平定縣明文貿易有限公司“12·14”一般坍塌事故調查報告　　　　2021年12月14日15時19分，平定縣明文貿易有限公司發(fā)生沉淀池墻體坍塌事故，造成2人死亡、2人受傷，直接經濟損失304.4萬元?！　∈鹿拾l(fā)生后，縣委縣政府領導高度重視，立即趕赴現(xiàn)場指導搶險救援工作?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，12月15日，經縣政府批準成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣能源局、縣總工會和冠山鎮(zhèn)人民政府有關人員組成的平定縣明文貿易有限公司“12·14”一般坍塌事故調查組?？h紀委監(jiān)委應邀派員參加了事故調查。事故調查組聘請有關方面參加事故調查。　　事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、調閱資料、人員問詢、專家論證等方式，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議；針對事故暴露出的主要問題，提出了整改和防范措施建議。 ? ?　　一、事故企業(yè)基本情況　　平定縣明文貿易有限公司成立于?2013 年 1 月 29 日，統(tǒng)一社會信用代碼：91140321060734313M，法定代表人石明文，注冊資本600萬元。公司位于山西省陽泉市平定縣冠山鎮(zhèn)廟溝村，經營范圍為煤矸石加工、銷售;煤炭洗選、加工、銷售；建筑裝飾材料、耐火材料及耐火制品、辦公用品、辦公家具、勞保用品、五金機電、工礦配件、電子產品(不含衛(wèi)星地面接收器)銷售；鑄件加工、銷售。營業(yè)期限為2013年1月29日至2027年1月28日?！　≡摴居?014年3月27日取得平定縣經濟商務信息化局平經信字〔2014〕15號《關于平定縣明文貿易有限公司180萬噸/年洗煤改擴建項目備案的通知》，同年9月份開始新建項目建設，2017年4月底基建、設備安裝完成。其主要設備設施為一條60萬噸/年生產線及配套附屬設施。　　2021年11月份以來，按照國家環(huán)保政策要求，為進一步減少洗選過程中產生的煤泥外排量，實現(xiàn)煤泥水閉路循環(huán)，該公司計劃進行技術改造，新建一個長6米、寬4米、深4米的沉淀池。 ? ?　　該公司法定代表人石明文為公司主要負責人，全面負責公司的安全生產工作。白志明負責該公司的生產安全工作；閆振華負責該公司機電管理工作，兼任安全員；王麗君負責本次改造的技術工作。　　二、事故發(fā)生經過、救援情況和善后處理情況　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過　　2021年12月14日下午12時40分左右，施工方負責人孟連希安排劉天龍、任雨柱負責砌筑沉淀池北墻（沉淀池西墻、東墻分別于12月11日、12月13日砌筑完成），任建軍、張繼貴配合遞磚及砌筑砂漿，朱娟庭、劉喜兩人在沉淀池南平臺負責將沉淀池內余土裝入斗車，再由小吊車吊至地面，賈文才在地面負責拌合砌筑砂漿，同時負責將吊至地面余土倒至沉淀池附近準備回填，劉洪年負責開小吊車提升運輸，孟連希在沉淀池邊現(xiàn)場指揮施工。下午15時19分新建沉淀池西墻體突然倒塌，正在池中施工的4名現(xiàn)場人員劉天龍、任雨柱、任建軍、張繼貴被倒塌墻體埋壓?！　。ǘ┦鹿噬蠄蠹熬仍闆r ? ?　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即進行施救，鏟車司機賈力斌撥打120、119急救電話。120向110通報了事故情況。15時40分，120救護車和縣消防救援大隊到達事故現(xiàn)場。經搶救，確認劉天龍、張繼貴2人已無生命體征，隨后送至華陽集團第二醫(yī)院太平間。16時04分，傷者任雨柱、任建軍2人由120救護車送往平定縣人民醫(yī)院救治。16時08分，110向縣應急管理局通報事故情況；17時18分縣應急管理局向市應急管理局和縣政府報告事故情況。事故發(fā)生后，平定縣明文貿易有限公司向冠山鎮(zhèn)人民政府、縣應急管理局報告了事故情況；冠山鎮(zhèn)人民政府接報后，向縣應急管理局和縣政府報告了事故情況。　?。ㄈ┥坪筇幚砬闆r　　事故調查組成立了由冠山鎮(zhèn)人民政府有關人員組成的善后工作組，組織平定縣明文貿易有限公司積極處理善后事宜。善后工作組對遇難者家屬展開了“一對一”的善后協(xié)商處理，一次性進行了補償，2名遇難者已下葬，2名傷者已出院?！　∪?、事故現(xiàn)場勘察、尸體檢驗情況　?。ㄒ唬┦鹿尸F(xiàn)場勘察情況　　2021年12月15日下午，事故調查組組織相關專家到事故現(xiàn)場，了解事故發(fā)生情況，并對事故現(xiàn)場進行了實測實量、拍照等技術取證，詳細調查，對相關人員進行現(xiàn)場詢問。 ? ?　　1.事故墻體基本情況：　　事故墻體為沉淀池西墻?；A底板為混凝土，厚度為150-200毫米，12月8日下午澆筑完成；12月9日開始砌筑西墻體，12月11日完成； 12月11日開始砌東墻，12月13日完成。墻體長度7.2米，高度4米。事故墻體為紅磚水泥砂漿砌筑，墻體南面下部1米高度1.5米長度，砌成240毫米，上部3米高度墻體厚度是370毫米?！　?.浮選工藝流程　　浮選來料沉淀池-----浮選機----精礦/尾礦　　3.沉淀池正常施工流程　　定位放線-----基坑開挖-----混凝土底板澆筑-----四面墻體按規(guī)范同時砌筑-----回填土按規(guī)范分層夯實　　4.沉淀池實際施工流程　　定位放線-----基坑開挖-----混凝土底板澆筑-----墻體單面砌筑-----一次回填土（二）尸體檢驗情況　　受事故調查組委托，平定縣公安局司法鑒定中心對2名死者尸體進行了法醫(yī)學尸表檢驗，并分析了其死亡原因，出具了《檢驗報告》。檢驗結果：“二者均符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡 ”。 ? ?　　四、人員傷亡情況及經濟損失　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況　　事故造成2人死亡，2人受傷?！　。ǘ┲苯咏洕鷵p失　　本次事故造成的直接經濟損失為304.4萬元?！　∥濉⑹鹿试?、類型及性質　?。ㄒ唬┲苯釉颉　?.建設單位將工程委托給無任何資質的施工方（個人），施工過程中缺乏對施工方（個人）的現(xiàn)場監(jiān)管，施工方（個人）憑經驗施工，忽視冬季施工的特殊性，在混凝土底板強度不夠的情況下盲目進行施工?！　?.建設單位要求墻體厚度為370毫米，實際倒塌墻體南面下部1米高度1.5米長度，厚度砌成240毫米，上部3米高度墻體厚度是370毫米，導致墻體穩(wěn)定性極差。　　3.施工方（個人）沒有按照相關規(guī)定對墻體砌筑砂漿準確配比，未添加防凍劑等外加劑，造成砂漿強度低。　　4.施工方（個人）未按標準對墻體后側分層夯填，一次性回填高度超過規(guī)范要求，造成回填土對墻體產生側壓力。 ? ?　?。ǘ╅g接原因　　1.施工方（個人）現(xiàn)場負責人安全意識淡薄，未制定施工方案和施工安全技術措施，未安排專職人員現(xiàn)場監(jiān)督，現(xiàn)場無任何安全警示標志，安全防護措施不到位?！　?.平定縣明文貿易有限公司未履行安全生產主體責任，對施工方（個人）安全生產監(jiān)督管理不力，未對整個施工過程進行嚴格有效監(jiān)管，僅對施工方提出口頭安全要求；施工方（個人）對建設單位提出的安全要求及深基坑、有限空間作業(yè)的危害性未引起高度重視，未對施工現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全技術交底?！　?.冠山鎮(zhèn)廟溝村村委會對區(qū)域內企業(yè)督促檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)、報告企業(yè)存在的事故隱患，是造成本次事故的原因之一?！　?.冠山鎮(zhèn)應急管理站對企業(yè)日常監(jiān)督檢查不到位，在檢查中未能及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)主體責任不落實的問題，是造成本次事故的原因之一。　　5.縣應急管理局對企業(yè)監(jiān)督指導不夠，也是造成本次事故的原因之一?！　?.縣能源局對企業(yè)存在的安全問題情況掌握不足，行業(yè)安全管理不到位，又是造成本次事故的原因之一?！　。ㄈ┦鹿暑愋?? ?　　經調查認定，平定縣明文貿易有限公司“12·14”事故屬于墻體坍塌事故。　?。ㄋ模┦鹿市再|　　經調查認定，平定縣明文貿易有限公司“12·14”一般坍塌事故是一起生產安全責任事故?！　×κ鹿守熑蝿澐峙c處理建議?　　針對這起事故，事故調查組建議給予黨紀處分2人，給予政務處分2人，誡勉談話1人，作出深刻檢查2人，行政罰款5人?！　“凑铡吨腥A人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規(guī)定，建議對平定縣明文貿易有限公司處以60萬元罰款的行政處罰?！　∑?、事故防范措施建議　?。ㄒ唬┢蕉h明文貿易有限公司要督促施工方對隱患墻體在采取有效安全防護措施前提下全部拆除，防止再次發(fā)生事故?！　。ǘ┢蕉h明文貿易有限公司要嚴格施工隊伍資質審核管理，嚴格有限空間作業(yè)安全管理。施工隊伍要嚴格規(guī)范施工，提高安全意識，加強安全技術措施落實，確保施工安全?！　。ㄈ┢蕉h明文貿易有限公司要切實增強安全生產紅線意識，進一步完善并落實安全管理制度，強化職工安全教育培訓，增強職工安全意識和責任意識，牢固樹立安全第一的思想。 ? ?　?。ㄋ模┕谏芥?zhèn)應急管理站、縣應急管理局、縣能源局要進一?步落實安全監(jiān)管責任，加強對企業(yè)安全生產工作的指導和監(jiān)管，深入開展安全生產大檢查，督促企業(yè)認真做好安全隱患排查治理工作，督促企業(yè)把各項安全生產管理制度和規(guī)定落到實處。