海陽市“2月16日”魯海漁養(yǎng)70101船一般海上安全生產(chǎn)責任事故調(diào)查報告? ??? ? ? ? ???2022年2月16日1542時左右，楊海所有的魯海漁養(yǎng)70101船，在返港途中，距山東核電有限公司（以下簡稱“核電”）廠址近岸南1.8海里左右（概位：北緯36度41.0800分、東經(jīng)121度24.3622分）沉沒，船上共有4人全部落水，3人獲救（其中2人生還，1人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡），1人失聯(lián)（失聯(lián)人員經(jīng)搜救發(fā)現(xiàn)死亡），貨物損失3.78萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)海陽市人民政府主要領導批示精神，海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局牽頭組成了海陽市“2月16日”魯海漁養(yǎng)70101船一般海上安全生產(chǎn)責任事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。煙臺海陽海事處、市公安局、市紀委監(jiān)委、市檢察院、市人社局、市應急局、市總工會、留格莊鎮(zhèn)人民政府等單位派員參加，并邀請海洋漁業(yè)有關專家提供技術支持。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故暴露出來的問題，提出了整改意見和建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故船舶情況? ??1.船舶技術數(shù)據(jù)和納入管理情況：魯海漁養(yǎng)70101船登記的船舶所有人為楊海,船籍港為鳳城，船舶類型為養(yǎng)殖漁船，船體材質(zhì)為木質(zhì)（敞口型），總噸位為9噸，主機功率為60千瓦，船長11.8米，型寬3.8米，型深1.2米，建造完工日期為2020年06月30日。載重量為8噸，核載人數(shù)為3人。北斗定位設備ID碼為912573 。根據(jù)《山東省漁業(yè)船舶管理辦法》漁業(yè)船舶防抗風等級有關規(guī)定，該船舶在海面風力低于7級（不含7級）時可出海作業(yè)。2021年11月17日經(jīng)檢驗合格后納入屬地規(guī)范化管理。2.安全救助設備配備情況：救生衣5件、救生圈2個、4kg干粉滅火器1具、8kg干粉滅火器1具、北斗定位儀1個。該船安全設施設備配備符合漁船檢驗規(guī)范的要求。?3.船舶持證情況：漁船船舶安全證書，證書編號：3706870210136，發(fā)證機關為海陽市海洋與漁業(yè)監(jiān)督監(jiān)察大隊，發(fā)證日期為2021年11月26日，證書有效期至2025年11月10日，下次檢驗日期為2022年11月10日。準許該船從事養(yǎng)殖作業(yè)，準許該船航行與作業(yè)區(qū)域為平靜水域，證書在有效期內(nèi)。4.安全檢查情況：魯海漁養(yǎng)70101船最近一次安全檢查是在2021年11月17日進行，該船經(jīng)過現(xiàn)場檢驗評估，船體、輪機、電氣各部，消防、救生、通導、聲光信號及救生信號各設備，均達到了安全適航狀態(tài)，根據(jù)《中華人民共和國漁業(yè)法》規(guī)定，該船按《漁業(yè)船舶法定檢驗規(guī)則》的有關規(guī)定檢驗合格。? ??5.事故船人物關系情況：楊海系事故船舶所有權人；于學軍系事故船舶管理人；隋海平系梁家漁港經(jīng)營者；張揚系于學軍同鄉(xiāng)、朋友；隋利兵系張揚介紹給于學軍的朋友。（二）船員概況事故船出海時共有4名船員。1.劉某某，事故船船長，身份證號碼372426197******511，山東省禹城市安仁鎮(zhèn)儉劉村人，獲救；2.劉某某，事故船船員，身份證號碼372426197******55X，山東省禹城市安仁鎮(zhèn)劉莊村人，獲救；3.劉某某，事故船船員，身份證號碼370629196******697，山東省海陽市留格莊鎮(zhèn)港北村人，獲救后經(jīng)搶救無效死亡；4.劉某某，事故船船員，身份證號碼370629197******674，山東省海陽市留格莊鎮(zhèn)港北村人，死亡；通過“中國漁業(yè)船員管理系統(tǒng)”查詢：劉建鋒持有普通船員證書，發(fā)證機關為榮成市海洋與漁業(yè)監(jiān)督監(jiān)察大隊，有效期至2023年9月18日。劉選民持有普通船員證書，發(fā)證單位為海陽市海洋與漁業(yè)監(jiān)督監(jiān)察大隊，有效期至2022年3月27日。劉云恩持有普通船員證書，發(fā)證單位為海陽市海洋與漁業(yè)監(jiān)督監(jiān)察大隊，有效期至2026年6月23日。未查詢到劉吉田的發(fā)證記錄和發(fā)證檔案。? ??經(jīng)詢問調(diào)查，四名船上工作人員中，劉建鋒、劉吉田二人在落水時穿著救生衣，劉選民、劉云恩未穿著船上存有的救生衣。經(jīng)山東省漁業(yè)互保系統(tǒng)查詢，魯海漁養(yǎng)70101船未入保險。船上作業(yè)人員劉選民、劉云恩于2021年5月25日在魯海漁67610船（船主為冷鵬）入雇主責任險，身故保額40萬，醫(yī)療限額6萬元，互保業(yè)期為2022年5月25日。劉建鋒、劉吉田在山東省互保協(xié)會系統(tǒng)中無法查詢到相關信息。（三）事發(fā)區(qū)域海況：根據(jù)海陽市氣象局2022年2月15日17時發(fā)布的天氣預報：2月15日夜間到2月16日白天沿海海面北風6-7級（含7級）。二、事故經(jīng)過、救助及損失情況（一）事故經(jīng)過2022年2月16日0600時左右，船長劉建鋒帶領3名船員駕駛魯海漁養(yǎng)70101船從梁家碼頭出海；1338時左右劉建鋒打電話告知于學軍，船走到核電南邊海域，因船舶裝載不均在調(diào)動船吊整理牡蠣籠過程中主機熄火，用電瓶再次啟動主機時發(fā)現(xiàn)電瓶虧電，讓于學軍找船送應急電瓶；1418時于學軍給隋利兵打電話，讓隋利兵的船魯海漁養(yǎng)75037船給魯海漁養(yǎng)70101船送應急電瓶；1430時魯海漁養(yǎng)75037船開始出發(fā)；1510時左右將應急電瓶送到，并在現(xiàn)場停留觀察，看到魯海漁養(yǎng)70101船已經(jīng)啟動，可以正常航行，隨后劉建鋒揮手示意魯海漁養(yǎng)75037船離開，隨即魯海漁養(yǎng)75037船返航；1544時左右于學軍認為該時間段魯海漁養(yǎng)70101船應該回港，但漁船未靠港，故打電話給劉建鋒詢問情況，劉建鋒表示船沉了，趕快找快艇來救人；1554時于學軍立即打電話給自己在海陽市東海漁港搞養(yǎng)殖的朋友張揚，讓張揚幫忙聯(lián)系快艇救人，張揚表示讓于學軍趕緊聯(lián)系隋利兵，讓魯海漁養(yǎng)75037船返回救人；1608時左右劉建鋒向海警報完警后，又打電話給送電瓶船主隋利兵，抓緊救人。? ??經(jīng)福建飛通通訊科技股份有限公司的漁業(yè)綜合管理平臺查詢，1542時魯海漁養(yǎng)70101船北斗定位終端信號消失位置為北緯36度41.0800分、東經(jīng)121度24.3622分。綜上，事故調(diào)查組推定，該事故發(fā)生的時間為2022年2月16日1542時左右，事故發(fā)生的地點為北緯36度41.0800分、東經(jīng)121度24.3622分。（二）應急救助及現(xiàn)場處置情況1559時煙臺海警海陽工作站收到岸上人員于學軍的求救電話；1606時煙臺海警海陽工作站將該情況轉(zhuǎn)報煙臺海陽海事處；1608時煙臺海陽海事處將該情況轉(zhuǎn)報海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局，海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局立即組織2艘大型漁船趕赴事發(fā)地進行搜救；1611時海警乘坐地方漁船從東海漁港出發(fā)救援。海陽市委主要領導連續(xù)做出多個批示，要求全力組織搜救，做好失聯(lián)人員家屬安撫工作。海陽市政府主要領導、分管領導，海陽市公安局、海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局、煙臺海陽海事處、核電管理服務中心、留格莊鎮(zhèn)人民政府主要負責同志及其他相關人員，在得到消息后均第一時間趕到東海漁港，召開會議商討搜救方案，組織部署搜救力量。1619時魯海漁養(yǎng)75037船到達事發(fā)海域，發(fā)現(xiàn)魯海漁養(yǎng)70101船已經(jīng)沉沒，船首浮出水面；1650時“魯海漁養(yǎng)75037”已救起3人，其中2人有意識，1人昏迷，正在尋找另外一人，昏迷人員有呼吸，正在漁船上急救，海警工作人員立即撥打120，要求救護車前往東海漁港救護遇險人員，其他搜救人員乘坐魯海漁69087船繼續(xù)搜救落水人員。2055時，因天氣及海況惡劣暫停搜救。市委市政府連夜召開專題會議，成立事故救援指揮部，指揮部下設6個工作組，各工作組分頭行動，全面做好事故搜救、人員救治、事故調(diào)查及善后處置等工作。? ??2月17日0610時，海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局4人、煙臺海警海陽工作站2人、煙臺海陽海事處2人、留格莊鎮(zhèn)人民政府4人組成聯(lián)合搜救組，共組織6艘漁船、1名潛水員前往事發(fā)海域周邊搜救；核電管理服務中心72人、留格莊鎮(zhèn)人民政府82人沿轄區(qū)岸線巡邏；0750時潛水員完成對沉船的水下探摸，未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員；1000時因事發(fā)海域風力、海浪較大，為確保搜救漁船安全，停止搜救；1330時海上風力減弱，搜救組繼續(xù)組織相關人員出海搜救；約1630時搜救人員克服種種困難將沉船拖至岸邊；搜救工作一直持續(xù)進行，2月22日7時左右，劉云恩的尸體被發(fā)現(xiàn)并打撈確認身份。（三）善后處理情況海陽市委市政府高度重視善后處置工作，成立了由市委政法委主要領導任組長的穩(wěn)定安撫工作組、市政府分管衛(wèi)生健康的副市長任組長的醫(yī)療救助組，對3名獲救船員第一時間送往醫(yī)院進行康復治療，2月18日劉建鋒和劉吉田兩名獲救船員康復出院。2月16日獲救船員劉選民經(jīng)搶救無效死亡，對于該名死亡船員家屬，穩(wěn)定安撫工作組及時關注家屬思想動態(tài)，第一時間組織商談理賠事宜，2月17日與死者劉選民家屬簽訂了賠償協(xié)議，2月18日賠償?shù)轿?，當天死者劉選民遺體火化。2月22日死者劉云恩遺體火化，賠償事宜已妥善解決。? ??（四）事故調(diào)查情況。1.關于事故船的出海行為根據(jù)海陽市公安局刑警大隊、大辛家海岸派出所、海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局對劉建鋒、劉吉田的調(diào)查筆錄顯示，當事人均表示本次出海是為了收獲養(yǎng)殖牡蠣，船舶載貨6.3噸（未超載）。2.關于大風預警預報情況2月15日海陽市氣象局17時發(fā)布天氣預報：明天白天到夜間：晴間多云，北風4-5級，海上6-7級（含7級）。2月15日下午1512時，海陽市政府辦轉(zhuǎn)發(fā)煙臺安委辦的海上大風警報：北風，黃海北部和中部15日下午到夜間6-7級陣風8級，16日白天逐漸增強到7級陣風8-9級，要求相關水域水上作業(yè)和過往船舶采取積極的應對措施，加固港口設施，防止船舶走錨、擱淺和碰撞。2月15日下午1633時，海陽市安委辦下發(fā)海上大風警報：北風，黃海北部和中部15日下午到夜間6-7級陣風8級，16日白天逐漸增強到7級陣風8-9級，要求相關水域水上作業(yè)和過往船舶采取積極的應對措施，加固港口設施，防止船舶走錨、擱淺和碰撞。2月15日下午1742時，海陽市政府辦轉(zhuǎn)發(fā)煙臺安委辦的道路結(jié)冰黃色預警信號：北到西北風，海面6-7級，要求相關水域水上作業(yè)和過往船舶采取積極的應對措施，加固港口設施，防止船舶走錨、擱淺和碰撞。2月15日1519時核電管理服務中心通過核電工業(yè)區(qū)漁業(yè)安全微信工作群發(fā)送了海上大風預警，1519時于學軍接到了核電管理服務中心的大風預警信息，1521時隋海平接到了留格莊鎮(zhèn)人民政府發(fā)送的大風預警信息，劉建鋒未接到大風預警信息。因海陽市安委會辦公室發(fā)布的大風預警同時也下發(fā)給了各沿海鎮(zhèn)區(qū)街道，所以海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局對海陽市安委會辦公室發(fā)的預警信息始終保持關注，迅速調(diào)度漁船返港，未下發(fā)大風預警。? ??（五）事故性質(zhì)認定情況事故調(diào)查組依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)認定，該起事故是一起無視大風天氣預警預報，違規(guī)冒險駕駛涉漁船舶出海，而導致的一般海上安全生產(chǎn)責任事故。三、事故原因和暴露出的管理問題（一）事故發(fā)生的直接原因1.于學軍在接到核電管理服務中心下發(fā)的海上大風預警信息（北風，黃海北部和中部15日下午到夜間6-7級陣風8級，16日白天逐漸增強到7級陣風8-9級）后，罔顧有關大風天氣預警信息，在海上風力超過船舶核定抗風等級的情況下（魯海漁養(yǎng)70101抗風等級為低于7級，海上風力達7級以上），明知事故船船長劉建鋒無船舶駕駛資格、船上超員、2名船員無證上崗，與事故船船長劉建鋒共同決定違規(guī)離港出海作業(yè)。2.出海后因海上風大浪大，船舶進水，船舶排水量小于船舶進水量，船舶應急處置條件不滿足實際情況需要，最終導致魯海漁養(yǎng)70101船沉沒。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ??（二）事故發(fā)生的間接原因1.隋海平作為漁港經(jīng)營業(yè)主，在漁港管理方面未建立海洋漁業(yè)船舶進出港登記制度，未檢查船舶船員配備和持證情況，對此次事故負有管理不到位的責任。2.海陽市留格莊鎮(zhèn)人民政府，在落實漁港安全監(jiān)督管理方面存在不到位的問題，鎮(zhèn)政府海岸辦在漁港安全監(jiān)督管理方面未能及時糾正漁船船員數(shù)量超員、船上工作人員未持證上崗的隱患，海陽市留格莊鎮(zhèn)人民政府、鎮(zhèn)政府海岸辦對此次事故負有屬地監(jiān)管責任。3.海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局，在行業(yè)監(jiān)管方面未及時關注大風預警信息是否發(fā)送到位，對漁船船員臨水作業(yè)需穿救生衣培訓教育不到位，對此次事故負有行業(yè)監(jiān)管責任。四、對事故有關人員及單位的處理建議為深刻吸取事故教訓，從嚴查糾海洋漁業(yè)安全生產(chǎn)責任落實不力等問題短板，發(fā)揮警示教育作用，有效化解重大風險，維護全市海洋漁業(yè)安全形勢平穩(wěn)，對有關責任人員和單位提出如下處理建議：（一）對違規(guī)出海相關人員的處理建議? ??1.楊海作為船舶所有人、養(yǎng)殖海區(qū)海域使用權人、養(yǎng)殖設施和養(yǎng)殖物的主要投資人，未履行安全生產(chǎn)主體責任，對魯海漁養(yǎng)70101船監(jiān)管不到位，未為船員購買工傷保險或其他保險，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十一條規(guī)定、《山東省漁業(yè)港口和漁業(yè)船舶管理條例》第二十九條規(guī)定及《山東省漁業(yè)船舶管理辦法》第二十五條規(guī)定，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）第3.3條規(guī)定，楊海應對事故發(fā)生負領導責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，建議海警機關進一步調(diào)查，依法追究刑事責任。2.于學軍作為船舶管理人，在接到海上大風預警后，明知有6-7級風（含7級）、事故船船長劉建鋒無船舶駕駛資格、船上超員、2名船員無證上崗，仍允許魯海漁養(yǎng)70101船出海，違反了《山東省漁業(yè)港口和漁業(yè)船舶管理條例》第三十條規(guī)定及《山東省漁業(yè)船舶管理辦法》第二十五條規(guī)定，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）第3.3條規(guī)定，其行為屬于《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）3.2.1.2條所指的“不安全行為”，其對事故發(fā)生負有主要責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，建議海警機關進一步調(diào)查，依法追究刑事責任。3.劉建鋒作為事故船船長，無船舶駕駛資格，明知船舶超員仍出海作業(yè)，未督促船員臨水作業(yè)時按規(guī)定穿著救生衣，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條、《山東省漁業(yè)港口和漁業(yè)船舶管理條例》第三十條規(guī)定及《山東省漁業(yè)船舶管理辦法》第十一條規(guī)定，其行為屬于《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）3.2.1.2條所指的“不安全行為”，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）第3.3條規(guī)定，其對事故發(fā)生負有次要責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議海警機關進一步調(diào)查，依法追究刑事責任。? ??（二）對相關監(jiān)管人員的處理建議1.唐玉家，中共黨員，作為海陽市留格莊鎮(zhèn)宣統(tǒng)委員、副鎮(zhèn)長，分管海上安全生產(chǎn)、漁業(yè)生產(chǎn)、“三無”船只整治、碼頭停泊點監(jiān)管等工作，在漁港經(jīng)營管理方面存在開展隱患排查和宣傳教育不到位的問題，對此次事故負有主要領導責任，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議給予誡勉談話處理。2.于新輝，中共黨員，作為海陽市留格莊鎮(zhèn)海岸辦工作人員，在漁港監(jiān)督管理方面存在抓隱患排查和宣傳教育具體工作落實不到位的問題，對此次事故負有直接監(jiān)管責任，根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予政務警告處分。3.姜輝民，中共黨員，作為原海陽市海洋與漁業(yè)監(jiān)督監(jiān)察大隊大隊長，分管漁業(yè)安全，在漁港經(jīng)營管理和漁業(yè)船舶管控方面存在開展隱患排查和宣傳教育督促不到位的問題，對此次事故負有主要領導責任，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議給予誡勉談話處理。4.李炳國，中共黨員，作為海陽市海洋與漁業(yè)綜合服務中心干部，分管漁船管控具體工作，在漁業(yè)船舶管控方面存在抓隱患排查和宣傳教育督促具體工作落實不到位的問題，對此次事故負有直接監(jiān)管責任，根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予政務警告處分。? ??（三）對相關責任人的處理建議隋海平，漁港經(jīng)營者，未建立海洋漁業(yè)船舶進出港登記制度，未檢查船舶船員配備和持證情況，違反了《山東省規(guī)范海洋漁業(yè)船舶捕撈規(guī)定》第三條，建議由海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局依法立案，予以調(diào)查。（四）對相關責任單位的處理建議海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局對此次事故負有行業(yè)監(jiān)管責任，留格莊鎮(zhèn)人民政府對此次事故負有屬地管理責任。根據(jù)《海陽市安全生產(chǎn)工作問責制度》，責成海陽市海洋發(fā)展和漁業(yè)局、留格莊鎮(zhèn)人民政府向海陽市委、市政府作出深刻書面檢查，上述情況同時抄報海陽市紀委監(jiān)委、市安委會辦公室。五、整改意見和建議（一）加強教育和培訓。海陽市漁業(yè)行政主管部門要認真吸取“2月16日”漁船沉沒事故教訓，組織全市同類生產(chǎn)經(jīng)營主體召開漁業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場警示教育會，通報“2月16日”漁船沉沒事故，防止發(fā)生同類事故；要加強與鎮(zhèn)區(qū)街道、其他海上安全生產(chǎn)有關部門的溝通，組織開展安全生產(chǎn)宣傳教育培訓活動，加強漁船所有人、經(jīng)營人、管理人遵章守制安全生產(chǎn)責任。（二）加強漁港監(jiān)督管理。海陽市漁業(yè)行政主管部門和沿海鎮(zhèn)區(qū)街道要加強漁港的安全管理和執(zhí)法檢查，建立健全漁船進出港登記管理制度，在災害天氣時，要深入沿海一線，履行行業(yè)監(jiān)管責任和屬地監(jiān)管責任，嚴禁漁船超風級出海作業(yè)；要認真開展安全生產(chǎn)打非治違專項治理，強化船員適任監(jiān)管和執(zhí)法檢查，堅決打擊“三無”漁船、無證上崗等各類違法行為。? ??（三）加強船舶監(jiān)督管理。海陽市漁業(yè)行政主管部門和沿海鎮(zhèn)區(qū)街道要加強船舶安全監(jiān)管， 準確掌握船舶動態(tài)，特別是針對大風天氣及惡劣海況條件，及時查收、發(fā)送天氣預警信息，拓寬預警信息公布渠道，確保所有船舶有關人員接收到預警信息，對海上正在作業(yè)船只，立即通知回港上岸，并做好信息臺賬檔案管理。（四）加強安全隱患排查。海陽市漁業(yè)行政主管部門和沿海鎮(zhèn)區(qū)街道要加強宣傳教育，教育和引導漁船相關人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，定期開展船舶安全隱患排查，切實履行漁船安全生產(chǎn)主體責任。