事故事件管理培訓(xùn)課件 1、事故事件的分類、分級 2、事故調(diào)查的十一個步驟 3、Why tree分析法 4、“一頁紙” 報告PART 01事故事件的分類、分級 安全經(jīng)驗分享關(guān)鍵學(xué)習(xí)點: 高質(zhì)量的PSSR（啟動前安全檢查）對識別風(fēng)險至關(guān)重要。 工作人員時刻牢記“三思而后行” 監(jiān)護人需保持高度的安全警覺。 承包商的選擇和培訓(xùn)評估對安全操作非常重要。事件描述: 2012年5月24日大約15:20,承包商完成污水站管道清理工作，從管道溝出來時踩在軟管支撐上，軟管支撐翻轉(zhuǎn)，承包商右腿被夾在軟管支撐和墻之間。承包商員工右腿部受傷，到醫(yī)院做了處理。第二天該承包商返回崗位工作。事故“一頁紙” 報告-承包商右腿受傷事件 (XX工廠)事故原因: 人的因素 承包商工作時走捷徑。 監(jiān)護人監(jiān)護不到位。 物的因素 軟管支撐未固定。 系統(tǒng)因素 啟動前安全檢查不充分。 長期的運營服務(wù)承包商選擇標準不完善。 全班自由發(fā)言2分鐘 請將自己的問題和其他同學(xué)的問題記錄下來。 列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個問題事故隱患的特性什么是SHE(安全)事件?杜邦安全事件的定義－安全事件（SHE Incident）—計劃外的或非正常的事件，或者一系列的事件和條件，導(dǎo)致/可能導(dǎo)致不良的或不期待的安全，工藝安全，消防，職業(yè)健康，物流或者環(huán)境的后果。如： 火災(zāi) ； 傷害/疾病 ； 工藝性釋放、不正?；虿僮鞯姆雷o方法故障（未遂事件）； 產(chǎn)品有關(guān)配送的影響（在廠外杜邦裝運的物料從容器中釋出）； 職業(yè)健康影響； 顯著的環(huán)境影響； 顯著的廠內(nèi)或廠外財產(chǎn)或設(shè)備的損壞； 違反政府法規(guī)或操作許可； 意外的生產(chǎn)中斷； 對公眾的不良影響； 另外，安全違背、安保事件、駕駛安全事件、電氣安全事件 … 等。 注： 事件可能被分類為意外事故或者未遂事件。 杜邦內(nèi)部已逐漸將”Incident”稱之為”事件”，而非”事故”。 因杜邦外部仍習(xí)慣僅處理有實質(zhì)后果的事件，故本課件仍延用事故來統(tǒng)稱這類的事情。什么是未遂事件?未遂事件（Near Miss）－ 具有明確的可能性會產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果（如對人員、財產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的一個事故，即使實際并未產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果。 如下列舉與SHE(安全)相關(guān)的典型未遂事件，但不局限于： 易燃物的封閉性喪失，但未發(fā)生點燃。 激活危害控制系統(tǒng)和安全防護裝置（例如，釋放裝置或爆破片，聯(lián)鎖，水噴淋系統(tǒng)）。 工藝參數(shù)的變動范圍超過預(yù)先確定的關(guān)鍵控制點（例如，溫度、壓力或流速）或者這些問題導(dǎo)致的緊急停車或干預(yù)。 工藝安全管理（PSM）關(guān)鍵設(shè)備的功能性失效（例如，安全閥未通過臺架試驗的設(shè)定點，聯(lián)鎖測試失效，或者不間斷電源供給系統(tǒng)的系統(tǒng)故障）。 遺漏錯誤（例如，沒有將正確批次的混合物以適當?shù)捻樞蛲度耄?無計劃的暴露于危害藥劑，化學(xué)品或能量（例如，熱能，化學(xué)品或機械）帶來的潛在危害而無實際傷害。人身傷害事故：是指由于各種原因造成人員受傷、殘疾、死亡或中毒等其它影響身體生命健康的事故。 死亡事故（Fatality）：在生產(chǎn)經(jīng)營期間所發(fā)生的與工作相關(guān)的人身傷害死亡事故。 損工事故（LWC）：人員受傷經(jīng)醫(yī)療處理后的下個工作日因傷不能返回原崗位工作的事故（ 發(fā)生事故之后提出申請休事假、病假、年休假等假期的視為損工事故）。 限工事故（RWC）：人員受傷經(jīng)醫(yī)療處理后，員工可以返崗工作，但因受傷不能完成所在崗位全部工作的事故。 醫(yī)療處理事故（MTC）：人員受傷需要醫(yī)生的專業(yè)手術(shù)處理或使用處方藥物處理，但無需住院治療的事故，不影響下一班次的工作。 急救事故（FAC）：任何只需要一次性處理和觀察的小的擦傷、割傷、燒傷、裂傷（比如，使用創(chuàng)可貼、酒精棉、 紅藥水、燙傷膏等）不需要常規(guī)的外科醫(yī)師或?qū)I(yè)人員的醫(yī)療護理。人身傷害事故分類事故分類與分級*注：絕大部分的杜邦工廠，對此類事故，仍展開全面性的調(diào)查。杜邦PART 02事故調(diào)查的十一個步驟 為什么要調(diào)查事故?事故調(diào)查的目的: 通過了解和處理在事故下隱含的因素來防止同類事故再發(fā)生。 識別和實施防止事故再發(fā)生的行動。 通過對于有關(guān)事故的溝通和了解促進形成一個開放的氛圍。 辨識有可能會造成將來事故發(fā)生的條件，并提供機會廣泛分享這一資訊。 對于制定和改進SHE方針、程序、指南和標準提供意見。 不是為了責(zé)難誰而進行事故調(diào)查事故發(fā)生后的首要任務(wù)是什么？事故管理的十一個步驟1 初始的響應(yīng)重要證據(jù)會因清理現(xiàn)場而消失在正式調(diào)查開始之前, 應(yīng)即采取必要措施以保護相關(guān)的證物及資訊: 建立圍擋以確?，F(xiàn)場,； 要采取包括預(yù)防因天氣下雨等變化而破壞現(xiàn)場的保護。 相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)”及“量”都會快速消失： 收集、辨識和適當?shù)貎Υ妫幢４妫┈F(xiàn)場實物和數(shù)據(jù)記錄； 按需要對事故現(xiàn)場和設(shè)備拍照。 目擊者會因時間過去而記憶變得模糊不清： 運用各 種文字,錄音,錄影等方法詢問、紀錄重要的關(guān)系人 。 根據(jù)法律法規(guī)的要求，報告相關(guān)政府部門。2 初步報告 初步報告的內(nèi)容： 以綱要條列方式以報告已知的事實為限： WHAT：事故事實的簡單描述，包括事故性質(zhì)和初步分級。 WHEN：日期，時間 WHERE：事故發(fā)生的地點 WHY：事故的直接原因 WHO: 員工、承包商、客戶？ HOW：事故是如何發(fā)生的？ 立即采取的改正措施 貼士： 事故分級很重要但比起救助員工來是次要的?。。? 確認調(diào)查方式管理層應(yīng)當對事故的初步報告進行審核并確定是否需要啟動正式的事故調(diào)查程序。 根據(jù)杜邦制度要求，所有C類及以上的事故必須進行正式調(diào)查。對調(diào)查方式的具體方法略有彈性，但對所有可報告?zhèn)图膊∪嬲{(diào)查是各級領(lǐng)導(dǎo)層的期望。 工廠可以制定如何確定對急救事故（FAC）未遂（NEAR MISS）事件等的調(diào)查方式。 當管理層確定一個正式的事故調(diào)查和原因樹Why Tree必須進行，以下第四到第九個步驟必須執(zhí)行。4 成立調(diào)查組小組成員應(yīng)當包括那些能在調(diào)查中作出貢獻和發(fā)揮作用的人員；規(guī)模兼顧事故的嚴重程度、信息來源、獨立性和培訓(xùn)發(fā)展機會。 事故發(fā)生區(qū)域的管理人員； 工程或維修人員； 受影響區(qū)域的一線主管 ； 操作或維修人員掌握事故第一手資料的員工 ； 技術(shù)人員 ； 相關(guān)的安全專業(yè)人員； 承包商管理層和承包商員工； 其他專家或顧問。5 確定事實作為調(diào)查過程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當徹底地檢查、獲得和保存事故事實的證據(jù)（P.R.O.B.E） People 人 - 通過面談了解相關(guān)信息 Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源 Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關(guān)系 Beliefs 信念- 了解相關(guān)人員的信念及其原因 Equipment 設(shè)備 – 受到損壞的設(shè)備6 確定關(guān)鍵因素必須確定事故的關(guān)鍵因素，因為它們對于提出有效的建議來防止事故再發(fā)生是必不可少的。 即使在看來因素是顯然的時，調(diào)查組也應(yīng)當進行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。 綜合性調(diào)查通常辨識那些應(yīng)當予以加強的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問題。 確定事故的關(guān)鍵因素的步驟: 證據(jù)分析 時間表 原因分析 結(jié)論6.1 證據(jù)分析證據(jù)分析對事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長時間，有時甚至長達數(shù)個月。 在分析過程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。 應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開始對證據(jù)進行分析以免耽誤時間和中斷事故調(diào)查的流程。 證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下： 目視 檢漏 機械測試 化學(xué)分析 重演事故場景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M） 6.1.1 設(shè)備的失效分析需要時進行失效分析，可以從專業(yè)機構(gòu)獲得幫助。 腐蝕分析 失效分析 金相分析 機械分析6.1.2 重演事故經(jīng)過當事故比較復(fù)雜、很難對事故進行描述的時候，我們需要重演事故的經(jīng)過。使用最有效的技術(shù)來完成這項工作： 畫圖法 模型 現(xiàn)場重演 電腦模擬 （模型） 事故動畫 重演事故場景 （實物模擬） 用叉車模仿，猜想事故可能會怎樣發(fā)生叉車上的擦痕跟路障的損壞痕跡剛好吻合6.2 時間表時間表是對每一項發(fā)生的事實按時間順序排列而非對事實的揣測和假設(shè)。時間表本身也是一種事故分析方法，特別和 Why Tree 和 FTA 結(jié)合使用效果更佳。 簡單的格式： 時間 - 事件 時間的起點早于事故發(fā)生的時間但要和事故相關(guān)。 要包括行為和條件。 充分使用已經(jīng)收集的信息。 注意使用統(tǒng)一的時鐘。 案例： 2005 BP事故時間表6.3 原因分析就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對發(fā)生的事實有了一個比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。 原因分析將為我們挖出事故的根本原因。根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。我們工廠常用的方法有： 拍腦袋法 一對一討論法 腦力風(fēng)暴法 排除法； 檢查表 六西格瑪 邏輯樹 Why Tree、 FTA、 FMEA 杜邦事故調(diào)查標準推薦使用Why Tree。6.3 原因分析6.4 結(jié)論根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類： 關(guān)鍵因素： 已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認為是已造成事故發(fā)生的情況。 物的 人的 系統(tǒng)的 其它因素： 對事故有貢獻，但并不認為是事故的關(guān)鍵因素。 事故原因分類物 物料、機器 物理的原因通常可通過觀察發(fā)現(xiàn) 人 人員的原因通常由于失誤或背離操作標準而導(dǎo)致 系統(tǒng) 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致7 確定需要加強的系統(tǒng)通過調(diào)查應(yīng)當辨識出那些應(yīng)當予以加強的系統(tǒng)，以幫助防止事故再發(fā)生，并使能作趨勢分析和持續(xù)改進。 識別需要加強的系統(tǒng)要素： 風(fēng)險管理機制要素 安全文化機制要素8 建議糾正和預(yù)防措施必須提出有關(guān)校正和/或防止行動的建議，以處理作為調(diào)查結(jié)果所認定的關(guān)鍵因素。對于每個關(guān)鍵因素應(yīng)當至少有一個建議。 建議有三個重要的部分： 明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動 負責(zé)實施人的名字/職位 完成日期 注：涉及工藝流程的事故應(yīng)當明確地認定在操作恢復(fù)前要完成的建議和再開車的標準/條件；其它建議（如長期與系統(tǒng)有關(guān)的改進或評估）通常有一個延期至開車后的完成日期。 8.1 糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全工程控制管理控制個人防護8.2 成功的糾正和預(yù)防措施成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機率和后果 ： 指向關(guān)鍵因素 - 能解決問題 意圖明確 - 要怎么做和做什么 可行的 - 能做得到的 有效力和有效率的，合理的 看以下糾正和預(yù)防措施是否合適： “車間要加強安全管理” “要改進程序文件” 8.3 充分的糾正和預(yù)防措施為了保證要對糾正和預(yù)防措施能消除或充分地減低、減輕事故發(fā)生的機率和后果，必須對糾正和預(yù)防措施認真檢驗以保證充分。 但是，和事故不相關(guān)的改進措施應(yīng)在其它文件中提出而不是事故報告。9 最終報告事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報告中予以文件化。 如果…… 事故發(fā)生 - 糟糕! 事故處理不及時/不當 - 很糟糕! 調(diào)查不徹底/不清楚 - 極其糟糕! 但是…… 再也沒有比糟糕的報告更糟糕的事了!9 最終報告報告應(yīng)當擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術(shù)語。 原因分析結(jié)果（WHY TREE和事故評分結(jié)果）應(yīng)當附在事故報告后以用于分享和保存。 報告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流程介紹以保證閱讀報告的人能夠理解。 報告不應(yīng)該曝光事故相關(guān)人員的姓名。一般情況下，事故責(zé)任者的紀律處分并不在事故報告中提及。白樂天每作詩令老嫗解之，問曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。 - 出自宋曾糙《類說》 10 溝通調(diào)查結(jié)果 溝通事故調(diào)查的結(jié)果是防止事故再發(fā)生努力和更廣泛地分享經(jīng)驗教訓(xùn)的一個重要的組成部分。 事故報告將與相關(guān)的人員，包括來自受影響區(qū)域的員工和承包商員工以及那些其工作任務(wù)與事故調(diào)查結(jié)果有關(guān)的人員，一起加以評審。 完整的事故報告應(yīng)該和所有兄弟工廠分享 11 跟蹤和完成建議每個工廠必須建立和實施一個系統(tǒng)來處理未按時完成的建議。 必須定期向工廠管理層提交建議完成狀態(tài)的報告，直至所有建議付之行動和終結(jié)。 對于建議的完成行動必須予以文件化，包括具體描述做了什么來滿足建議。 在最終終結(jié)一個建議前，工廠管理層應(yīng)當確定任務(wù)完成，并已達到建議的目的。 另外，還建議系統(tǒng)要包括對于校正行動的實施及其有效性的驗證。 事故調(diào)查應(yīng)注意的重點有系統(tǒng)且深入的調(diào)查 重視主管應(yīng)負的責(zé)任 慎選調(diào)查小組成員 正確的調(diào)查程序 提出確實有效的改善和預(yù)防措施之建議事項 有效的溝通調(diào)查結(jié)果 有追查改善措施的系統(tǒng) 注意管理體系的問題PART 03Why tree分析法 WHY TREE用來發(fā)掘事故事件在管理上系統(tǒng)上的原因。什么是WHY TREE?為了揭示故障的根本原因,不管是延續(xù)性的還是偶發(fā)性的故障，我們用一種叫做“WHY TREE”的工具。 因為這種方法老是刨根究底地問為什么來挖掘故障的的原因，所以叫為“WHY TREE”。 是一種系統(tǒng)的訓(xùn)練有素的方法來圖解原因和信息來揭示故障的管理因素。典型的WHY TREE?WHY TREE 分析流程案例 - 步驟1 確定要調(diào)查的事故事件頂上事件WHY TREE 分析流程案例 - 步驟2 列出觀察（事實） ，步驟3 根據(jù)其對事故的影響或發(fā)生頻率，選擇從哪個觀察項開始分析WHY TREE 分析流程案例 - 步驟4 假設(shè)觀察項（事實）的原因因重新設(shè)置，導(dǎo)致超負荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷四個驅(qū)動器效率降低劃線平臺所有線卷停轉(zhuǎn)310號紡紗機停機 四個變頻器效率降低機臺上所有的馬達停轉(zhuǎn)310號紡紗機停機 假設(shè)的原因WHY TREE 分析流程案例 - 步驟5 驗證假設(shè)是否正確因重新設(shè)置， 導(dǎo)致超負荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷四個變頻器效率降低機器無法重新啟動 機臺上所有馬達停轉(zhuǎn)當時正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機沒有超負荷運轉(zhuǎn)動力控制器被從線上移走，在車間維修時發(fā)現(xiàn)了熔斷的保險絲。WHY TREE 分析流程案例 - 步驟4、5（續(xù)）保險絲太小電路電流過大重新設(shè)置， 以超負荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷機器無法重啟 車間里的電路電流處于合理大小。熔斷的保險絲是35amp的，而設(shè)計要求是50amp的。WHY TREE 分析流程案例 -步驟4、5（續(xù)）實物方面的失效原因相對于標準，保險絲太小電路電流過大因重新設(shè)置， 導(dǎo)致超負荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷機器無法重新啟動WHY TREE 分析流程案例 -步驟4、5（續(xù)） 相對于標準，保險絲太小 人員方面的失效原因35amp和50amp的保險絲外觀和尺寸一致倉庫里，35和50amp的保險絲放在同一貨架電工沒有閱讀標簽電工以為35amp的保險絲是符合要求的WHY TREE分析常見問題 - 什么時候停止問WHY當找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時 到達一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時 工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。 在可控制或者可影響范圍以外的部分 總有一些事情，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。 例如，之前WHY TREE案例中，35amp和50amp的保險絲被造得外觀基本一樣。WHY TREE 分析流程案例 - 步驟6 確定系統(tǒng)因素涉及倉庫管理，無法控制和影響人員方面的關(guān)鍵因素實物方面的關(guān)鍵因素相對與標準，保險絲太小倉庫里，35和50amp的保險絲放在同一貨架35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險絲電工沒有閱讀標簽 電工以為35amp的保險絲符合要求沒有有經(jīng)驗的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是一個沒有得到充分培訓(xùn)的新員工系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素,無法控制WHY TREE 分析流程案例 – 步驟7 整理WHY TREE系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素涉及庫房管理，無法控制和影響。人員方面關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實物方面的關(guān)鍵因素相對應(yīng)用要求，保險絲太小倉庫里，35和50amp的保險絲放在同一貨架35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險絲電工沒有閱讀標簽電工以為35 amp保險絲符合要求沒有有經(jīng)驗的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是沒有得到充分培訓(xùn)的新員工保險絲燒斷四個變頻器效率降低機器無法重新啟動機臺上所有馬達停轉(zhuǎn)當時正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機沒有其他可能的原因Why Tree 實操 根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，對以下事故事件案例進行分析。 2023年11月19日17:15，干熄焦車間員工崔**在清理水封槽時，左腳踏空滑入水封槽回流集水箱內(nèi)，導(dǎo)致腳腕燙傷。練習(xí)練習(xí)員工踩入熱水槽燙傷蓋板下沒有限位員工踩入熱水槽蓋板滑脫人踩在蓋板上蓋板下沒有限位蓋板沒有固定蓋板蓋偏了員工要清理焦粒員工認為在蓋板上清理比較方便沒有禁止或提示標識沒有專用平臺站在蓋板上可以兼顧所有清掃區(qū)域現(xiàn)場不具備安裝條件對蓋板沒有專門設(shè)計對蓋板驗收時沒有識別滑開風(fēng)險對蓋板沒有提詳細需求制作蓋板時未考慮防滑對何人進行投運前安全檢查沒有規(guī)定設(shè)計問題，現(xiàn)場不具備條件被委派風(fēng)險識別能力不足風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠缺少投運前安全檢查（PSSR）詳細規(guī)定現(xiàn)實情況系統(tǒng)因素系統(tǒng)因素物的因素人的因素風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素認為無必要系統(tǒng)因素現(xiàn)實情況現(xiàn)實情況沒有意識到蓋板可能滑開作業(yè)前未進行風(fēng)險識別未能識別出相關(guān)風(fēng)險風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素沒有作業(yè)前進行風(fēng)險辨識的具體執(zhí)行要求系統(tǒng)因素PART 04“一頁紙” 報告 練習(xí)員工踩入熱水槽燙傷蓋板下沒有限位員工踩入熱水槽蓋板滑脫人踩在蓋板上蓋板下沒有限位蓋板沒有固定蓋板蓋偏了員工要清理焦粒員工認為在蓋板上清理比較方便沒有禁止或提示標識沒有專用平臺站在蓋板上可以兼顧所有清掃區(qū)域現(xiàn)場不具備安裝條件對蓋板沒有專門設(shè)計對蓋板驗收時沒有識別滑開風(fēng)險對蓋板沒有提詳細需求制作蓋板時未考慮防滑對何人進行投運前安全檢查沒有規(guī)定設(shè)計問題，現(xiàn)場不具備條件被委派風(fēng)險識別能力不足風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠缺少投運前安全檢查（PSSR）詳細規(guī)定現(xiàn)實情況系統(tǒng)因素系統(tǒng)因素物的因素人的因素風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素認為無必要系統(tǒng)因素現(xiàn)實情況現(xiàn)實情況沒有意識到蓋板可能滑開作業(yè)前未進行風(fēng)險識別未能識別出相關(guān)風(fēng)險風(fēng)險識別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素沒有作業(yè)前進行風(fēng)險辨識的具體執(zhí)行要求系統(tǒng)因素事故溝通方式正式的事故報告“一頁紙”事故報告所有事故（包括未遂事件）都應(yīng)調(diào)查和分享！一頁紙事故報告模板事故經(jīng)過描述事件標題：XXXX事故事件圖片關(guān)鍵學(xué)習(xí)點事故原因一頁紙事故報告注意事項一頁紙事故報告注重在分享關(guān)鍵學(xué)習(xí)點（引以為戒）而不是事故調(diào)查的所有信息（正式的事故調(diào)查報告），適用的場景包括： 向公司高層領(lǐng)導(dǎo)匯報事故關(guān)鍵信息 與全員溝通事故 作為安全經(jīng)驗分享的材料 一頁紙事故報告通常在正式報告完成后，由事故發(fā)生區(qū)域的屬地領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)編寫、由安全部審閱后發(fā)布 一頁紙事故報告的內(nèi)容與正式的事故報告要保持一致 一頁紙事故報告中通常不要出現(xiàn)人名、事故責(zé)任認定結(jié)果、人身傷害賠償金額等“敏感信息” 所有事故（包括未遂事件）都可以編制一頁紙事故報告 一頁紙事故報告應(yīng)簡潔，內(nèi)容盡量濃縮在一張PPT討論如何提高事故報告率？或者實現(xiàn)100%的事故報告？布置作業(yè)各單位選擇本單位發(fā)生過的任何一起事故、事件或故障，參照課堂練習(xí)，完成一個WhyTree，直到識別系統(tǒng)上的原因。Questions感謝觀看！