操作規(guī)程，未有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對首次進(jìn)行大尺寸油箱灌沙作業(yè)未進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并制定安全防范措施，未及時(shí)排查并消除事故隱患。（二）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，濟(jì)南市長清區(qū)“4·25”山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，存在遲報(bào)行為。 四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.秦某東，億同偉業(yè)公司法定代表人，作為該公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未制定并實(shí)施灌沙作業(yè)的操作規(guī)程，未有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（五）項(xiàng)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議處上一年度（2021年）年收入百分之四十的罰款；事故發(fā)生后，未在法定時(shí)限內(nèi)上報(bào)事故，存在遲報(bào)情節(jié)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（七）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款規(guī)定，建議處上一年度（2021年）年收入百分之六十的罰款。綜上，建議由長清區(qū)應(yīng)急管理局對秦某東合并處上年度（2021年）年收入的百分之一百罰款的行政處罰。2.王某學(xué),億同偉業(yè)公司1號(hào)車間車間主任，分管車間的生產(chǎn)工作，安全管理不到位，對日常的灌沙作業(yè)未組織擬訂安全生產(chǎn)操作規(guī)程；首次進(jìn)行大尺寸油箱灌沙作業(yè)未進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并制定安全防范措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）（五）項(xiàng)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由長清區(qū)應(yīng)急管理局對其處上年度（2021年）年收入的百分之二十罰款的行政處罰。（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議億同偉業(yè)公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施；未有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款的行政處罰。事故發(fā)生后，未在法定時(shí)限內(nèi)上報(bào)事故，存在遲報(bào)情節(jié)，違反了《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》第二十二條，依據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》第三十五條第一款，建議對其處罰款的行政處罰。五、事故防范和整改措施（一）億同偉業(yè)公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作要求，開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，加大作業(yè)現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)從實(shí)開展安全教育和培訓(xùn)工作，確保各項(xiàng)安全措施到位。 （二）大學(xué)城管委會(huì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展部要結(jié)合當(dāng)前開展的安全生產(chǎn)大檢查的具體要求，督促企業(yè)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大隱患排查和治理力度，按照“八抓二十項(xiàng)”創(chuàng)新舉措的要求，倒逼企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。 ?附件：1.濟(jì)南市長清區(qū)“4·25”山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司一般物體打擊事故傷亡人員名單2.濟(jì)南市長清區(qū)“4·25”山東億同偉業(yè)機(jī)械制造有限公司一般物體打擊事故調(diào)查組成員名單 ? 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