丹陽市博特工具有限公司“5·20”高處墜落事故調查報告?? ?? ? ? ? ?????2019年5月20日10時30分左右，丹陽市博特工具有限公司包裝車間液壓升降機在裝卸貨物過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。事故直接經(jīng)濟損失約150萬元（不包括行政處罰）。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，經(jīng)丹陽市政府授權，2019年5月22日成立了由市應急管理局局長擔任組長，市應急管理局、公安局、市管局、總工會等成員組成的丹陽市博特工具有限公司“5·20”高處墜落事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加，開展事故調查工作。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，最終查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議?，F(xiàn)報告如下：一、基本情況：? ??（一）事故基本情況事故時間：2019年5月20日10時30分左右? ? 事故發(fā)生地點：丹陽市博特工具有限公司包裝車間事故類別：高處墜落? ? 事故直接經(jīng)濟損失：150萬元（不包括行政處罰）（二）事故單位基本情況1.事故單位基本情況名稱：丹陽市博特工具有限公司（以下簡稱博特公司）? ? 住所：丹陽市曲阿街道立曜路16號? ? 類型：有限責任公司? ? 法定代表人：張**? ? 注冊資本：200萬元整? ? 成立日期：2004年07月09日? ? 經(jīng)營范圍：金剛石軟磨片、五金工具、電動工具生產、金屬材料、金屬粉末、塑料及制品、機械配件的銷售、自營和代理各類貨物及技術的進出口業(yè)務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）? ??2.事故相關單位基本情況名稱：江陰市申港大夏升降機廠（以下簡稱大夏廠）? ? 注冊地址：江陰市臨港街道申南村張家橋工業(yè)路295號? ? 類型：個體工商戶? ? 經(jīng)營者：夏*? ? 成立日期：2016年09月20日? ? 經(jīng)營范圍：升降機的制造、加工、銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）3.博特公司與大夏廠升降機安裝協(xié)議情況2019年5月7日，博特公司與大夏廠簽訂了一份液壓升降機的安裝協(xié)議，協(xié)議約定大夏廠為博特公司安裝2臺液壓升降機，升降機標準以WJ100提升機標準為參照，價格共計玖萬肆仟元。二、事故調查情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年5月17日，大夏廠開始在博特公司包裝車間內先安裝一臺液壓升降機，5月19日，升降機主體結構基本完成，還剩下轎廂內的平衡門和自動卷簾門未安裝到位。? ??2019年5月20日上午10時30分左右，丹陽市博特工具有限公司包裝車間主任張**私自使用未完工的液壓升降機把約300片半成品鋸片從一樓運至二樓的包裝車間。升降機到達二樓后張**用拖車把鋸片從轎廂內往外運，這時拖車的后輪被卡在了轎廂與二樓地面的縫隙中，隨后張**叫來了配料工張*平協(xié)助她一起拉拖車，但還是沒能把拖車從縫隙中拉出來，張**又回到轎廂內準備去拿拖車上的托盤，這時液壓升降機突然發(fā)生墜落，張**隨液壓升降機墜落至一樓。（二）事故救援及報告情況事故發(fā)生后，博特公司的負責人立即將張**送往丹陽市人民醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)搶救無效宣布死亡。丹陽市應急管理局、公安局、市場監(jiān)管局及開發(fā)區(qū)管委會接報后，立即趕到事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了勘察，市應急管理局下達了現(xiàn)場處理措施決定書，責令博特公司暫停使用液壓升降機。（三）事故現(xiàn)場勘查情況事故現(xiàn)場位于丹陽市博特工具有限公司包裝車間。事故地點位于包裝車間未完工的液壓升降機平臺，液壓升降平臺?？吭谝粯?，升降機無安全門，升降機平臺洞口已被木板等物品遮擋，現(xiàn)場一樓升降機洞口有“禁止載人”的警示標志，二樓升降機洞口有“禁止使用”的警示標志。（現(xiàn)場拍照取證）? ??（四）液壓升降機技術勘察報告根據(jù)江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院鎮(zhèn)江分院丹陽所出具的技術勘察報告，該升降設備型號為YS480型，載重（無載人）為480kg，無產品合格證，無其他產品有關技術性能參數(shù)，制造廠家為江陰市申港大夏升降機廠；該升降設備由一臺液壓泵站（無產品銘牌）驅動，通過液壓油缸作用貨廂，在井道內沿垂直剛性導向裝置運動。根據(jù)GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》要求，該升降設備存在以下問題：1.該升降設備貨廂入口采用的柵欄不符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》第.1.1條“貨廂的入口應裝設水平滑動的無孔貨廂門”的要求。2.該升降設備無停層保護裝置，不符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》第條“曳引式、強制式和齒輪齒條式簡易升降機應設置停層保護裝置，當貨廂處于除底層外的任一平層位置，且貨廂門打開時，能防止貨廂發(fā)生非正?；苹驂嬄洹钡囊蟆?.該升降設備無超載保護裝置，不符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》第9.11條“簡易升降機應設置超載保護裝置。當實際起重量達到110%額定起重量之前時，超載保護裝置應起作用，此時簡易升降機應無法啟動?！钡囊?。? ??三、事故原因和性質（一）直接原因包裝車間主任張**安全生產意識不強、麻痹大意，違規(guī)使用未完工的液壓升降機搬運貨物。（二）間接原因1.博特公司對未完工的液壓升降機安全管理不到位，未向單位從業(yè)人員如實告知未完工的液壓升降機存在的危險因素，未采取有效的安全防范措施。2.博特公司生產廠長王潤保未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時阻止張冬花使用未完工的液壓升降機。3.大夏廠在液壓升降機未完工的情況下，未在電梯井口搭設臨邊防護；升降設備無停層保護裝置，不符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》第條“曳引式、強制式和齒輪齒條式簡易升降機應設置停層保護裝置，當貨廂處于除底層外的任一平層位置，且貨廂門打開時，能防止貨廂發(fā)生非正?；苹驂嬄洹钡囊蟆? ??（三）事故性質經(jīng)事故調查組調查認定，丹陽市博特工具有限公司“5·20”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員及單位的處理建議（一）對事故有關責任人員的處理建議? ? 1.張**，包裝車間主任，擅自使用未完工的液壓升降機。對事故發(fā)生負直接責任，鑒于張**在該起事故中已經(jīng)死亡，故不再追究其責任。? ? 2.王**，生產廠長，未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時阻止張冬花使用未完工的液壓升降機，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由博特公司依照公司相關規(guī)定對其進行處理。（二）對有關責任單位的處理建議1.博特公司對未完工的液壓升降機安全管理不到位，未向單位從業(yè)人員如實告知未完工的液壓升降機存在的危險因素，未采取有效的安全防范措施，對事故的發(fā)生負有責任，建議由丹陽市應急管理局給予行政處罰。2.大夏廠未及時搭設臨邊防護，升降設備無停層保護裝置，不符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》第條“曳引式、強制式和齒輪齒條式簡易升降機應設置停層保護裝置，當貨廂處于除底層外的任一平層位置，且貨廂門打開時，能防止貨廂發(fā)生非正常滑移或墜落”的要求，對事故的發(fā)生負有責任，建議由丹陽市應急管理局給予行政處罰。? ??五、事故防范措施及建議1.博特公司要深刻吸取“5·20”高處墜落事故教訓，及時組織召開事故分析會，分析事故原因，總結經(jīng)驗教訓，要加強對外包項目的日常安全管理，將承包單位及其項目納入本單位的安全管理體系，實行統(tǒng)一管理，要定期組織開展安全檢查，及時消除事故隱患，杜絕此類生產安全事故的再次發(fā)生。2.大夏廠應當嚴格執(zhí)行GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》的有關規(guī)定，落實和完善好博特公司液壓升降機的各項安全防護措施，確保設備的安全生產。3.開發(fā)區(qū)管委會要加強安全生產監(jiān)管工作力度，認真履行屬地監(jiān)管職責，加強對轄區(qū)范圍內企業(yè)安全生產工作的檢查，切實推動企業(yè)主體責任落實到位，確保安全生產。