廣西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2024年2月14日，位于靈川縣三街鎮(zhèn)桂康路1號的廣西桂康新材料有限公司1名工人在往灰漿池鏟料時(shí)，失足掉入灰漿池，經(jīng)搶救無效死亡?？h應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，第一時(shí)間趕往事發(fā)現(xiàn)場，進(jìn)行勘查處理，同時(shí)上報(bào)縣人民政府。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（簡稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，2024年2月19日，靈川縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣政府辦副主任蔣連春任組長，縣應(yīng)急局局長陸富勇任常務(wù)副組長，縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工信和商貿(mào)局、縣總工會(huì)、縣人力資源和社會(huì)保障局、三街鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的廣西桂康新材料有限公司“2·14”一般淹溺事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、視頻分析、人員問詢等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故單位和相關(guān)人員的責(zé)任，評估應(yīng)急處置工作，查明屬地人民政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題以及上報(bào)事故情況，提出事故責(zé)任單位和人員的處理意見，提出事故防范及整改措施。事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，廣西桂康新材料有限公司“2·14”一般淹溺事故是一起由于企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ??一、事故基本情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2024年2月14日14時(shí)24分，廣西桂康新材料有限公司一分廠102爐爐前工全德文查看了灰漿池情況并進(jìn)行了相關(guān)準(zhǔn)備工作，14時(shí)26分，全德文背對著灰漿泵，在灰漿池蓋板上用鐵鍬往灰漿泵投料口鏟投生石灰，14時(shí)28分26秒，灰漿池蓋板發(fā)生滑動(dòng)，人連同蓋板掉進(jìn)灰漿池。14時(shí)30分30秒，爐前工秦威發(fā)現(xiàn)全德文掉進(jìn)了灰漿池，于是立即關(guān)停灰漿攪拌機(jī)，并伸手去灰漿池打撈，打撈無果后趕緊呼叫附近工友，隨后返回跳入灰漿池打撈，因水溫太熱，打撈失敗后上岸，過20秒后秦威再次跳入池內(nèi)打撈，14時(shí)32分20秒在工友的幫助下，把全德文從灰漿池打撈出來，工人持續(xù)按壓全德文胸部對其實(shí)施心肺復(fù)蘇施救。14時(shí)55分，縣人民醫(yī)院120救護(hù)車及醫(yī)生趕到現(xiàn)場采取急救措施，并轉(zhuǎn)運(yùn)至縣人民醫(yī)院進(jìn)一步搶救，全德文經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生在一分廠102爐澆筑機(jī)灰漿池，經(jīng)勘察，灰漿池長5.2米，寬2.4米，深2.5米，正常使用時(shí)灰漿水深2.3米，發(fā)生事故蓋板長0.9米，寬0.85米，詳見事故現(xiàn)場示意圖。? ??事故后灰漿池現(xiàn)狀? ? ? ? ???? ? ? ? ???蓋板恢復(fù)原狀后現(xiàn)狀? ? ? ? ???? ??（三）人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況 1、人員傷亡情況事故造成1人死亡。死者全德文，男，漢族，36歲，身份證號：450323************，住址為靈川縣靈田鎮(zhèn)正義村委下山村。事故造成1人受傷。傷者秦威，男，漢族，39歲，身份證號：450323************，因施救全德文時(shí)燙傷。2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故直接原因1、人的因素：全德文安全意識(shí)淡薄，違反臺(tái)式澆筑機(jī)操作規(guī)程第4和第5項(xiàng)，在攪拌機(jī)未停機(jī)的情況下，站在灰漿池蓋板上添加石灰，造成蓋板滑動(dòng)，人與蓋板一起掉入灰漿池，最終因異物吸入窒息死亡。2、物的因素：灰漿池蓋板無限位裝置，松動(dòng)后會(huì)掉入灰漿池。（二）事故間接原因1、公司未認(rèn)真落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對員工違反操作規(guī)程，不停機(jī)站在蓋板上冒險(xiǎn)作業(yè)的行為無人檢查制止。2、公司未認(rèn)真落實(shí)安全檢查和隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改灰漿池蓋板無限位裝置，松動(dòng)后會(huì)掉入灰漿池隱患。3、公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員。 （三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，廣西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故是一起企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ??三、事故應(yīng)急處置情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況14時(shí)35分，公司帶班領(lǐng)導(dǎo)戴小洋接到現(xiàn)場安全員蘇嗣偉的事故報(bào)告，并趕往現(xiàn)場進(jìn)行處置。14時(shí)55分，縣人民醫(yī)院救護(hù)車及醫(yī)生趕到現(xiàn)場搶救，全德文經(jīng)搶救無效死亡。15時(shí)45分，靈川縣應(yīng)急管理局接到廣西桂康新材料有限公司事故報(bào)告。17時(shí)22分，靈川縣應(yīng)急管理局向靈川縣人民政府和桂林市應(yīng)急指揮中心報(bào)告事故。（二）事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，企業(yè)逐級上報(bào)事故，采取有效措施組織搶救，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場。三街鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局接到企業(yè)事故報(bào)告后，按照國家有關(guān)規(guī)定上報(bào)事故情況，并按照生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的要求趕到事故現(xiàn)場，組織事故搶救。（三）事故應(yīng)急處置評估結(jié)論調(diào)查組認(rèn)為，企業(yè)逐級上報(bào)事故，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，善后工作有序。三街鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局、縣工信和商貿(mào)局接到信息報(bào)告后，及時(shí)趕到事故現(xiàn)場，組織事故搶救，逐級上報(bào)及時(shí)，善后處置得當(dāng)，社會(huì)秩序穩(wěn)定。? ??四、事故責(zé)任單位相關(guān)情況（一）事故發(fā)生企業(yè)基本情況廣西桂康新材料有限公司成立于2002年，目前員工人數(shù)422人，類型：其他有限責(zé)任公司（港澳臺(tái)法人獨(dú)資）；注冊地址：靈川縣三街鎮(zhèn)桂康路1號；公司法定代表人戴春益；公司任命副總經(jīng)理史言為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，履行《安全生產(chǎn)法》關(guān)于主要負(fù)責(zé)人7項(xiàng)職責(zé)。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914503007420760472（1-1）。經(jīng)營范圍包括許可項(xiàng)目：生產(chǎn)和經(jīng)營錳系合金及其深加工產(chǎn)品和其他與鋼鐵有關(guān)的錳產(chǎn)品，從事錳系生產(chǎn)經(jīng)營循環(huán)中選礦，燒結(jié)，煤氣和余熱回收發(fā)電及水渣處理等業(yè)務(wù)(涉及許可審批的項(xiàng)目除外);國家允許經(jīng)營的礦產(chǎn)品銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。 一分廠#102爐澆筑機(jī)工藝流程：①確保澆筑機(jī)處于良好的工作狀態(tài)，檢查設(shè)備的各項(xiàng)部件是否正常。②檢查錠模，如果錠模有開裂、過薄等安全風(fēng)險(xiǎn)的澆筑前要及時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員更換，在沒有完成更換之前禁止使用澆筑機(jī)。③檢查壟溝，壟溝內(nèi)的石英砂要鋪平整，壟溝深度要足夠，避免澆筑過程中鐵水溢出引發(fā)安全事故和燒損設(shè)備。④澆筑開始要檢查龍溝的干燥情況，壟溝不能有潮濕和積水的情況。⑤檢查澆筑口燒損情況，及時(shí)修補(bǔ)。⑥檢查石灰漿池，石灰漿濃度要足夠，以免影響到錠模的脫模。檢查石灰漿池或加石灰的過程中，要注意安全，禁止踩踏石灰漿池蓋板。⑦確認(rèn)澆筑機(jī)周邊安全后，啟動(dòng)澆筑機(jī)。⑧機(jī)尾脫模，合金脫模到鐵斗中，機(jī)尾操作工要控制好鐵斗中合金的量，避免超重。操作人員的站位要足夠遠(yuǎn)，避免合金碎塊飛濺傷人。⑨成品過磅。⑩清理和整理：對澆筑機(jī)和工作場地進(jìn)行清理和整理，準(zhǔn)備下一次的澆筑作業(yè)。? ??一廠澆鑄機(jī)布置圖（二）日常監(jiān)管情況1、靈川縣應(yīng)急管理局2023年對廣西桂康新材料有限公司開展了三次檢查：1月16日對公司開展節(jié)前檢查，7月4日邀請靈川縣應(yīng)急管理協(xié)會(huì)專家對公司進(jìn)行隱患排查，10月24日陪同自治區(qū)應(yīng)急管理廳、桂林市應(yīng)急管理局對公司進(jìn)行了監(jiān)督檢查。? ??2、靈川縣工信和商貿(mào)局對廣西桂康新材料有限公司進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查3次（1月13日、1月30日、10月24日），結(jié)合其他工作檢查17次（2月24日、3月1日、3月10日、4月17日、4月25日、5月5日、5月25日、6月14日、7月4日、7月12日、8月3日、8月4日、9月9日、10月27日、11月1日、12月13日、12月25日）。 3、2023年，靈川縣三街鎮(zhèn)人民政府到桂康公司開展安全檢查8次，排除安全隱患12處，不斷提醒桂康公司樹牢安全發(fā)展理念、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；積極協(xié)助桂康公司開展安全隱患大排查，每月要求桂康公司上交安全生產(chǎn)臺(tái)帳到鎮(zhèn)安委辦。五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題?該起事故的發(fā)生，暴露出廣西桂康新材料有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位、安全檢查和隱患排查治理制度落實(shí)不到位、每班每天工作時(shí)間超過《中華人民共和國勞動(dòng)法》規(guī)定的最長時(shí)間和未按規(guī)定配備專職安全員等問題。六、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見事故調(diào)查組認(rèn)為，廣西桂康新材料有限公司對“2·14”一般淹溺事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，對該事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議：（一）事故發(fā)生企業(yè)（3人）1.免于責(zé)任追究人員全德文，公司一分廠102爐爐前工，安全意識(shí)淡薄、安全防范意識(shí)不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，在攪拌機(jī)未停機(jī)的情況下，站在灰漿池蓋板上添加生石灰，造成蓋板滑動(dòng)，掉入灰漿池?zé)o力爬出，造成因吸入異物導(dǎo)致窒息，經(jīng)搶救無效死亡，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其在本起事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。? ??2.事故責(zé)任人員的處理建議 戴春益，公司法定代表人，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條中關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條進(jìn)行處罰。曾青柏，公司一分廠一班班長，未認(rèn)真履行公司班組長崗位安全職責(zé)，未及時(shí)制止和糾正員工違章操作行為，建議公司按照規(guī)章制度對其進(jìn)行處理。付錫虹，公司一分廠101和102爐爐長，未認(rèn)真履行爐長崗位安全職責(zé)，未及時(shí)制止和糾正員工違章操作行為，建議公司按照規(guī)章制度對其進(jìn)行處理。（二）建議給予行政處罰的單位（1個(gè)）廣西桂康新材料有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，未按規(guī)定設(shè)置專職安全員，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)和規(guī)定給予行政處罰。七、事故防范和整改措施建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，提出如下措施建議：? ??（一）廣西桂康新材料有限公司1、進(jìn)一步明確從企業(yè)主要負(fù)責(zé)人到一線從業(yè)人員的安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，落實(shí)落細(xì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。2、嚴(yán)格按照《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》（安監(jiān)總局令第91號）配備不少于3名專職安全生產(chǎn)管理人員。3、進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行到位。4、進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，明確責(zé)任，制止和糾正從業(yè)人員“三違”行為。5、嚴(yán)格按照《勞動(dòng)法》第三十六條“國家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不超過八小時(shí)、平均每周工作時(shí)間不超過四十四小時(shí)的工時(shí)制度”的規(guī)定，執(zhí)行8小時(shí)工作制。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和有關(guān)部門1、切實(shí)履行《桂林市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》安全生產(chǎn)責(zé)任和《安全生產(chǎn)法》“管行業(yè)必須管安全”規(guī)定，履行好領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。2、進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促企業(yè)建立健全并落實(shí)和崗位設(shè)置相匹配的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定并落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程；督促企業(yè)構(gòu)建和實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，切實(shí)辨識(shí)和管控風(fēng)險(xiǎn)，排查治理生產(chǎn)安全事故隱患；督促企業(yè)開展從業(yè)人員三級安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)；要把查人的不安全行為與查物的不安全狀態(tài)并重，發(fā)現(xiàn)企業(yè)員工違章操作，要倒查安全教育培訓(xùn)、監(jiān)管責(zé)任落實(shí)情況；要督促企業(yè)依法配足配強(qiáng)專兼職安全員。檢查發(fā)現(xiàn)問題要跟蹤整改，形成閉環(huán)，防范事故發(fā)生。? ?? ? ? ? ? ???附件：廣西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告審核意見表? ? ? ? ???廣西桂康新材料有限公司“2.14”一般淹溺事故調(diào)查組2024年3月14日