龍崗坪地上海奔逸智能科技有限公司“6·16”docx
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龍崗坪地上海奔逸智能科技有限公司“6·16”一般觸電死亡事故調(diào)查報告 2024年6月16日17時8分許,龍崗區(qū)坪地街道坪東社區(qū)富坪中路8號泰祥汽車配件(深圳)有限公司101棟3樓培訓室發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失110萬元。事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2021年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,龍崗區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,成立了由區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)紀委監(jiān)委介入,組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長黃權(quán)擔任,副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長趙恒擔任。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證,查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì),對有關(guān)責任單位、人員提出了處理建議,針對事故原因提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認定,龍崗坪地上海奔逸智能科技有限公司“6·16”一般觸電死亡事故是一起因上海奔逸智能科技有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實,安全管理不到位,羅順華違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。一、基本情況? ??(一)項目基本情況? ??項目名稱:空調(diào)系統(tǒng)升級改造項目;發(fā)包單位:泰祥汽車配件(深圳)有限公司;承包單位:蘇州曼捷科智能科技有限公司;分包單位:上海奔逸智能科技有限公司;勞務(wù)單位:上海懿涔智能科技有限公司。2024年4月23日,泰祥汽車配件(深圳)有限公司與蘇州曼捷科智能科技有限公司簽訂《工程采購標準合約》,泰祥汽車配件(深圳)有限公司項目負責人為楊歡,蘇州曼捷科智能科技有限公司項目負責人為連春紅,合同中約定泰祥汽車配件(深圳)有限公司負責施工過程中的現(xiàn)場協(xié)調(diào)工作;須提供工程必要的技術(shù)數(shù)據(jù)和詳細說明;提供必要的施工場地,施工所需的水電設(shè)施,向蘇州曼捷科智能科技有限公司說明各項設(shè)施使用時的注意事項。蘇州曼捷科智能科技有限公司及時辦理登記備案手續(xù);嚴格執(zhí)行各項規(guī)范、安全操作規(guī)程;遵守泰祥汽車配件(深圳)有限公司對施工現(xiàn)場的管理規(guī)定。雙方簽訂了《安全管理協(xié)議》,協(xié)議約定蘇州曼捷科智能科技有限公司指定沈賢杰為EHS負責人。2024年4月24日,蘇州曼捷科智能科技有限公司與上海奔逸智能科技有限公司簽訂《工程采購標準合約》,總價承包,竣工時間為收到訂單后50個工作日或2024年6月30日前完成竣工,上海奔逸智能科技有限公司項目負責人為徐良軍,合同中約定蘇州曼捷科智能科技有限公司負責施工過程中的現(xiàn)場協(xié)調(diào)工作;須提供工程必要的技術(shù)數(shù)據(jù)和詳細說明;提供必要的施工場地,施工所需的水電設(shè)施,向上海奔逸智能科技有限公司說明各項設(shè)施使用時的注意事項。嚴格執(zhí)行各項規(guī)范、安全操作規(guī)程;遵守蘇州曼捷科智能科技有限公司對施工現(xiàn)場的管理規(guī)定;上海奔逸智能科技有限公司應(yīng)在現(xiàn)場指派一名安全管理人員,負責維護安全和事故預(yù)防工作,并應(yīng)發(fā)布采取防治事故的保護措施。? ??2024年5月,上海奔逸智能科技有限公司與上海懿涔智能科技有限公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》,暫定工期90天,清包工,上海懿涔智能科技有限公司項目負責人為張龍,合同中約定上海奔逸智能科技有限公司提供電源一級箱、室外水源、樓梯洞口安全護欄、室外腳手架等主材,上海懿涔智能科技有限公司提供機械設(shè)備、工具和個人勞動用品等。上海奔逸智能科技有限公司負責編制施工組織設(shè)計、統(tǒng)一制定各項管理目標;負責工程測量定位、提供交底、組織圖紙會審;按時提供圖紙,安全設(shè)施保證施工需要;采取必要的安全防護措施,消除事故隱患;應(yīng)對施工場地的工作人員進行安全教育,并對他們的安全負責。上海懿涔智能科技有限公司負責組織具有相應(yīng)資格證書的熟練工人投入工作;嚴格按照設(shè)計圖紙、施工驗收規(guī)范、有關(guān)技術(shù)要求及施工組織設(shè)計精心組織施工;加強安全教育,認真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范,嚴格遵守安全制度,落實安全措施,確保施工安全。空調(diào)系統(tǒng)升級改造項目主要分為DDC控制系統(tǒng)購置與安裝,為提高日常設(shè)施管理效率以及更好的服務(wù)于生產(chǎn),ShzP需建設(shè)一套機電設(shè)備的自動化控制及管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)由管理中心軟件、智能控制柜、各類智能傳感器、通信控制器、以太網(wǎng)數(shù)據(jù)交換設(shè)備組成,主要改造區(qū)域為101號樓、102號樓、108號樓、109號樓、110號樓。蘇州曼捷科智能科技有限公司負責空調(diào)系統(tǒng)升級改造項目軟件開發(fā)和系統(tǒng)調(diào)試工作,上海奔逸智能科技有限公司負責空調(diào)系統(tǒng)升級改造項目設(shè)備的安裝及調(diào)試工作。2024年5月下旬,上海奔逸智能科技有限公司開始組織人員安裝通信線(弱電)、空調(diào)控制線(弱電)、新增線槽、控制柜等,該項目未備案。? ??(二)事故相關(guān)單位及人員基本情況? ??1.泰祥汽車配件(深圳)有限公司成立于1992年11月19日,法定代表人:Johannes Ulrich Thiele,有限責任公司(外國法人獨資);統(tǒng)一社會信用代碼:914403006188794915;注冊地址:深圳市龍崗區(qū)坪地鎮(zhèn)富平中路8號;經(jīng)營范圍包含:汽車配件及用于制造汽車配件的工具和設(shè)備(不涉及外商投資準入特別管理的措施)的研發(fā),生產(chǎn)制造、批發(fā)零售;進出口及相關(guān)配套業(yè)務(wù)(不涉及國營貿(mào)易管理商品,涉及配額、許可證管理及其它專項規(guī)定管理的商品,按照國家有關(guān)規(guī)定辦理)。汽車配件的制造;以及用于制造汽車配件的工具和設(shè)備的制造。2.蘇州曼捷科智能科技有限公司成立于2016年11月23日,法定代表人:蘭登麗,有限責任公司(自然人投資或控股);統(tǒng)一社會信用代碼:91320594MA1N0TQG55;注冊地址:深中國(江蘇)自由貿(mào)易試驗區(qū)蘇州片區(qū)蘇州工業(yè)園區(qū)星湖街328號創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)園16-B503單元;經(jīng)營范圍:從事智能科技、計算機科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù),并提供維護服務(wù);承接網(wǎng)絡(luò)工程;計算機軟硬件開發(fā)、銷售與維護;儀器儀表的技術(shù)開發(fā);銷售:計算機設(shè)備及配件、機器設(shè)備、電子產(chǎn)品;建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計與施工;弱電工程設(shè)計與施工;智能化設(shè)備、儀器儀表、機電設(shè)備及配件的上門安裝;廠房設(shè)施的維護、修繕。? ??3.上海奔逸智能科技有限公司成立于2004年11月19日,法定代表人:徐良建,有限責任公司(自然人投資或控股);統(tǒng)一社會信用代碼:9131011476941988XG;注冊地址:上海滬宜公路1號;經(jīng)營范圍:從事智能技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù);建筑智能化建設(shè)工程專業(yè)施工、電子建設(shè)工程專業(yè)施工、通信建設(shè)工程施工、機電安裝建設(shè)工程施工等。該公司具有電子與智能化工程專業(yè)承包二級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包二級建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(證書編號:D231598771),有效期至2029年2月8日;取得了《安全生產(chǎn)許可證》(證書編號:(滬)JZ安許證字[2019]141422),有效期至2025年7月11日。4.上海懿涔智能科技有限公司成立于2016年5月12日,法定代表人:張龍,有限責任公司(自然人投資或控股);統(tǒng)一社會信用代碼:91310116MA1J8EEE13;注冊地址:上海市奉賢區(qū)奉金路559號2幢;經(jīng)營范圍:許可項目:建設(shè)工程施工(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動,具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準)。5.沈賢杰,男,28歲,漢族,江蘇蘇州人,蘇州曼捷科智能科技有限公司項目負責人,負責項目的管理工作,經(jīng)安全教育培訓后入場作業(yè)。? ??6.徐良軍,男,49歲,漢族,安徽安慶人,上海奔逸智能科技有限公司項目負責人,負責項目的管理工作,經(jīng)安全教育培訓后入場作業(yè)。7.房春,男,42歲,漢族,江蘇泗陽人上海奔逸智能科技有限公司項目現(xiàn)場管理人員,負責現(xiàn)場施工管理工作,經(jīng)安全教育培訓后入場作業(yè)。8.張龍,男,38歲,漢族,安徽臨泉人,上海懿涔智能科技有限公司法定代表人、項目負責人,負責公司的全面管理工作,經(jīng)安全教育培訓后入場作業(yè)。9.王洪,男,51歲,漢族,安徽渦陽人,上海懿涔智能科技有限公司班組長,負責班組的施工管理工作,經(jīng)安全教育培訓后入場作業(yè)。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況? ??(一)事故經(jīng)過? ??2024年6月16日7時許,上海懿涔智能科技有限公司班組長王洪及工人羅順華、李兵、馬志明、張俊豪五人到泰祥汽車配件(深圳)有限公司101號樓進行掛式空調(diào)系統(tǒng)改造作業(yè),主要作業(yè)內(nèi)容包括控制柜安裝、新增線槽安裝和空調(diào)系統(tǒng)通訊線路布線作業(yè)。12時30分許,午休結(jié)束后繼續(xù)作業(yè)。李兵、馬志明負責安裝101號樓1樓新增線槽和控制柜的安裝工作,王洪、羅順華、張俊豪負責101號樓3樓空調(diào)控制面板的更換和空調(diào)系統(tǒng)通訊線路布線。17時許,王洪在三樓培訓室B門處安裝空調(diào)控制面板;羅順華和張俊豪在三樓培訓室A門處布線,羅順華和張俊豪將線盒底座面板打開,將穿線器兩端分別穿入線盒底座內(nèi)暗敷的1號線管和3號電源開關(guān)線管后,張俊豪發(fā)現(xiàn)線管被防火棉封閉穿線器無法拉出,于是到1樓取工具,羅順華獨自一人繼續(xù)在三樓培訓室A門作業(yè)。17時8分許,位于三樓培訓室B門處的王洪聽到響聲,于是便立即查看情況,發(fā)現(xiàn)羅順華趴在地面上,左手部位有灼傷痕跡。? ??(二)應(yīng)急救援處置情況? ??事故發(fā)生后,王洪立即查看情況,呼叫羅順華,羅順華無反應(yīng),有輕微呼吸聲,頭部口鼻及身體其它部位無血跡,手部有灼傷痕跡,王洪電話通知工友并撥打120急救電話,工友到場后,120急救醫(yī)生遠程視頻指導(dǎo)工友對羅順華進行心肺復(fù)蘇急救。120急救醫(yī)生到場后經(jīng)檢查現(xiàn)場宣布羅順華死亡。接到事故報告后,區(qū)應(yīng)急管理局、坪地街道辦事處、坪東社區(qū)工作站、坪地派出所等相關(guān)職能部門的有關(guān)人員先后到達事故現(xiàn)場開展調(diào)查處理,啟動事故應(yīng)急預(yù)案,妥善處理事故善后事宜,并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。該起事故應(yīng)急救援處置中,現(xiàn)場救援處置措施得當,應(yīng)急響應(yīng)迅速,信息報送及時,響應(yīng)程序正確,善后工作有序。三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況? ??(一)事故造成的人員傷亡? ??事故造成1人死亡,死者羅順華,男,漢族,33歲,云南臨滄市人,上海懿涔智能科技有限公司工人,6月15日到達深圳后進場作業(yè)。(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失? ??事故造成直接經(jīng)濟損失110萬元人民幣,主要是工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金及其他費用,該起事故善后賠償工作已妥善處理。四、調(diào)查情況? ??(一)掛式空調(diào)系統(tǒng)改造情況? ??現(xiàn)場有37臺掛式空調(diào),主要布置在101號樓內(nèi),末端空調(diào)控制系統(tǒng)通過連接控制柜方式,采集遠程/本地狀態(tài)、運行、啟停、故障等點位信息,末端空調(diào)控制系統(tǒng)通過安裝在現(xiàn)場的環(huán)境溫度傳感器采集區(qū)域環(huán)境溫度,通過安裝在送風段的風管型溫度傳感器采集送風溫度,根據(jù)區(qū)域環(huán)境溫度調(diào)節(jié)電動水閥開度,定時或者手動控制風機開啟關(guān)閉??照{(diào)末端控制面板分布較廣,主要分布在101號樓-3樓、102號樓、108號樓-1樓、109號樓-2樓,通過更換空調(diào)控制面板,新設(shè)通訊線的方式,實現(xiàn)信息接入末端空調(diào)控制系統(tǒng)。事發(fā)時正在進行101號樓-3樓辦公區(qū)域新設(shè)通訊線作業(yè)。(二)101號樓3樓新設(shè)通訊線作業(yè)情況? ??根據(jù)設(shè)計圖紙和作業(yè)要求,101號樓需新裝線槽敷設(shè)通訊線,3樓為辦公區(qū)域,利用原預(yù)埋墻內(nèi)線管和設(shè)置在天花板內(nèi)的線槽敷設(shè)通訊線,原預(yù)埋墻內(nèi)線管和設(shè)置在天花板內(nèi)的線槽分為強電和弱電,新設(shè)空調(diào)系統(tǒng)通訊線需敷設(shè)在弱電線管和線槽內(nèi)。? ??(三)事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻情況? ??事發(fā)地點為泰祥汽車配件(深圳)有限公司101棟三樓培訓室內(nèi)南側(cè)內(nèi)墻東端A門旁天花板內(nèi),事發(fā)培訓室內(nèi)未安裝視頻監(jiān)控,事發(fā)經(jīng)過具體過程無視頻監(jiān)控記錄。(四)現(xiàn)場勘查情況? ??培訓室屋面距地面高度約4m,天花板吊頂距地面高度約3m,天花板吊頂內(nèi)凈空高度約1m,天花板吊頂由金屬龍骨、鋁扣板、金屬拉桿組成,吊頂下放地面放置鋁合金人字梯,鋁合金人字梯旁的地面可見一塊完整的鋁扣板靠墻擺放,鋁合金人字梯上方的天花板吊頂整體被破壞,龍骨折彎向下,天花板吊頂內(nèi)有四條黑色通訊線,四條黑色通訊線自然下垂至地面;培訓室A門墻壁處的空調(diào)控制面板、照明開關(guān)面板已打開,線盒底座有預(yù)留暗敷的三條PVC線管,線管垂直延伸至天花板內(nèi),線管被防火棉封閉,防火棉部分被破壞,線管內(nèi)可見穿線器;培訓室地面有工具包、手電鉆、兩個安全帽及電工鞋。(五)穿線工序情況? ??先將線盒底座面板打開→穿線器從預(yù)留暗敷線管穿入(由下到上)→從線管上部拉出穿線器金屬彈簧頭→已敷設(shè)在天花板線槽內(nèi)的通訊線與穿線器連接→從線管下部拉出穿線器帶出通訊線→將通訊線連接到空調(diào)控制面板。經(jīng)調(diào)查,穿線器已穿入線管內(nèi),穿線器金屬彈簧頭從線管內(nèi)露出,穿線器未與通訊線連接。? ??(六)穿線器情況? ??穿線器主要用于墻壁管道中牽引導(dǎo)線、電纜電線等,長度約30m,主要由金屬彈簧頭、3股實心塑鋼線組成,線徑約6mm,金屬彈簧頭金屬部分長約175mm。? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???? ??(七)安全教育培訓情況? ??經(jīng)調(diào)查,羅順華6月15日到達深圳,6月16日未經(jīng)安全教育培訓和技術(shù)交底進場作業(yè)。(八)現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境? ??培訓室照明良好,地面鋪設(shè)地毯,鋁合金人字梯踢腳絕緣墊完好無破損,天花板吊頂作業(yè)口長約0.8m,寬約0.4m,吊頂內(nèi)金屬物較多(龍骨、線槽、消防水管),對事故發(fā)生有一定的影響。(九)勞動防護用品情況? ??上海懿涔智能科技有限公司已為作業(yè)人員配備了勞動防護用品(安全帽、電工鞋)。經(jīng)調(diào)查,事發(fā)時羅順華佩戴使用了勞動防護用品(安全帽、電工鞋)。? ??(十)司法鑒定情況? ??2024年6月21日,深圳市公安局龍崗分局坪地派出所委托廣東正航司法鑒定中心對羅順華死亡原因進行鑒定。7月26日,廣東正航司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》,被鑒定人羅順華可排除自身疾病導(dǎo)致死亡,羅順華左手拇指遠節(jié)掌側(cè)、左手食指遠節(jié)掌側(cè)、左手中指遠節(jié)橈側(cè)及掌側(cè)見皮膚灰白變色,形如火山口,中央凹陷,質(zhì)硬,符合電流斑之病理學改變。鑒定意見:羅順華符合電擊致死。五、現(xiàn)場檢測報告情況? ??(一)事發(fā)位置墻面開關(guān)勘查情況? ??事發(fā)位置南側(cè)東端靠近培訓室A門墻壁處,設(shè)置三個暗埋PVC接線盒,其中東側(cè)接線盒未連接PVC接線管,中間接線盒連接二根預(yù)埋敷設(shè)PVC穿線管(①②號穿線管,以下簡稱①號管、②號管),西側(cè)接線盒連接一根預(yù)埋敷設(shè)PVC穿線管(③號穿線管,以下簡稱③號管)。? ??①號管內(nèi)無導(dǎo)線,可見穿線器;②號管內(nèi)敷設(shè)了一根絕緣護套的軟纜線,電纜中的絕緣導(dǎo)線均接至空調(diào)控制面板,經(jīng)勘查和測試為弱電線;③號管內(nèi)敷設(shè)了三根紅色絕緣導(dǎo)線(L1、L2、L3)和穿線器,三根絕緣導(dǎo)線分別連接到照明燈面板控制開關(guān)上,控制培訓室內(nèi)的照明燈。根據(jù)接線方式可以判斷L1是來至于配電房,L2、L3是不同組燈具的電源導(dǎo)線。? ??(二)培訓室照明燈的勘查? ??企業(yè)提供的照明燈具檢測報告顯示,培訓室的照明燈額定電壓:220V,功率60W,頻率50Hz,電流0.41A,電源類型:交流(AC),電擊防護Ⅱ類燈具,屬于加強絕緣類型的燈具。(三)事發(fā)場所的供電回路勘查? ??培訓室電源控制回路位于培訓室南側(cè)配電間,照明電源回路的控制開關(guān)不具有剩余電流保護功能,根據(jù)《民用建筑電氣設(shè)計標準》GB51348-2019,Ⅱ類燈具未要求安裝具有漏電保護功能的空氣開關(guān)。(四)天花板吊頂內(nèi)接線管及導(dǎo)線勘查? ??①號管僅有一條穿線器從管穿出,沒有電源導(dǎo)線;②號管內(nèi)的絕緣護套的軟纜線從管穿出,無任何破損現(xiàn)象;③號管內(nèi)敷設(shè)的三根電源導(dǎo)線及一根穿線器一同從③號管穿出進入了④號管,并且可以看到此處的穿線器已露出了黃色的金屬彈簧頭部分。勘查發(fā)現(xiàn)從③號管穿出穿線器已經(jīng)呈現(xiàn)金屬彈簧頭,說明穿線器已到端部,當配電箱照明電源控制開關(guān)合閘送電,將培訓室內(nèi)照明燈的面板控制開關(guān)合閘送電(燈亮),測試發(fā)現(xiàn)穿線器金屬彈簧頭帶233V危險電壓,將穿線器金屬彈簧頭及三根電源線從④號管拉出,發(fā)現(xiàn)有一根導(dǎo)線絕緣層已破損露出銅芯。經(jīng)測試,培訓室照明開關(guān)電源線破損導(dǎo)致穿線器金屬彈簧頭帶電。? ??? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???(五)照明電源導(dǎo)線破損原因分析? ??④號管拉出電源導(dǎo)線觀察,電源導(dǎo)線破損部位不光滑,導(dǎo)線絕緣層裂口不整齊,可以判斷穿線器在穿線過程中,金屬彈簧頭多次擠壓、重戳或摩擦導(dǎo)線形成破損,導(dǎo)致帶電導(dǎo)線銅芯裸露。? ??(六)吊頂內(nèi)金屬物安全性勘查? ??吊頂內(nèi)的金屬物安全檢查發(fā)現(xiàn),吊頂內(nèi)導(dǎo)線連接點均有絕緣膠布包扎,無漏電現(xiàn)象;其他敷設(shè)的導(dǎo)線也未見有破損的痕跡;吊頂內(nèi)的金屬線槽不帶電。六、安全管理情況? ??(一)泰祥汽車配件(深圳)有限公司安全管理情況? ??泰祥汽車配件(深圳)有限公司建立了安全生產(chǎn)責任制;制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;安全生產(chǎn)資金按照規(guī)定提取和使用;設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu),配備了安全生產(chǎn)管理人員;制定了安全教育和培訓計劃;建立了雙重預(yù)防機制體系;制定了外包隊伍管理制度;簽訂了《安全管理協(xié)議》;進場前提供了廠房原設(shè)計圖紙和說明,組織各方參加了施工前設(shè)計說明會,提出相關(guān)的管理要求,并任命專人負責項目的檢查指導(dǎo)工作,組織部分外包隊伍人員參加了安全教育培訓。(二)蘇州曼捷科智能科技有限公司安全管理情況? ??蘇州曼捷科智能科技有限公司參加了施工前設(shè)計說明會;任命了項目負責人;建立了安全生產(chǎn)責任制;制定了分包商、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理等安全管理制度;建立了風險評估和隱患排查機制。(三)上海奔逸智能科技有限公司安全管理情況? ??上海奔逸智能科技有限公司參加了施工前設(shè)計說明會;任命了項目負責人和安全管理人員;提供了設(shè)計圖紙。但其未經(jīng)蘇州曼捷科智能科技有限公司同意,將工程勞務(wù)部分分包給上海懿涔智能科技有限公司;未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底;未編制施工組織設(shè)計、統(tǒng)一制定各項管理目標,未落實各項安全管理規(guī)定,安全管理不到位。? ??(四)上海懿涔智能科技有限公司安全管理情況? ??上海懿涔智能科技有限公司部分作業(yè)人員參加了安全教育培訓,特種作業(yè)人員持證上崗,按要求配備了勞動防護用品,但其未安排羅順華參加安全教育培訓。七、事故原因及性質(zhì)? ??(一)直接原因? ??1.穿線器金屬彈簧頭帶電。線管內(nèi)照明線路導(dǎo)線絕緣層被穿線器鋼絲彈簧頭破壞,導(dǎo)線銅芯裸露,穿線器金屬彈簧頭與裸露銅芯接觸帶電。2.羅順華違反管理規(guī)定,違規(guī)使用穿線器穿入照明線路線管內(nèi)從事敷設(shè)通信線作業(yè)。(二)間接原因? ??1.上海奔逸智能科技有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未對羅順華進行安全教育培訓和安全技術(shù)交底;未編制施工組織設(shè)計,未向羅順華告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施。2.上海懿涔智能科技有限公司未安排羅順華參加安全教育培訓和安全技術(shù)交底。? ??(三)事故性質(zhì)? ??經(jīng)調(diào)查認定,龍崗坪地上海奔逸智能科技有限公司“6·16”一般觸電死亡事故是一起因上海奔逸智能科技有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實,安全管理不到位,羅順華違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。八、事故責任分析及處理意見? ??(一)事故責任單位處理建議? ??1.上海奔逸智能科技有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未對羅順華進行安全教育培訓和安全技術(shù)交底;未編制施工組織設(shè)計,未向羅順華告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定對其進行處罰。2.上海懿涔智能科技有限公司及張龍、王洪未安排羅順華參加安全教育培訓和安全技術(shù)交底,其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條對上海懿涔智能科技有限公司、張龍、王洪進行處罰。(二)事故責任人員處理建議? ??1.羅順華違反管理規(guī)定,違規(guī)使用穿線器穿入照明線路線管內(nèi)從事敷設(shè)通信線作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。? ??2.上海奔逸智能科技有限公司項目負責人徐良軍未依法履行安全管理職責,未建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制;未組織制定并實施本項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未組織制定并實施安全教育培訓計劃;未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制,督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項的規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定對其進行處罰。3.上海奔逸智能科技有限公司項目現(xiàn)場管理人員房春未依法履行安全管理職責,未組織或參與擬訂本項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未組織本項目的安全教育培訓和安全技術(shù)交底其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項、第二項的規(guī)定,建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定對其進行處罰。九、發(fā)現(xiàn)的其他問題? ??蘇州曼捷科智能科技有限公司對上海奔逸智能科技有限公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力,未及時發(fā)現(xiàn)安全問題,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定對蘇州曼捷科智能科技有限公司和項目負責人沈賢杰進行處罰。? ??十、監(jiān)管部門履職情況? ??根據(jù)《龍崗區(qū)網(wǎng)格納管企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀分級評定指引》該企業(yè)為紅色企業(yè),按照相關(guān)規(guī)定轄區(qū)安格實行每月一次例行檢查。2024年截至事故發(fā)生前,坪地街道應(yīng)急辦共執(zhí)法檢查、日常巡查生產(chǎn)經(jīng)營單位8483家次,查處安全隱患29853條,實施行政處罰25次,罰款15.544898萬元。坪地應(yīng)急辦安格員對泰祥汽車配件(深圳)有限公司進行了5次巡查(2024年1月11日、2月21日、3月15日、4月11日、5月10日),查處安全隱患18條,現(xiàn)場整改13條,復(fù)查整改5條,隱患均已完成整改。4月11日巡查記錄顯示安格員曾到泰祥公司102棟樓頂綠化工程小散零星工程項目現(xiàn)場巡查。安格員在此次巡查中發(fā)現(xiàn)該處工程存在超規(guī)格備案情況后將情況反饋回坪東社區(qū),坪東社區(qū)于2024年4月15日撤回該處工程開工令。今年以來,泰祥汽車配件(深圳)有限公司共到坪東社區(qū)申請零星小散工程備案4宗,其中3宗工程存在施工金額超標或面積超標問題,已被社區(qū)退回,并告知施工方項目規(guī)模超過社區(qū)備案標準,引導(dǎo)其到街道城建辦進行備案。另1宗工程為醫(yī)務(wù)室建造(水電施工、安裝強弱電、安裝天花鋁板等),施工金額50000元,施工面積20平方米,符合社區(qū)備案條件,3月21日申請備案通過。經(jīng)系統(tǒng)查詢確認于3月25日開工,社區(qū)巡查人員于3月27日到現(xiàn)場巡查1次,后該項目于4月1日順利完工。? ?經(jīng)調(diào)查,針對此起事故,未發(fā)現(xiàn)坪地街道辦事處的履職問題。十一、事故防范措施建議? ??(一)蘇州曼捷科智能科技有限公司要針對項目管理暴露出來的問題進行全面整改。一要嚴格遵守合同約定做好合同履約工作。二要積極主動的承擔起對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的職責。三要加強分包隊伍管理工作,嚴格按照安全管理協(xié)議約定的安全管理職責進行安全檢查和管理。四要根據(jù)外包項目的特點制定安全檢查計劃,發(fā)現(xiàn)安全問題,及時督促承包單位整改。(二)上海奔逸智能科技有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,不斷的提升安全管理水平。一要嚴格遵守合同約定,按照合同要求進行施工作業(yè)。二要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制,明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準,制定相應(yīng)機制,加強全員責任制落實的監(jiān)督考核,保證責任制的落實。三要立即制定完整的施工組織計劃,并按要求報審。四要施工組織設(shè)計中要制定完整的施工方案,施工方案要有針對性,結(jié)合施工現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境可能存在的安全風險,開展安全風險危害辨識,針對不同的安全風險制定切實可行的安全管控措施。五要根據(jù)項目特點和施工方案,立即組織全員進行安全教育培訓和安全技術(shù)交底,確保作業(yè)人員熟知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施,掌握必要的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。? ??(三)坪地街道辦事處要采取措施壓降事故,嚴格落實安全管理職責。一要立即組織事故警示教育會,要求轄區(qū)企業(yè)吸取事故教訓。二要組織開展對轄區(qū)內(nèi)小散工程和零星作業(yè)專項檢查工作。三要對發(fā)生過事故的小散工程和零星作業(yè)項目一律實行提級管控,加大檢查頻次。四要按照巡查全覆蓋管理要求,對不同風險等級的項目實行差異化監(jiān)管。五要按照“誰受理備案、誰負責把關(guān)、誰負責監(jiān)督”的原則,對漏備漏管漏罰、巡查監(jiān)管走過場、隱患排查整改不到位,特別是發(fā)生安全事故的,要嚴格倒查、嚴肅問責。六要加強巡查監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓,提升巡查人員業(yè)務(wù)水平。
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