章丘繡惠濟(jì)南市章丘區(qū)豪岐環(huán)保設(shè)備廠“8·19”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2024年8月19日中午12時(shí)16分許，濟(jì)南市章丘區(qū)豪岐環(huán)保設(shè)備廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，導(dǎo)致一人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約230余萬(wàn)元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)，349號(hào)修訂）等法律法規(guī)規(guī)定，2024年8月27日，章丘區(qū)政府批準(zhǔn)成立由分管區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、繡惠街道辦事處組成的章丘繡惠濟(jì)南市章丘區(qū)豪岐環(huán)保設(shè)備廠“8·19”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，依法對(duì)該起事故進(jìn)行全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失及報(bào)告情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議；針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，認(rèn)定該事故為企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，設(shè)備安全防護(hù)裝置缺失，現(xiàn)場(chǎng)人員從設(shè)備危險(xiǎn)區(qū)域通過(guò)引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ??一、事故基本情況（一）相關(guān)單位基本情況1.濟(jì)南市章丘區(qū)豪岐環(huán)保設(shè)備廠（以下簡(jiǎn)稱：豪岐設(shè)備廠）成立于2018年3月2日，住所：山東省濟(jì)南市章丘區(qū)繡惠街道閆家村村東，企業(yè)類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人：李XX，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370181MA3MQ8HM46，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保設(shè)備及其配件的生產(chǎn)、組裝及銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2.濟(jì)南環(huán)球采暖設(shè)備制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱環(huán)球公司），成立于2013年8月6日，注冊(cè)地址：平陰縣工業(yè)園東區(qū)山水路北，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：白XX，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370124069046082F，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：核電設(shè)備成套及工程技術(shù)研發(fā)；金屬結(jié)構(gòu)制造；燃煤煙氣脫硫脫硝裝備制造；燃煤煙氣脫硫脫硝裝備銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；風(fēng)機(jī)、風(fēng)扇銷售；……（二）事故發(fā)生地點(diǎn)及事故風(fēng)機(jī)情況事故發(fā)生在豪岐設(shè)備廠倉(cāng)庫(kù)南側(cè)，倉(cāng)庫(kù)與生產(chǎn)車間交界處為風(fēng)機(jī)測(cè)試固定點(diǎn)。發(fā)生事故的測(cè)試風(fēng)機(jī)為一臺(tái)離心式通風(fēng)機(jī)，型號(hào)：4-72 NO.9c/45KW 左90°，設(shè)計(jì)出口風(fēng)量50000m3/h，進(jìn)風(fēng)壓負(fù)壓3000pa，進(jìn)風(fēng)口內(nèi)徑尺寸900mm、外徑尺寸902mm。? ??(圖一：涉事風(fēng)機(jī)整體圖片)? ??(圖二：涉事風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口正面圖片)（三）屬地街道監(jiān)督管理情況繡惠街道分別于4月12日、8月14日先后召開機(jī)械行業(yè)“解剖式”現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、“五項(xiàng)整治”專題及兩類人員安全培訓(xùn)會(huì)，兩次會(huì)議企業(yè)主要負(fù)責(zé)人均參加。6月11日，繡惠街道社會(huì)治理和應(yīng)急管理服務(wù)中心到豪岐設(shè)備廠進(jìn)行了安全檢查，檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題書面反饋給企業(yè)，并按期完成復(fù)查，形成閉環(huán)管理。繡惠街道履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)存在失職瀆職行為。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、事故報(bào)告及四位一體工作開展及事故警示教育情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)8月19日12時(shí)08分許，環(huán)球公司法定代表人白XX帶領(lǐng)萬(wàn)XX等3人到豪岐設(shè)備廠參觀考察離心式通風(fēng)機(jī)，豪岐設(shè)備廠李XX、閻X等人現(xiàn)場(chǎng)陪同。12時(shí)13分許，豪岐設(shè)備廠通過(guò)行車將一臺(tái)風(fēng)機(jī)（型號(hào)為：4-72 NO.9c/45KW 左90°）擺放于倉(cāng)庫(kù)南側(cè)位置（測(cè)試風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口朝西），準(zhǔn)備進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試開始時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員位于測(cè)試風(fēng)機(jī)南側(cè)，測(cè)試風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行后，為檢測(cè)出風(fēng)口風(fēng)壓、風(fēng)量，需繞行到測(cè)試風(fēng)機(jī)北側(cè)出風(fēng)口位置，12時(shí)16分，萬(wàn)XX隨同環(huán)球公司技術(shù)人員從測(cè)試風(fēng)機(jī)東側(cè)由南往北行進(jìn)過(guò)程中獨(dú)自返回，后又試圖從測(cè)試風(fēng)機(jī)西側(cè)進(jìn)風(fēng)口處通過(guò)時(shí)，被測(cè)試風(fēng)機(jī)吸入。? ??（二）應(yīng)急處置及善后情況事故發(fā)生后，豪岐設(shè)備廠員工閻X立即對(duì)測(cè)試風(fēng)機(jī)采取斷電措施，隨即撥打120，救護(hù)人員經(jīng)了解萬(wàn)XX已死亡，告知已無(wú)搶救必要。8月22日，善后處理結(jié)束。（三）事故報(bào)告情況8月19日12時(shí)35分，豪岐設(shè)備廠投資人李XX向繡惠街道報(bào)告事故情況，13時(shí)00分，繡惠街道辦事處向區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織現(xiàn)場(chǎng)勘查調(diào)查等工作，按規(guī)定程序、時(shí)限上報(bào)。（四）“四位一體”工作開展及事故警示情況根據(jù)《山東省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于“四位一體”加強(qiáng)事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號(hào)）要求，事故調(diào)查組對(duì)行業(yè)主管部門、屬地街道辦事處相關(guān)人員在安全生產(chǎn)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡、干部作風(fēng)等方面進(jìn)行了調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題。2024年8月28日，章丘區(qū)安委會(huì)辦公室組織召開事故警示教育會(huì)，會(huì)議通報(bào)事故情況，傳達(dá)學(xué)習(xí)《濟(jì)南市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于章丘區(qū)“8·19”一般機(jī)械傷害事故的警示通報(bào)》，涉事企業(yè)作了表態(tài)發(fā)言，有關(guān)負(fù)責(zé)同志作了講話，有關(guān)部門及相關(guān)企業(yè)90余人參加會(huì)議。? ??三、事故原因（一）直接原因豪岐設(shè)備廠現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、管控缺失，在風(fēng)機(jī)測(cè)試時(shí)未在風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口處及風(fēng)機(jī)周邊采取安全防護(hù)措施；萬(wàn)XX安全意識(shí)淡薄，從測(cè)試風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口通過(guò)，被測(cè)試風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口吸入受高速旋轉(zhuǎn)的葉輪打擊導(dǎo)致死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.豪岐設(shè)備廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、管控缺失，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除風(fēng)機(jī)測(cè)試過(guò)程中的事故隱患；2.豪岐設(shè)備廠風(fēng)機(jī)測(cè)試點(diǎn)周邊及測(cè)試風(fēng)機(jī)機(jī)身未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)；3.豪岐設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人李XX未全面履行自身的安全管理職責(zé)，未組織制定風(fēng)機(jī)測(cè)試安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員萬(wàn)XX，女，安全意識(shí)淡薄，靠近測(cè)試風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口被吸入，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的行政處罰建議1.李XX，男，中共黨員，豪岐設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定風(fēng)機(jī)測(cè)試相關(guān)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十（21964元）罰款的行政處罰。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法予以處理。? ??2.豪岐設(shè)備廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、管控缺失，未在風(fēng)機(jī)測(cè)試點(diǎn)周邊及測(cè)試風(fēng)機(jī)機(jī)身設(shè)置安全警示標(biāo)志，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。該單位違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條、第四十一條第二款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處罰款50萬(wàn)元的行政處罰。五、事故防范和整改措施建議（一）豪岐設(shè)備廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。各企業(yè)要按照《關(guān)于常態(tài)化開展工貿(mào)行業(yè)“反三違”整治行動(dòng)的通知》要求，結(jié)合各自設(shè)備工藝、作業(yè)環(huán)境、人員安全素質(zhì)等安全風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，全面梳理崗位及設(shè)備安全操作規(guī)程，細(xì)致分析研判本企業(yè)可能存在的“三違”行為，采取有效措施切實(shí)整改，逐步形成安全生產(chǎn)管理長(zhǎng)效機(jī)制。（二）各街道（鎮(zhèn)）要結(jié)合全區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促本轄區(qū)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)照重點(diǎn)整治內(nèi)容，加大巡查檢查力度，切實(shí)補(bǔ)齊工貿(mào)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控、隱患排查和治理短板，全面提升工貿(mào)企業(yè)事故防控水平。? ??（三）各行業(yè)主管部門要舉一反三，按照全區(qū)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)、“審計(jì)式”監(jiān)督檢查服務(wù)等有關(guān)要求，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，以專項(xiàng)整治為抓手，突出抓好本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理，定期分析研究本行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)防范措施，著力推動(dòng)本行業(yè)企業(yè)提升安全管理水平，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。? ? ? ? ???附件：事故傷亡人員名單 ? ? ? ? ??? 章丘繡惠濟(jì)南市章丘區(qū) 豪岐環(huán)保設(shè)備廠“8·19” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組 2024年10月25日 ? ?? ? ?附件：事故傷亡人員名單