天津華夏未來裝飾公司“5.26”一般電梯井道墜落事故調(diào)查報告?2018年5月26日，在和平區(qū)南馬路麥購時代廣場內(nèi)部裝修改造施工現(xiàn)場發(fā)生一起電梯井道墜落事故，造成一人死亡。和平區(qū)安監(jiān)局于5月28日接到區(qū)政府轉(zhuǎn)來的公安和平分局《關(guān)于一起墜樓警情的處置情況》后，立即派員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，初步確定是一起生產(chǎn)安全事故。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的要求，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)建委、區(qū)法制辦、區(qū)總工會、區(qū)市場監(jiān)管局、公安和平分局并邀請區(qū)檢察院參加的麥購時代廣場“5.26”電梯井道一般墜落事故調(diào)查組。（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的要求，對該起事故進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、施工項目及有關(guān)單位、個人的基本情況（一）工程項目的情況麥購時代廣場裝修改造項目是麥購集團(tuán)與天津市華夏未來少兒藝術(shù)中心的合作項目。2017年9月，雙方簽訂項目合作框架協(xié)議，共同在此建設(shè)華夏未來城市中心。2017年12月26日，麥購集團(tuán)下屬企業(yè)：天津新濱江機電廣場有限公司（甲方）與華夏未來裝飾工程有限公司（乙方）簽訂《華夏未來城市中心裝修改造合同》。合同約定，新濱江機電廣場將麥購時代廣場一至三層的華夏未來幼兒園內(nèi)部裝修工程發(fā)包給華夏未來裝飾公司，由其包工進(jìn)行幼兒園的室內(nèi)裝修工作。合同約定，華夏未來裝飾公司是裝修改造項目質(zhì)量、安全第一責(zé)任人，并派駐項目經(jīng)理對現(xiàn)場進(jìn)行安全管理。（二）事故發(fā)生單位及人員情況1、天津市華夏未來裝飾工程有限公司（以下簡稱：華夏未來裝飾公司）。注冊地址：天津市津南區(qū)長青科工貿(mào)園區(qū)。法人：崔連濤。注冊資本一百萬元人民幣。經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾。2、天津新濱江機電廣場有限公司（以下簡稱：新濱江機電廣場），該建設(shè)項目的建設(shè)方。注冊地址：天津市和平區(qū)南馬路11號和平創(chuàng)新大廈5樓503。法人：胡時?。豢偨?jīng)理：王鴻義。注冊資本一億元人民幣。經(jīng)營范圍：五金、機電、百貨等批發(fā)零售；商品房銷售、物業(yè)管理、房屋租賃等。3、齊雪臣：事故死亡者，男，46歲，河北省邯鄲市魏縣大馬村鄉(xiāng)康南村人。身份證號碼130***********4610。系來津務(wù)工人員，華夏未來裝飾公司麥購時代廣場裝修改造工地雜工。4、張漢旺：華夏未來少兒藝術(shù)中心工程部員工，華夏未來裝飾公司麥購時代廣場裝修改造工程項目負(fù)責(zé)人。5、王鴻義：天津新濱江機電廣場有限公司總經(jīng)理。二、事故發(fā)生的經(jīng)過2018年5月26日19時，華夏未來裝飾公司材料員苗永軍電話通知住在工地的齊雪臣、韓曉闖等四名雜工到閘口街搬運裝飾材料。19時15分，齊雪臣和其侄子齊占杰一起到達(dá)卸料現(xiàn)場。由于需要搬運的方形鋼管長達(dá)6米，從正常的進(jìn)出口進(jìn)入有困難，二人商議可以將商場的5號電梯（已報停）的兩側(cè)廳門打開形成一個通道，把鋼管運送至一樓大廳。齊占杰隨即到一樓大廳內(nèi)查看5號電梯情況，當(dāng)時電梯顯示面板呈現(xiàn)“JX”狀態(tài)（檢修狀態(tài)），電梯不能自由使用。返回后，齊占杰將上述情況告知齊雪臣。齊雪臣說：“我知道電梯在哪里，我去找找。”19時17分，齊雪臣獨自一人進(jìn)入一樓大廳內(nèi)，此后失蹤。19時40分左右，該電梯駐場維保人員賈亞飛，按照新濱江機電廣場工程部經(jīng)理齊振清電話通知，將5號電梯從?？康娜龑油？康揭粚樱㈤_啟兩側(cè)廳門，呈?？客ㄐ袪顟B(tài)后離開。齊占杰看到電梯到達(dá)，就給其叔叔齊雪臣打電話，電話打通后，無人接聽，隨后他又發(fā)微信，語音告知齊雪臣“叔，干活了”。19時42分，材料員苗永軍到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)齊雪臣不在，就詢問他的下落，齊占杰回答“去找電梯了”。苗永軍隨即撥打齊雪臣的電話，電話仍處于打通后無人接聽狀態(tài)，之后，苗永軍離開搬運現(xiàn)場。21時左右，齊占杰、韓曉闖等三人卸料完畢，回設(shè)在工地三層的宿舍休息。22時30分左右，韓曉闖發(fā)現(xiàn)齊雪臣還沒有回到工地宿舍，就向材料員苗永軍匯報，并同齊占杰一起尋找齊雪臣。后經(jīng)多方尋找，于次日0時03分，齊雪臣被保安--高利飛、電梯維保員--賈亞飛二人在5號電梯負(fù)三層井坑發(fā)現(xiàn)，經(jīng)到場的120救援人員確認(rèn)，齊雪臣已經(jīng)死亡。在尋找到齊雪臣的下落后，現(xiàn)場人員立即向有關(guān)負(fù)責(zé)人報告，接報后的華夏未來裝飾公司負(fù)責(zé)人崔連濤、華夏未來負(fù)責(zé)人趙騫、新濱江機電廣場法人胡時俊等立即趕赴現(xiàn)場。在他們到達(dá)現(xiàn)場后，齊雪臣已經(jīng)被確認(rèn)死亡，110民警已到場調(diào)查。三、事故傷害情況及經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成現(xiàn)場施工人員齊雪臣一人死亡。截至目前，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約一百二十萬元。四、事故發(fā)生的原因及分析（一）作業(yè)人員違反勞動紀(jì)律是事故發(fā)生的直接原因。事故發(fā)生后，110公安民警在齊雪臣墜落的電梯井坑內(nèi)，發(fā)現(xiàn)了一根一頭被壓扁，長度約40厘米的薄皮鋼管。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗和專業(yè)人員分析認(rèn)定：齊雪臣違反勞動紀(jì)律，從事與本職工作無關(guān)的活動，利用自制工具，采用非正當(dāng)手段開啟5號電梯一層廳門，在未確認(rèn)轎廂?？课恢玫那闆r下（此時，轎廂停在三層），盲目進(jìn)入，以致踏空墜落電梯井道。（二）華夏未來裝飾公司忽視安全生產(chǎn)工作，對從業(yè)人員的安全教育責(zé)任不落實，施工現(xiàn)場安全管理缺失是事故發(fā)生的間接原因。華夏未來裝飾公司作為該裝修改造工程的施工單位，在施工前未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未經(jīng)考核即安排工人上崗作業(yè)，施工人員安全意識淡漠，勞動紀(jì)律渙散。事故發(fā)生時，該公司項目負(fù)責(zé)人張漢旺未在崗在位，也未安排現(xiàn)場安全管理人員，致使施工現(xiàn)場安全管理缺失，是事故發(fā)生的間接原因。（三）區(qū)建設(shè)行政主管部門對未報建備案和無證施工行為未及時查處。該裝修改造工程，自2017年12月起開始施工，建設(shè)單位未辦理施工許可，無報建備案，擅自開工建設(shè)，屬違規(guī)建設(shè)行為。和平區(qū)建設(shè)行政主管部門未依法及時查處該違規(guī)建設(shè)行為，致使該違規(guī)建設(shè)行為持續(xù)進(jìn)行，直至事故發(fā)生。綜上所述，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)其他問題（一）新濱江機電廣場作為事故發(fā)生地所在單位，在事故發(fā)生后，其主要負(fù)責(zé)人沒有按照有關(guān)規(guī)定，將事故發(fā)生情況及時報告屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的部門，造成事故漏報。（二）事故涉及的麥購時代廣場5號電梯已經(jīng)在相關(guān)部門報停。調(diào)查中，多名現(xiàn)場施工人員反映該電梯多次被使用，涉嫌存在違規(guī)使用問題。（三）麥購時代廣場裝修改造現(xiàn)場存在在未竣工的建筑內(nèi)，違規(guī)設(shè)置員工宿舍的問題。六、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）齊雪臣違反勞動紀(jì)律，利用自制工具，采取非正當(dāng)手段開啟電梯廳門，欲操控電梯，在沒有確認(rèn)轎廂?？康那闆r下，盲目進(jìn)入，以致墜落于電梯井坑死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中已經(jīng)死亡，其責(zé)任不予追究。（二）華夏未來裝飾公司忽視安全生產(chǎn)工作，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由和平區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，給予該公司25萬元的罰款。（三）華夏未來員工張漢旺，作為該裝修改造項目的施工負(fù)責(zé)人，在人員進(jìn)場后，沒有組織對施工人員的安全教育培訓(xùn)和考核，晚間加班作業(yè)未安排現(xiàn)場安全管理人員，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項之規(guī)定，建議由和平區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定給予張漢旺1.8萬元罰款。（四）華夏未來裝飾公司負(fù)責(zé)人崔連濤和新濱江機電廣場負(fù)責(zé)人王鴻義作為事故發(fā)生的涉及單位主要負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生后未按照規(guī)定及時向?qū)俚匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。鑒于事故發(fā)生后120、110先后趕到事故現(xiàn)場，兩企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人到場后均看到警察已在進(jìn)行調(diào)查處理的實際，按照《天津市安全生產(chǎn)條例》第五十六條的規(guī)定，對事故未報告行為認(rèn)定為事故漏報。建議由和平區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，對崔連濤、王鴻義處上一年收入60%的罰款。（五）和平區(qū)建委對建設(shè)單位未報建備案和無證施工行為沒有及時進(jìn)行查處，執(zhí)行《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五十七條、《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條的要求不到位。（對于未取得施工許可證或者為規(guī)避辦理施工許可證將工程項目分解后擅自施工的，由有管轄權(quán)的發(fā)證機關(guān)責(zé)令停止施工，限期改正，對建設(shè)單位處工程合同價款1%以上2%以下罰款；對施工單位處3萬元以下罰款。）。建議區(qū)建委向區(qū)人民政府寫出書面檢查，并制定整改措施；由區(qū)政府分管城建工作的副區(qū)長約談區(qū)建委主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)一步明晰建設(shè)項目監(jiān)管職責(zé)和建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。（六）對事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的多次使用報停電梯的違法行為，建議由和平區(qū)市場監(jiān)管局調(diào)查處理。（七）對該裝修改造工程無證施工、未進(jìn)行施工備案及在尚未竣工的建筑內(nèi)設(shè)置員工宿舍問題，建議由區(qū)建委按照相關(guān)法律、法規(guī)給予調(diào)查處理。七、應(yīng)吸取教訓(xùn)和整改措施。（一）認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任。生產(chǎn)經(jīng)營單位作為安全生產(chǎn)工作的責(zé)任主體，要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，要保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，教育員工嚴(yán)格遵守企業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)并考核合格嚴(yán)禁上崗作業(yè)。同時，要加強施工現(xiàn)場的安全管理，有作業(yè)施工就必須設(shè)置安全管理人員，以便及時發(fā)現(xiàn)、制止違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律行為。華夏未來裝飾公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，仔細(xì)梳理本單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況，進(jìn)一步完善企業(yè)的安全管理制度，將本起事故涉及人員的處理結(jié)果在公司內(nèi)部公布，警示所有從業(yè)人員履職盡責(zé)，遵章守紀(jì)。（二）及時報告事故。按照《天津市安全生產(chǎn)條例》規(guī)定，事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人應(yīng)在一小時內(nèi)將事故發(fā)生情況報告屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門。該起事故發(fā)生后，新濱江機電廣場和華夏未來裝飾公司均為事故涉及單位即事故發(fā)生單位，兩個企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人在接到事故報告后，均能趕赴現(xiàn)場組織救援，但未按照法律的規(guī)定，及時將事故發(fā)生情況報告屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的部門，致使該起事故在發(fā)生近40個小時后，區(qū)安監(jiān)局才得到消息，嚴(yán)重影響了事故的調(diào)查取證工作。各單位要引以為戒，在發(fā)生事故后，特別是有人員重傷或死亡的情況下，不論原因、責(zé)任如何，事故發(fā)生所在企業(yè)和傷亡人員所在企業(yè)，都應(yīng)嚴(yán)格落實事故報告制度，在接到事故現(xiàn)場報告1小時內(nèi)，向有關(guān)部門報告事故。（三）加強對施工現(xiàn)場的安全管理。5號電梯是一部報停電梯，在使用前必須經(jīng)檢驗合格后方能使用。在麥購時代廣場裝修改造施工中，發(fā)現(xiàn)該電梯多次被違規(guī)使用。此外，也發(fā)現(xiàn)多名施工人員在未竣工的裝修改造建筑內(nèi)違規(guī)住宿的問題。這些違規(guī)現(xiàn)象，雖然與本次事故的發(fā)生沒有直接關(guān)系，但反映出建設(shè)單位和施工單位仍然存在僥幸心理、麻痹思想，落實安全生產(chǎn)的法律法規(guī)不堅決、不徹底。希望建設(shè)單位和施工單位認(rèn)真落實各自的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，加強施工現(xiàn)場的安全管理，堅決杜絕安全生產(chǎn)有法不依、有章不循的問題。（四）嚴(yán)格執(zhí)法查處違規(guī)建設(shè)行為。區(qū)建設(shè)行政主管部門要深入開展打擊非法違法建筑施工專項行動，嚴(yán)肅查處非法建設(shè)、無證施工、施工人員違規(guī)住宿等違法行為；要認(rèn)真吸取2017年發(fā)生在我市河西區(qū)的“12.1”城市大廈重大火災(zāi)事故教訓(xùn)，認(rèn)真對照自身職責(zé)，全面落實建筑施工領(lǐng)域的監(jiān)管責(zé)任，按照市建委《關(guān)于加強公共建筑裝飾裝修工程安全管理的緊急通知》(津建質(zhì)安〔2017〕498號)要求，結(jié)合我區(qū)實際，進(jìn)一步明確部門和屬地的管理職責(zé)，加強公共建筑裝飾裝修工程的巡視檢查，對違規(guī)行為及時制止，并及時通報建設(shè)主管部門進(jìn)行查處，確保我區(qū)建筑施工領(lǐng)域的持續(xù)安全穩(wěn)定，杜絕此類事故再次發(fā)生。