四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司旺蒼和成·云著商住開發(fā)項(xiàng)目“9·11”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2021年9月11日17時(shí)20分許，四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司承建的旺蒼和成·云著建設(shè)項(xiàng)目工程3號樓第15層，外架班組在拆除外腳手架施工過程中班組長崔習(xí)保墜落至地面，經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。9月13日，旺蒼縣人民政府成立四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司“9·11”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會以及縣住建局等單位組成，同時(shí)邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了處理建議，并針對事故原因和暴露出的問題提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）工程概況? ??2020年11月11日，旺蒼咸林置業(yè)有限公司（以下簡稱“咸林置業(yè)公司”）和成·云著商住開發(fā)項(xiàng)目完成備案，備案號：川投資備〔2020-510821-70-03-512547〕FGQB-0285號，建設(shè)地點(diǎn)為廣元市旺蒼縣東河鎮(zhèn)孫家壩，主要建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模為：新建地下室1層，地上26層商住樓6棟、10層商住樓4棟、24層住宅2棟、2層商業(yè)1棟、15層酒店1棟。總建筑面積208700平方米，其中地上166441平方米，地下42259平方米。該工程于2021年1月13日取得由旺蒼縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》，編號510821202101130101，建設(shè)面積195086.17平方米，建設(shè)單位為咸林置業(yè)公司， 勘察單位為中兵勘查設(shè)計(jì)研究院有限公司（以下簡稱“中兵勘查設(shè)計(jì)公司”），設(shè)計(jì)單位為成都思納譽(yù)聯(lián)建筑設(shè)計(jì)有限公司（以下簡稱“思納譽(yù)聯(lián)設(shè)計(jì)公司”），監(jiān)理單位為中鴻億博集團(tuán)有限公司（以下簡稱“中鴻億博集團(tuán)公司”），施工單位為四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱“豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司”）。（二）事故相關(guān)單位情況1. 建設(shè)單位：咸林置業(yè)公司，公司成立于2020年10月19日，住所旺蒼縣東河鎮(zhèn)振興路5號，法定代表人江敏，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊資本捌佰萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91510821MA63G3GP2A，經(jīng)營范圍中，許可項(xiàng)目為：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；住宿服務(wù)；餐飲服務(wù)等。一般項(xiàng)目為：酒店管理；非居住房地產(chǎn)租賃；建筑材料銷售；家具銷售；日用品銷售；辦公服務(wù)；物業(yè)管理；停車場服務(wù)。公司委派唐志明為旺蒼和成·云著項(xiàng)目總經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的全面工作。何沛、王進(jìn)負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工監(jiān)督。? ??2. 施工單位：豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司，公司成立于1998年8月25日，住所廣元市朝天區(qū)朝天鎮(zhèn)政府路67號，法定代表人吳昭權(quán)，經(jīng)濟(jì)類型為其他有限責(zé)任公司，注冊資本壹億壹仟叁佰叁拾玖萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91510802205816118C。該公司具有施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（川）JZ安許證字〔2006〕001668，許可范圍：建筑施工，有效期：2021年9月8日至2024年9月8日。2020年10月19日，豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司接到招標(biāo)人咸林置業(yè)公司《中標(biāo)通知書》，被確定為旺蒼和成·云著項(xiàng)目建設(shè)施工中標(biāo)人。2020年11月11日，咸林置業(yè)公司與豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司簽訂《和成·云著項(xiàng)目施工合同》，計(jì)劃開工日期為2020年11月16日，竣工日期為2023年11月15日，工期總?cè)諝v天數(shù)1095天。2021年1月12日，豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司下發(fā)《關(guān)于張?zhí)?、黃興明等同志的任命決定》（豪運(yùn)建設(shè)〔2021〕01號），任命張?zhí)蠟橥n和成·云著項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。3. 監(jiān)理單位：中鴻億博集團(tuán)公司，公司成立于2009年8月3日，住所成都市武侯區(qū)武侯大道順江段77號2棟6樓12號，法定代表人茍坤，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本為伍仟萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91510000692268920Y。具有可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)資質(zhì)，《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》編號：E151007229-8/2，有效期至2025年04月03日。? ??2020年10月30日，咸林置業(yè)公司與中鴻億博集團(tuán)公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理期限自2020年11月1日至2023年11月1日止?？偙O(jiān)理工程師為楊香玲。4. 勞務(wù)分包單位：廣元市筑成勞務(wù)有限公司（以下簡稱“筑成勞務(wù)公司”），公司成立于2020年11月16日，住所廣元市利州區(qū)東壩公澈路東城麗景A幢2層1號，法定代表人袁國棟，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本陸佰萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼91510802MA660QGR7Y。經(jīng)營范圍：施工勞務(wù)、房屋建設(shè)工程施工總承包，模板腳手架專業(yè)承包等。2020年11月18日，豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司與筑成勞務(wù)公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，分包工程承包范圍和內(nèi)容為和成·云著1＃、2＃、3＃、8＃、10＃、11＃、15＃樓及部分地下室，總建筑面積約115000㎡的勞務(wù)施工。分包工程定于2021年1月20日開工，2023年1月19日竣工。豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司委派黃興明、筑成勞務(wù)公司委派劉山分別擔(dān)任駐工地履行合同代表。5. 勘查單位：中兵勘查設(shè)計(jì)公司，公司成立于1993年9月29日，住所北京市西城區(qū)西便門大街79號，法定代表人夏向東，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），注冊資本：柒仟肆佰捌拾貳萬零陸佰元，統(tǒng)一社會信用代碼：91110102400823911Y。具有工程勘察綜合資質(zhì)甲級，可承擔(dān)各類建設(shè)工程項(xiàng)目的巖土工程、水文地質(zhì)勘察、工程測量業(yè)務(wù)資質(zhì)，《工程勘察資質(zhì)證書》編號：B111028071-6/1，有效期至2025年05月19日。6. 設(shè)計(jì)單位：思納譽(yù)聯(lián)設(shè)計(jì)公司，公司成立于1995年5月31日，住所成都市青羊區(qū)文武路42號新時(shí)代廣場26樓J座，法定代表人王玫，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本叁佰萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91510105716049483M，具有建筑行業(yè)（建筑工程）甲級資質(zhì)。? ??（三）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況事故發(fā)生于旺蒼縣東河鎮(zhèn)孫家壩和成·云著項(xiàng)目3號樓第15層 A5戶型，3號樓為26層高層商住樓，總層高77.95米，總建筑面積15028平方米，東西朝向，每層兩梯6戶，戶型架構(gòu)為蝴蝶型，分別為A1（兩戶）、A4（一戶）、A5（一戶）A6（一戶）、A7（一戶）。崔習(xí)保墜落點(diǎn)位于A5戶型主臥與次臥之間外挑架走鋼內(nèi)排。主臥和次臥外挑架各設(shè)置1根180mm工字鋼作為挑鋼，外挑架上橫向用2根長6m的工字鋼焊接在挑鋼上稱之為走鋼。主臥室內(nèi)挑鋼長4.5m，由3個(gè)18mm圓鋼預(yù)埋環(huán)固定，各預(yù)埋環(huán)由木楔固定約束，主臥室外排走鋼傾斜向下，以挑鋼的焊接作為支撐。次臥室內(nèi)挑鋼長7.5m，用6m和1.5m工字鋼焊接而成，由3個(gè)18mm圓鋼預(yù)埋環(huán)固定，挑鋼尾部到前部4.3m處向下扭曲變形。墜落點(diǎn)距3號樓副樓墻柱約6m處有黃色安全帽一頂，有散落木工板，距副樓墻柱15m處有長6m走鋼一根。事故發(fā)生時(shí)3號樓主體已修建至25層，正在進(jìn)行25層模板及鋼筋制作安裝，外架班組正按《和成·云著項(xiàng)目懸挑式腳手架拆除施工方案》拆除15層-21層外架。（四）死者基本情況崔習(xí)保，男，漢族，年齡54歲，旺蒼縣高陽鎮(zhèn)檬子村4組11號，2021年2月23日入職從事外架搭建拆除工作，后擔(dān)任外架班組長。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過? ??2021年9月11日14時(shí)，外架班崔習(xí)保班組5人在和成·云著項(xiàng)目3號樓第15層A5戶型開始拆除15層至21層外架，郭正偉和陳仕德拆除外架，崔習(xí)保和崔海榮撬木板，信號工周小瓊指揮塔吊吊裝材料。16時(shí)50分許，崔習(xí)保安排吊裝木板，崔習(xí)保和崔海榮遞木板，郭正偉站在次臥外走鋼上將木板堆碼好后，與崔習(xí)保共同栓好塔吊鋼繩，周小瓊指揮吊裝至地面。17時(shí)10分許，周小瓊指揮塔吊將吊鉤停留在15層A5戶型主臥與次臥之間的外側(cè)等待木板吊裝。17時(shí)20分許，崔習(xí)保和郭正偉開始捆綁木板，崔習(xí)保站在15層A5戶型主臥與次臥之間外左側(cè)的走鋼上，郭正偉站在右側(cè)。在崔習(xí)保用2米左右的鋼筋鉤鉤鋼繩時(shí)，郭正偉感覺走鋼下墜并立即跳到客廳陽臺的飄窗臺上，隨后聽到木板墜地的聲音，崔習(xí)保從第15層墜落至地下室副樓地面。（二）事故應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，棟號長馬永明立即從3號樓26層下到崔習(xí)保墜落現(xiàn)場查看，并電話告知現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人劉山。17時(shí)30分許，劉山趕到現(xiàn)場并撥打120急救電話，安排項(xiàng)目部管理人員到現(xiàn)場開展相應(yīng)救援、現(xiàn)場保護(hù)和警戒等工作，同時(shí)將事故情況分別向建設(shè)單位、監(jiān)理單位、縣住建局、縣應(yīng)急管理局、西城派出所等單位報(bào)告。約10分鐘后，縣人民醫(yī)院120急救車到達(dá)現(xiàn)場，對崔習(xí)保進(jìn)行搶救。18時(shí)許，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場救治，宣布崔習(xí)保經(jīng)搶救無效死亡。（三）事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況? ??本次事故共計(jì)發(fā)生死者喪葬費(fèi)、工亡補(bǔ)助金等費(fèi)用，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。三、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)（一）直接原因1.崔習(xí)保未按安全技術(shù)交底進(jìn)行施工作業(yè)，未嚴(yán)格按照高處作業(yè)安全操作規(guī)程，安全帶必須“高掛低用”的規(guī)定正確使用安全帶，在吊裝捆綁木板時(shí)發(fā)生墜落。經(jīng)對樓號長及現(xiàn)場作業(yè)人員調(diào)查詢問，均不清楚崔習(xí)保作業(yè)時(shí)將安全帶系掛在什么地方，經(jīng)分析認(rèn)為當(dāng)時(shí)崔習(xí)保將安全帶掛在腳下的走鋼上或未系掛安全帶，未按規(guī)定掛在上方牢固可靠處，高度不低于腰部的部位。（二）間接原因1.工字鋼懸挑腳手架拆除施工現(xiàn)場無專人進(jìn)行安全監(jiān)督。死者崔習(xí)保是帶班的班組長，事發(fā)時(shí)棟號長馬永明臨時(shí)有事離開，因而沒有安全管理人員在拆除現(xiàn)場實(shí)施監(jiān)管。2.安全管理人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除死者崔習(xí)保未按規(guī)定系掛安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患。3.安全隱患整改不到位。9月11日，安全員巡檢過程中發(fā)現(xiàn)2號樓15層外架在拆除懸挑工字鋼時(shí)，個(gè)別作業(yè)人員未系掛安全帶進(jìn)行臨邊作業(yè)，整改措施是對該層作業(yè)人員進(jìn)行批評教育和安全教育，并要求樓棟長加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管與督查安全工作的落實(shí)，建議及時(shí)對班組進(jìn)行安全教育和增派人員監(jiān)管。當(dāng)日下午，同班組在進(jìn)行3號樓懸挑外腳手架拆除時(shí)，并未按照安全隱患整改要求落實(shí)整改措施。? ??4. 筑成勞務(wù)公司對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，工人安全意識淡薄，對作業(yè)場所的危險(xiǎn)因素缺乏辨識能力。（三）監(jiān)管方面存在的問題旺蒼縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位，工作不深不細(xì)，對旺蒼和成·云著建設(shè)項(xiàng)目工程落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任和建立健全全員責(zé)任制督促、指導(dǎo)、監(jiān)督不夠，對上級關(guān)于開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查、大整治的工作要求落實(shí)不徹底。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議免予追究責(zé)任人員崔習(xí)保，未按安全技術(shù)交底進(jìn)行施工作業(yè)，未嚴(yán)格按照高處作業(yè)安全操作規(guī)程要求，未按照安全帶高掛低用的規(guī)定正確使用安全帶。對事故的發(fā)生負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于崔習(xí)保在事故中死亡，免予責(zé)任追究。（二）建議對相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰1. 四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是對懸挑外腳手架拆除施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，安全管理人員對施工現(xiàn)場監(jiān)督不到位；二是施工現(xiàn)場隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任。建議由縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《四川省建筑市場責(zé)任主體不良行為記錄管理辦法》予以不良行為記錄，相應(yīng)扣除誠信分；由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，依法給予三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰。? ??2.王洪洋，四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司總經(jīng)理。未全面落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，其行為違反了安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，依法給予上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。3.張?zhí)?，四川豪運(yùn)建設(shè)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)糾正違反操作規(guī)程的行為，未督促落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，其行為違反了安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，依法給予上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。4.劉山，筑成勞務(wù)公司駐工地代表。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)糾正違反操作規(guī)程的行為，未督促落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏危險(xiǎn)因素辨識能力。其行為違反了安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議縣由應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，依法給予上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。5.縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。未認(rèn)真按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，做好對工程建設(shè)項(xiàng)目的日常安全管理工作。建議責(zé)成其向旺蒼縣人民政府作出書面檢查。五、事故防范和整改措施建議? ??“9.11”事故損失巨大，教訓(xùn)深刻，為防止類似事故發(fā)生，作如下建議：（一）豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)建筑施工安全管理，層層壓實(shí)安全責(zé)任。要嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目工程安全管理責(zé)任，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須依法到崗履職。要嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，全面排查治理事故隱患，規(guī)范建筑施工現(xiàn)場安全管理，依法開展從業(yè)人員教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，抓實(shí)“違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律”現(xiàn)場整治，杜絕類似事故發(fā)生。（二）咸林置業(yè)公司要依法履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。要保障建設(shè)資金、安全生產(chǎn)投入，切實(shí)將安全措施落實(shí)到位，強(qiáng)化施工、監(jiān)理單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對施工人員、機(jī)械、設(shè)備、監(jiān)理程序的監(jiān)督檢查。（三）中鴻億博集團(tuán)公司要按照法律法規(guī)和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)理的范圍、內(nèi)容、工作程序和制度措施等。要督促相關(guān)各方落實(shí)安全責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場的巡查監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患按照規(guī)定及時(shí)采取措施，督促施工單位認(rèn)真整改落實(shí)到位，要堅(jiān)決糾正和制止施工現(xiàn)場的各類違章違規(guī)行為。（四）縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，深入開展建筑施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、建立全員安全責(zé)任制、強(qiáng)化施工現(xiàn)場安全管理專項(xiàng)整治，加大對工程建設(shè)領(lǐng)域施工建設(shè)項(xiàng)目的巡查檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)肅查處，堅(jiān)決防止類似事故發(fā)生。? ? ? ? ???四川豪運(yùn)建設(shè)集團(tuán)有限公司“9·11”一般高處墜落事故調(diào)查組? ??2022年1月5日 ? ? ??