吳忠儀表有限責(zé)任公司“2·09”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2023年2月9日0時(shí)22分許，吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥部操作工在操作HN80D加工中心設(shè)備過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，利通區(qū)人民政府成立了由區(qū)委常委、區(qū)政府常務(wù)副區(qū)長馬鐵斌任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局利通區(qū)分局、市總工會(huì)、金積工業(yè)園區(qū)管委會(huì)等部門和單位人員為調(diào)查組成員的事故調(diào)查組，調(diào)查組設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組三個(gè)小組，對(duì)事故展開了全面調(diào)查。按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因以及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位概況吳忠儀表有限責(zé)任公司。位于寧夏吳忠市金積工業(yè)園區(qū)開元大道西側(cè)秦渠路北側(cè)，2010年1月27日成立，有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人投資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91640000694326610H。經(jīng)營范圍為工業(yè)自動(dòng)化儀表、調(diào)節(jié)閥、球閥等。此次事故發(fā)生地位于吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥智能數(shù)控車間內(nèi)HN80D臥式加工中心設(shè)備內(nèi)。? ??事故發(fā)生區(qū)域位置圖二、事故基本情況（一）事故經(jīng)過2023年2月9日0時(shí)22分許，行**在機(jī)床運(yùn)行時(shí)，且設(shè)備門機(jī)連鎖功能處于屏蔽（關(guān)閉）的狀態(tài)下打開被屏蔽的防護(hù)門，將自身處于危險(xiǎn)區(qū)域，身體被自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)休息狀態(tài)的刀架突然啟動(dòng)絞入，造成頭部、頸部、背部、手臂等大面積絞傷。同日7時(shí)58分，吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥部員工白**到達(dá)公司調(diào)節(jié)閥智能數(shù)控車間內(nèi)HN80D臥式加工中心后，打開設(shè)備安全門發(fā)現(xiàn)該設(shè)備操作工行**受到機(jī)械傷害，身體呈扭曲狀態(tài)倒在HN80D臥式加工中心工作艙內(nèi)。? ??（二）救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即通知企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場人員撥打了120、110，并向?qū)俚貞?yīng)急管理部門匯報(bào)了事故情況。企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人趕往現(xiàn)場后啟動(dòng)公司《機(jī)械傷害事故應(yīng)急救援預(yù)案》迅速展開救援。經(jīng)現(xiàn)場法醫(yī)、120急救人員確認(rèn)行**已無生命體征。利通區(qū)、金積工業(yè)園區(qū)管委會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局單位負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場指揮救援，全力做好應(yīng)急處置和善后處理工作。（三）死亡人員基本情況死者：行**，男，35歲。工作崗位系吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥部操作工。（四）直接經(jīng)濟(jì)損失事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣122萬元。三、事故性質(zhì)和原因（一）直接原因吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥部操作工行**安全意識(shí)淡薄，違反公司安全技術(shù)操作規(guī)程，在HN80D臥式加工中心設(shè)備運(yùn)行時(shí)，且在設(shè)備門機(jī)連鎖功能處于屏蔽（關(guān)閉）的狀態(tài)下打開被屏蔽的防護(hù)門進(jìn)行操作，導(dǎo)致被刀盤旋轉(zhuǎn)軸卷扯，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。? ??（二）間接原因1.吳忠儀表有限責(zé)任公司安全培訓(xùn)教育不到位，春節(jié)后未組織全員開展復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全教育培訓(xùn)，日常安全教育針對(duì)性、專業(yè)性不足，操作工對(duì)設(shè)備的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不深，安全意識(shí)薄弱。2.吳忠儀表有限責(zé)任公司的設(shè)備管理措施不到位，未及時(shí)排查出臥式加工中心“2APC防護(hù)門”的門機(jī)連鎖功能處于屏蔽（關(guān)閉）狀態(tài)，“數(shù)控機(jī)床日常點(diǎn)檢表”缺失7項(xiàng)安全裝置檢查內(nèi)容。3.吳忠儀表有限責(zé)任公司設(shè)備安全監(jiān)管措施不到位，門機(jī)連鎖功能屏蔽密碼存放于工作臺(tái)上，違反設(shè)備操作規(guī)程的作業(yè)行為未能得到有效制止。4.公司主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員安全生產(chǎn)檢查工作執(zhí)行不到位，未能開展行之有效的“反三違”檢查，導(dǎo)致操作人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定是一起一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）事故責(zé)任單位的行政處罰建議? ??吳忠儀表有限責(zé)任公司，未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)場存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。由吳忠市利通區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)吳忠儀表有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。（二）事故責(zé)任人的行政處罰建議1.馬**，吳忠儀表有限責(zé)任公司法定代表人，主持吳忠儀表有限責(zé)任公司全面工作，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)督促消除安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由吳忠市利通區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)馬**進(jìn)行行政處罰。2.范**，吳忠儀表有限責(zé)任公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查各部門安全職責(zé)履行和各安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況，未組織落實(shí)本單位安全教育和培訓(xùn)，未及時(shí)督促各分管部門排查安全隱患、糾正操作人員違規(guī)操作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，由吳忠市利通區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)范**進(jìn)行行政處罰。? ??3.齊**，吳忠儀表有限責(zé)任公司安全環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)開展安全教育培訓(xùn)、履行現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查職責(zé)，未按規(guī)定組織本單位安全教育和培訓(xùn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)場存在的安全隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正操作人員違規(guī)操作的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，由吳忠市利通區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)齊**進(jìn)行行政處罰。4.劉**，吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥事業(yè)部部長，負(fù)責(zé)履行現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查、檢查督促及指導(dǎo)安全生產(chǎn)檢查與事故隱患整改職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正生產(chǎn)車間操作人員違規(guī)操作的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，由吳忠市利通區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)劉**進(jìn)行行政處罰。5.梁**，吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥機(jī)加車間主任，負(fù)責(zé)檢查部門員工安全管理制度和技術(shù)規(guī)程執(zhí)行情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正生產(chǎn)車間操作人員違規(guī)操作的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。由吳忠市利通區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)梁**進(jìn)行行政處罰。? ??6.行**，吳忠儀表有限責(zé)任公司調(diào)節(jié)閥部操作工，安全意識(shí)淡薄，違反公司安全技術(shù)操作規(guī)程，在HN80D臥式加工中心設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中，打開安全門進(jìn)行操作，導(dǎo)致被設(shè)備旋轉(zhuǎn)軸卷扯，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。（三）其他單位處理建議金積工業(yè)園區(qū)管委會(huì)，負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)了安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，于2022年7月25日印發(fā)了《寧夏吳忠金積工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)百日專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》，并對(duì)所管轄區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查，基本履行了屬地管理職責(zé)。為進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，建議由吳忠市安委會(huì)作出處理。五、防范措施和建議1.吳忠儀表有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，有針對(duì)性地制定各崗位安全培訓(xùn)教育內(nèi)容，如實(shí)記錄教育培訓(xùn)的時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、參與人員及考核結(jié)果，確保安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)取得實(shí)效。要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，制定工作方案，組織全員重新開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，進(jìn)一步明確各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)責(zé)任人，加大隱患排查治理力度，對(duì)排查出的問題隱患要建立隱患排查治理臺(tái)賬，并逐項(xiàng)銷號(hào)。要進(jìn)一步完善安全管理制度及相關(guān)崗位的操作規(guī)程，規(guī)范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為，提高生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理能力，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的員工違章指揮、違規(guī)操作及違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為，嚴(yán)格按照企業(yè)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行考核，防止類似事故再次發(fā)生。? ??2.金積工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”三個(gè)必需的要求，深刻吸取吳忠儀表有限責(zé)任公司“2·09”一般機(jī)械傷害事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，不斷加大工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)切實(shí)消除事故隱患。3.各工貿(mào)企業(yè)要從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻汲取吳忠儀表有限責(zé)任公司“2·09”一般機(jī)械傷害事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度、安全操作規(guī)程、特種作業(yè)人員持證上崗，認(rèn)真落實(shí)機(jī)械設(shè)備及其他重點(diǎn)部位隱患排查治理工作，加強(qiáng)有限空間作業(yè)、用電、動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)等方面安全管理，完善應(yīng)急管理體系，配備有效的應(yīng)急裝備和器材，強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育與應(yīng)急演練，完善現(xiàn)場處置方案，確保作業(yè)人員掌握必要的應(yīng)急處置措施，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。