播州區(qū)三合鎮(zhèn)“3·21”一般道路交通事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ??? ? ? ? ??2023年3月21日9時49分，三合鎮(zhèn)播南大道毛坪路口發(fā)生一起重型半掛牽引車碰撞行人的一般道路交通事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失35萬元。事故發(fā)生后，市公安交管局城市五大隊五中隊、三合鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位立即到現(xiàn)場開展應(yīng)急處置。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，2023年4月7日，播州區(qū)人民政府成立了由區(qū)政府牽頭，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)交通運輸局、市公安交管局城市五大隊、區(qū)總工會等有關(guān)單位人員組成的播州區(qū)三合鎮(zhèn)“3·21”一般道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，查清了事故企業(yè)存在的問題及有關(guān)地方政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，并針對事故原因暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。事故性質(zhì)：事故調(diào)查組認定，播州區(qū)三合鎮(zhèn)“3·21”一般道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位概況1.事故車輛情況 ? ?貴CF01**豪沃牌ZZ4257V324G**重型半掛牽引車（以下簡稱重掛車），車輛識別代號LZZICLWB9LD6229**,發(fā)動機號2007172057**，整備質(zhì)量8800kg（8.8噸）,準牽引總質(zhì)量40000kg（40噸）。該車初次登記日期為2020年9月17日，登記所有人為貴州鐵龍物流有限公司，行駛證登記的使用性質(zhì)為“貨運”。該車出廠以來共檢驗2次，最新檢驗有效期至2023年9月。機動車交強險參保公司為華安財產(chǎn)保險股份有限公司，保險單號：629020103012022002****，有效期至2023年9月19日，機動車商業(yè)險參保公司為中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司，保險單號為AGYAKFFY2022B006****，保險有效期至2023年10月13日。2.事故當事人情況黃某良，男，49歲，事故車輛駕駛?cè)?，住址為貴州省遵義市播州區(qū)三合鎮(zhèn)堰河村紅光組。駕駛證檔案編號為520302039***，初次領(lǐng)證日期2011年3月14日，準駕車型A2，有效期至2027年3月14日，當前狀態(tài)正常。取得道路運輸從業(yè)資格證，證號為522121********0852，有效期至2026年8月31日。2023年1月1日到貴州鐵龍物流有限公司工作并簽訂《2023年度駕駛員聘用合同》，開始駕駛貴CF01**車輛。黃某友，女，78歲，漢族，行人（在該事故中死亡），身份證號碼：522121********204X，戶籍住址：貴州省遵義市播州區(qū)團溪鎮(zhèn)**村**組，現(xiàn)?。嘿F州省遵義市播州區(qū)三合鎮(zhèn)****看護中心。3.事故企業(yè)情況貴州鐵龍物流有限公司，事故車輛所屬企業(yè)，統(tǒng)一社會信用代碼為91520321MAAJPH****，成立于2020年6月10日，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），位于貴州省遵義市播州區(qū)芶江鎮(zhèn)義源村，營業(yè)執(zhí)照登記的經(jīng)營范圍為普通貨物道路運輸，登記機關(guān)為遵義市播州區(qū)市場監(jiān)督管理局，登記日期2020年6月10日。《道路運輸經(jīng)營許可證》發(fā)證機關(guān)為遵義市播州區(qū)交通運輸局，有效期2020年7月29日至2024年7月28日。公司現(xiàn)有人員22人，其中管理人員6人，駕駛員16人，車輛16臺。企業(yè)法定代表人：包某南。 ? ?2023年3月22日，貴州鐵龍物流有限公司在太平財產(chǎn)保險有限公司購買了安全生產(chǎn)責(zé)任保險，有效期至2024年3月22日。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況2023年1月1日，貴州鐵龍物流有限公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：包某南，成員：王某毛、周某紅、王某均、周某燕。包某南為公司主要負責(zé)人，全面負責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，持有道路運輸企業(yè)主要負責(zé)人安全考核合格證，有效期至2023年9月8日；王某毛為安全管理人員，協(xié)助主要負責(zé)人開展公司安全生產(chǎn)工作，持有道路運輸企業(yè)安全管理人員考核合格證，有效期至2023年9月8日；周某紅為車輛技術(shù)管理人員，王某均為公司會計，周和燕為公司文員。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023年3月21日7時39分，黃某良駕駛貴CF01**重掛車從播州區(qū)四方報廢車場出發(fā)，沿和平大道到深溪鎮(zhèn)賽德水泥廠運水泥熟料到息峰縣小寨壩，8時26分到達賽德水泥廠裝料，8時36分裝車完畢沿原路返回。9時23分，因尿素泵不噴尿素到四方報廢車場附近的小吳電路汽修處修車，維修結(jié)束后，黃某良繼續(xù)駕駛該車往三合鎮(zhèn)方向行駛。9時49分，黃某良駕車行駛至播南大道接近毛坪路口約50米處時，發(fā)現(xiàn)前方人行橫道斑馬線慢車道有一老人（死者黃某友）正在拄拐杖過馬路，黃某良鳴笛示意。該老人看見車輛駛來，后退一步。黃某良未停車避讓，超速行經(jīng)人行橫道，將行人撞離人行橫道斑馬線18米外的中間車道上，致其經(jīng)搶救無效死亡。 ? ?（四）事故路段及現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于遵義市播州區(qū)三合鎮(zhèn)堰河村毛坪路口（播南大道k2+100）人行橫道處，道路呈南北走向，南往三合方向，北往南白方向，西側(cè)為老年看護中心，東側(cè)為田土。該路段由播州區(qū)綜合行政執(zhí)法局管理養(yǎng)護，設(shè)有限速標志，小型車限速60km/h,其他車限速50km/h。肇事路段為平直、干燥的瀝青路面，單幅四車道，視距200米，事故當天天氣陰、無雨，路況良好。人行橫道斑馬線距南白來車方向52米處設(shè)置有人行橫道和岔路警告標志牌，距人行橫道斑馬線14米處設(shè)置有減速帶。貴CF01**車輛撞人后駛過人行道，行人倒在車頭前方約4米位置中間車道上。（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失35萬元。二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報事故發(fā)生后，黃某良當即撥打110報警，市公安交管局城市五大隊五中隊于10時05分到達事故現(xiàn)場，貴州鐵龍物流有限公司向區(qū)交通運輸局上報了事故信息。（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，黃某良撥打110報警，同時請路過的其他車輛駕駛?cè)藥兔艽?20急救電話。接事故報告后，市公安交管局城市五大隊、三合鎮(zhèn)人民政府、貴州鐵龍物流有限公司分別派人到現(xiàn)場配合處理相關(guān)情況。（三）醫(yī)療救治和善后情況10時10分左右，播州區(qū)人民醫(yī)院120急救車到達事故現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場搶救檢查傷者后確定已死亡，并將死者送往播州區(qū)殯儀館。2023年4月24日，當事雙方達成善后處理協(xié)議。（四）事故應(yīng)急處置評估 ? ?本次事故應(yīng)急反應(yīng)迅速，處置及時，未造成事故后果擴大和其他社會負面影響。相關(guān)善后工作處置得當，群眾生產(chǎn)生活穩(wěn)定。三、事故原因分析事故直接原因是黃某良駕駛貴CF01**重型號掛車遇行人通過人行橫道時未停車避讓，超速行經(jīng)人行橫道導(dǎo)致行人黃某友被碰撞身亡。（一）直接原因分析經(jīng)調(diào)查，事發(fā)前黃某良駕駛車輛行駛過程中超速行駛（事故類車輛播南大道最高限速為50km/h，事發(fā)前的1分20秒時間內(nèi)車輛均處于超速行駛狀態(tài)，最高速度達59km/h），遇行人經(jīng)人行橫道時，未停車避讓行人，超速行經(jīng)人行橫道導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條、第四十七條之規(guī)定，是造成本次事故的直接原因。（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況根據(jù)公安交通管理部門出具的道路交通事故認定書證明：當事人黃某良在本次道路交通事故中承擔(dān)全部責(zé)任，當事人黃某友在本次道路交通事故中無責(zé)任。（三）其他可能因素排除事故當天天氣陰、無雨、干燥瀝青路面，道路寬闊平直，路況視線良好，排除其他可能因素。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）貴州鐵龍物流有限公司存在問題。一是隱患排查治理不到位，對車輛駕駛?cè)它S某良長期違法行為處理不到位,對駕駛?cè)舜嬖诘牟话踩袨殡[患排查整治管理措施不力。經(jīng)調(diào)查，該事故車輛駕駛?cè)它S某良自2023年來因超載等違法行為被交警部門處罰達20次，動態(tài)監(jiān)控提示有多條超速信息，貴州鐵龍物流有限公司對該車駕駛員多次違法行為未采取有效措施予以糾正，導(dǎo)致該車3月21日又因超速發(fā)生事故。貴州鐵龍物流有限公司未采取有效措施及時消除駕駛?cè)舜嬖诘牟话踩袨殡[患和車輛超速等違法行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條。 ? ?二是未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。經(jīng)調(diào)查，貴州鐵龍物流有限公司對駕駛員黃某良的安全考核試卷中無文明駕駛、禮讓行人等內(nèi)容，黃某良安全考核試卷的姓名簽字不是黃某良本人所簽。三是未按規(guī)定落實生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障。貴州鐵龍物流有限公司屬于《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的高危行業(yè)，未投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險（投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險的時間為2023年3月22日，事故發(fā)生時未投保），未落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)保障措施。四是安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不到位。貴州鐵龍物流有限公司制定了安全生產(chǎn)獎懲制度，明確了根據(jù)違章情節(jié)輕重程度，及時采取相應(yīng)的懲罰措施。黃某良自2023年以來因超載等違法行為被交警部門處罰達20次，企業(yè)未按照公司獎懲制度進行懲罰，落實公司安全管理制度不到位。(二）有關(guān)部門存在問題1.區(qū)交通運輸局。一是未按要求督促貴州鐵龍物流運輸有限公司投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險；二是監(jiān)督檢查不規(guī)范，區(qū)交通運輸局運輸事業(yè)服務(wù)中心2022年4月8日對貴州鐵龍物流有限公司開展檢查，只有檢查內(nèi)容和工作要求，未指出檢查發(fā)現(xiàn)的具體隱患和問題，也未見復(fù)查的相關(guān)記錄。2.三合鎮(zhèn)公共管理辦公室。未針對轄區(qū)重點時段、重點路段開展風(fēng)險隱患會商研判和制定具體管控措施。未完善鎮(zhèn)級道路交通安全網(wǎng)格化包保責(zé)任制，未制定轄區(qū)道路交通安全網(wǎng)格化包保方案。轄區(qū)道路隱患排查治理臺賬登記不全面，無具體工作開展情況。交通安全宣傳教育覆蓋面不廣，對轄區(qū)“一老一小”等重點人群開展交通安全宣傳工作力度不足。公共管理辦公室對村級道路交通安全工作指導(dǎo)力度不夠，鎮(zhèn)村兩級聯(lián)動工作機制不夠完善，未針對轄區(qū)道路點多面廣的特點加強巡查，及時發(fā)現(xiàn)道路上的不安全行為。村級道路交通安全考核形式單一，未將村(支)兩委負責(zé)人道路交通安全工作履職情況納入考核。 ? ?3.芶江鎮(zhèn)公共管理辦公室。未規(guī)范建立道路運輸企業(yè)隱患排查治理臺賬，對轄區(qū)道路運輸企業(yè)日常監(jiān)督管理力度不夠，公共管理辦公室作為具體負責(zé)道路交通安全的部門，對道路運輸企業(yè)的日常監(jiān)督管理和督促運輸企業(yè)落實企業(yè)安全主體責(zé)任不夠，針對貴州鐵龍物流有限公司下達的部分檢查文書缺失，部分檢查文書隱患未閉環(huán)管理。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）事故責(zé)任人員1.包某南，男，40歲，貴州鐵龍物流有限公司主要負責(zé)人。未按規(guī)定履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人管理職責(zé)，未按要求組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對駕駛?cè)它S某良教育培訓(xùn)不到位；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，企業(yè)車輛駕駛?cè)诉`法違規(guī)行為隱患較多，對駕駛?cè)舜嬖诘牟话踩袨殡[患排查整治措施、及時消除事故隱患措施不力；事發(fā)前企業(yè)未按規(guī)定要求投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險，對本次事故發(fā)生負主要管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，建議由遵義市播州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定予以處罰。2.王某毛，男，50歲，貴州鐵龍物流有限公司安全管理人員，協(xié)助公司主要負責(zé)人開展安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；對駕駛?cè)舜嬖诘牟话踩袨殡[患排查整治管理措施不力，對本次事故發(fā)生負重要管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，建議由遵義市播州區(qū)應(yīng)急管理局和遵義市播州區(qū)交通運輸局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。 ? ?3.黃某良，男，49歲，貴CF01**重型半掛牽引車駕駛?cè)?。駕駛貴CF01**重型號掛車遇行人通過人行橫道時，未停車避讓，超速行經(jīng)人行橫道導(dǎo)致行人被撞身亡，是事故的直接責(zé)任者，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條、第四十七條規(guī)定，負直接責(zé)任，其行為涉嫌交通肇事罪，建議由遵義市公安交管局城市五大隊對其存在的道路交通違法行為依法處理，對其違反本單位規(guī)章制度或操作規(guī)程的行為由貴州鐵龍物流有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度進行處理。（二）事故責(zé)任單位貴州鐵龍物流有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，應(yīng)依法承擔(dān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議由播州區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項進行處罰。（三）其他部門責(zé)任1.區(qū)交通運輸局。對道路運輸企業(yè)監(jiān)管不力、責(zé)任落實不到位，未及時督促企業(yè)按要求購買安全生產(chǎn)責(zé)任保險。建議責(zé)成其向播州區(qū)安委會作出書面檢查。2.三合鎮(zhèn)公共管理辦公室。未針對轄區(qū)重點時段、重點路段開展風(fēng)險隱患會商研判和制定具體管控措施，交通安全宣傳教育覆蓋面不廣，對轄區(qū)“一老一小”等重點人群開展交通安全宣傳工作力度不足，負有管理責(zé)任。建議責(zé)成其向三合鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查。3.芶江鎮(zhèn)公共管理辦公室。對道路運輸企業(yè)的日常監(jiān)督管理和督促運輸企業(yè)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠，負有管理責(zé)任。建議責(zé)成其向芶江鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查。六、事故整改和防范措施（一）認真汲取教訓(xùn)，舉一反三全面開展排查整治。播州區(qū)交通運輸局、遵義市公安交通管理局城市五大隊、三合鎮(zhèn)、芶江鎮(zhèn)要認真汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三抓好安全生產(chǎn)工作，做好安全防范，防止事故發(fā)生。一是遵義市公安交通管理局城市五大隊、區(qū)綜合行政執(zhí)法局、三合鎮(zhèn)開展聯(lián)合檢查，對播南大道交通運輸情況進行充分研判，找準原因，精準施策，對超速等違法行為加大打擊力度，扭轉(zhuǎn)因超速誘發(fā)的各類交通安全事故。二是播州區(qū)交通運輸局、遵義市公安交通管理局城市五大隊、三合鎮(zhèn)持續(xù)深化安全生產(chǎn)“打非治違”專項行動，加強各類交通違法行為整治，有效遏制道路交通安全事故發(fā)生。三是播州區(qū)交通運輸局、芶江鎮(zhèn)要加強對道路運輸企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從根本上消除事故隱患，從根本上解決企業(yè)安全生產(chǎn)工作中存在的問題；督促道路運輸企業(yè)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和相關(guān)行業(yè)規(guī)定購買安全生產(chǎn)責(zé)任保險。 ? ?（二）強化管控措施，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。貴州鐵龍物流有限公司要時刻樹牢“兩個至上”理念，清醒認識本單位安全生產(chǎn)工作中存在的突出問題，加大對貨運車輛的管理力度，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全隱患問題，有效消除運營車輛不安全狀況和駕駛?cè)舜嬖诘牟话踩袨?；加強車輛駕駛?cè)说慕逃嘤?xùn)和管理，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保規(guī)范操作、文明駕駛；加大駕駛?cè)舜嬖诘牟话踩袨殡[患排查整治力度，采取有力有效的手段措施防止車輛駕駛?cè)诉`法違規(guī)行為。（三）加強宣傳引導(dǎo)，進一步提高群眾安全意識。三合鎮(zhèn)、芶江鎮(zhèn)要嚴格履行屬地安全管理責(zé)任，督促本級交通運輸管理部門和村（社）落實道路交通安全責(zé)任制，開展道路交通安全教育、培訓(xùn)，強化道路交通安全協(xié)管員的管理，組織開展道路交通安全檢查、勸導(dǎo)，督促企業(yè)認真從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險；加強道路交通安全宣傳工作，重點以安全宣傳“五進”活動為抓手，深入開展各類道路交通安全宣傳教育活動，努力營造交通安全宣傳氛圍，切實提升人民群眾安全意識。