濰坊天歌酒店管理有限公司“7.27”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告? ???2017年7月27日11時(shí)左右，濰坊天歌酒店管理有限公司在外墻玻璃高空作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。事故發(fā)生后，高新開發(fā)區(qū)公安部門經(jīng)過(guò)刑事偵查和調(diào)查取證，排除其為刑事案件。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，高新開發(fā)區(qū)安監(jiān)、監(jiān)察、工會(huì)、公安等部門單位派員組成的事故調(diào)查組, 聘請(qǐng)了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)高新開發(fā)區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進(jìn)行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況濰坊天歌酒店管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱天歌酒店），位于濰坊高新開發(fā)區(qū)健康東街9266號(hào)山東呼叫中心（濰坊）基地綜合商務(wù)樓01（1-7層），成立于2016年9月26日。工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照為91370700MA3CHD9E3R，主要從事酒店管理、保潔服務(wù)、會(huì)議以及展覽服務(wù)、旅館住宿服務(wù)、物業(yè)管理、房屋租賃、大型活動(dòng)組織服務(wù)及銷售預(yù)包裝食品、酒店用品、日用品。該公司工商登記股東兩名：周延清（占股份25%）和朱英杰（占股份75%），法定代表人周延清。? ??（二）工程發(fā)包情況2017年6月，濰坊天歌酒店管理有限公司管理人員張雷安排酒店后勤管理人員張隆隆聯(lián)系保潔公司來(lái)酒店清掃室內(nèi)衛(wèi)生和擦外墻玻璃。張隆隆通過(guò)58同城網(wǎng)站，在網(wǎng)上聯(lián)系到一名叫李學(xué)柱的男子。李學(xué)柱來(lái)到天歌酒店與張隆隆口頭約定，擦外墻玻璃5800元，室內(nèi)從4到7樓和一樓大廳的清掃8000元。李學(xué)柱帶著10個(gè)左右的工人干了5天把室內(nèi)清掃完后，7月23日酒店股東朱英杰通過(guò)手機(jī)微信轉(zhuǎn)賬支付給李學(xué)柱6000元，并口頭約定剩余的2000元先押在酒店，等干完外墻玻璃一起結(jié)算。7月24日，李學(xué)柱聯(lián)系張隆隆，說(shuō)明天帶人（張立偉）來(lái)干外墻玻璃。張隆隆讓李學(xué)柱7月25早晨去聯(lián)系都曉楓，讓都曉楓給李學(xué)柱打開商務(wù)樓頂層天臺(tái)，放工人上去擦外墻玻璃。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及死亡人員情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2017年7月25日8時(shí)，李學(xué)柱帶著張立偉來(lái)到天歌酒店，由都曉楓打開樓頂層天臺(tái)門后，張立偉爬上天臺(tái)，開工擦外墻玻璃。7月26日下午，張隆隆給李學(xué)柱打電話，抱怨擦外墻玻璃進(jìn)度太慢，要求李學(xué)柱加人，趕趕進(jìn)度。于是李學(xué)柱與張立偉商量，口頭約定由李學(xué)柱幫張立偉在地面上看著車輛，順便幫張立偉擦一樓的外墻玻璃。由于7月25日都曉楓打開天臺(tái)門后一直沒有關(guān)，7月27日早晨，李學(xué)柱像前兩天一樣，自己通過(guò)走商務(wù)樓的南門坐電梯上到頂層，爬上天臺(tái)，繼續(xù)擦外墻玻璃。張立偉干到10時(shí)左右的時(shí)候，對(duì)李學(xué)柱說(shuō)玻璃上面有些東西需要用刀片刮一下，于是李學(xué)柱外出去五金店買刀片，離開了天歌酒店作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。? ??（二）事故救援情況當(dāng)天11時(shí)左右，負(fù)責(zé)給天歌酒店供應(yīng)瓷磚的吳彬彬在酒店一樓大廳，突然聽到外面“砰”的一聲，于是和朋友陳琪方出去看看發(fā)生了什么事，他們兩個(gè)從三樓窗戶爬出去，看到酒店一樓防雨平臺(tái)上側(cè)躺著一個(gè)男子（張立偉）。吳彬彬喊這個(gè)男子沒有反應(yīng)，于是吳彬彬喊人，并讓人打120。120救護(hù)車趕到后，酒店人員找來(lái)一個(gè)梯子，眾人順著梯子到了男子跟前，發(fā)現(xiàn)張立偉頭朝北，腿朝南，雙手在胸前，頭部和地上有血跡，經(jīng)初步檢查，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止，口唇發(fā)紺，查瞳孔散大，頭部有損傷，地面有明顯血跡，上肢肢體有開放性傷口并畸形，雙下肢軟癱表現(xiàn)，立即送往醫(yī)院急救。高新開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)接到報(bào)告后，立即組織醫(yī)療單位全力搶救，公安部門封鎖現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行偵查和調(diào)查取證，張立偉最終經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（三）事故死亡人員情況本次事故造成1人死亡，死者張立偉，男，39歲，昌樂人，家有父母、妻子、兩個(gè)女兒，其中父親65歲，母親69歲，妻子44歲，大女兒14歲，小女兒6歲。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因張立偉在擦外墻玻璃高空作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定佩戴安全帽，使用不合規(guī)范的工作繩，作業(yè)過(guò)程中工作繩達(dá)不到安全要求而斷裂，未采取安全防范措施而發(fā)生墜落導(dǎo)致摔死是造成事故的直接原因。（二）間接原因? ??1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)（1）李學(xué)柱無(wú)資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件承包項(xiàng)目，違規(guī)組織施工，違章指揮。（2）施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)不到位。李學(xué)柱作為施工組織者，未按規(guī)定為從事高空作業(yè)的人員配備相應(yīng)的安全繩、安全帶、安全帽等安全防護(hù)設(shè)施，且在作業(yè)過(guò)程中離開現(xiàn)場(chǎng)，致使張立偉在沒有佩戴安全帽，未采取安全防范措施，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行高空作業(yè)。（3）天歌酒店將項(xiàng)目違法發(fā)包?！栋踩a(chǎn)法》第四十六條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。天歌酒店在將室內(nèi)清掃和擦外墻玻璃的項(xiàng)目發(fā)包給李學(xué)柱時(shí)，沒有對(duì)李學(xué)柱是否具備法人資格、是否具備安全生產(chǎn)條件、高空作業(yè)人員是否具備上崗資格進(jìn)行查驗(yàn)，造成李學(xué)柱違法違規(guī)組織施工，張立偉違規(guī)進(jìn)行高空作業(yè)。? ??（4）企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。天歌酒店未嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)有關(guān)規(guī)定，對(duì)外來(lái)施工人員未按規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使施工人員未經(jīng)培訓(xùn)合格進(jìn)行作業(yè)，缺乏基本的安全知識(shí)和意識(shí)。（5）企業(yè)隱患排查治理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失?！栋踩a(chǎn)法》第四十六條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。天歌酒店未按照規(guī)定對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)進(jìn)行安全檢查，現(xiàn)場(chǎng)安全協(xié)調(diào)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員未采取安全防護(hù)就進(jìn)行施工作業(yè)的違規(guī)行為，對(duì)張立偉違章作業(yè)時(shí)無(wú)人監(jiān)護(hù)等問(wèn)題和安全隱患安全管理缺失。2．屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力? ??濰坊軟件服務(wù)中心作為轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管部門，未按照《濰坊高新開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”職責(zé)分工》規(guī)定的職責(zé)對(duì)天歌酒店的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未督促企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全防范措施，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濰坊天歌酒店管理有限公司“7.27”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員李學(xué)柱，天歌酒店擦外墻玻璃工程施工組織者，不具備法人資格，不具備安全生產(chǎn)條件，非法承包工程項(xiàng)目，違規(guī)組織施工，違章指揮，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不力，導(dǎo)致發(fā)生死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。（二）建議給予紀(jì)律處分和組織處理措施的人員1、張忠東，濰坊軟件服務(wù)中心園區(qū)部安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，工作失職，未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，對(duì)園區(qū)未落實(shí)監(jiān)管職責(zé)負(fù)有直接責(zé)任，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局第 11 號(hào)令）第八條規(guī)定，建議給予警告處分。2、李福德，濰坊軟件服務(wù)中心副主任（正科），分管安全生產(chǎn)工作。作為分管負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”責(zé)任制，對(duì)分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作疏于管理，對(duì)天歌酒店存在的安全問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議對(duì)李福德進(jìn)行誡勉談話。? ??3、董玉倫，濰坊軟件服務(wù)中心主任，全面主持園區(qū)工作。作為園區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”責(zé)任制，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作疏于管理，對(duì)天歌酒店存在的安全問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議責(zé)令董玉倫作出書面檢查。（三）對(duì)有關(guān)單位及人員的處罰處理建議1．濰坊天歌酒店管理有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)進(jìn)行項(xiàng)目發(fā)包、安全教育培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不到位，將擦外墻玻璃的項(xiàng)目發(fā)包不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人李學(xué)柱，未對(duì)李學(xué)柱是否具備法人資格、是否具備安全生產(chǎn)條件、高空作業(yè)人員是否具備上崗資格進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)李學(xué)柱的施工行為和張立偉的作業(yè)行為統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未定期進(jìn)行安全檢查，未安排專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致發(fā)生死亡一人一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。建議由市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。2．朱英杰，天歌酒店的實(shí)際負(fù)責(zé)人，為安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人，未依法履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生死亡一人一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對(duì)朱英杰處以上一年年收入30%的罰款。3．責(zé)成濰坊軟件服務(wù)中心向高新開發(fā)區(qū)管委會(huì)作出深刻檢查。五、事故防范和整改措施建議針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步推進(jìn)安全大檢查工作深入開展，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：（一）堅(jiān)持安全發(fā)展，嚴(yán)防事故發(fā)生各級(jí)各部門、單位要切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念，樹立正確的政績(jī)觀，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維。要堅(jiān)持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)。各級(jí)各有關(guān)部門和企業(yè)要深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是工程施工安全監(jiān)管工作。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全以及誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)審批誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)監(jiān)管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，嚴(yán)厲查處企業(yè)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。? ??（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任各級(jí)各部門、單位要切實(shí)履行行業(yè)和屬地安全監(jiān)管職責(zé)，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履職情況的監(jiān)督檢查，督促其依法履職。要以安全標(biāo)準(zhǔn)化和“兩個(gè)體系”建設(shè)為抓手，持續(xù)改進(jìn)企業(yè)安全管理水平，提升本質(zhì)安全水平。要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)項(xiàng)目承包單位的安全管理，督促施工作業(yè)人員認(rèn)真履行各項(xiàng)安全管理規(guī)定，認(rèn)真遵守各項(xiàng)作業(yè)安全規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患和制止施工人員的違章違規(guī)行為，嚴(yán)禁違章作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮。（三）加強(qiáng)項(xiàng)目施工安全檢查各級(jí)各部門、單位要結(jié)合正在開展的“大快嚴(yán)”集中行動(dòng)和安全大檢查活動(dòng)，對(duì)本行業(yè)、本轄區(qū)內(nèi)的項(xiàng)目施工進(jìn)行全面排查，特別要對(duì)項(xiàng)目發(fā)包、施工現(xiàn)場(chǎng)安全條件、危險(xiǎn)作業(yè)審批、施工人員安全教育培訓(xùn)要重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為要及時(shí)采取有效措施，消除安全隱患。對(duì)隱患拒不整改或久拖不改的單位，要依法采取行政處罰、停產(chǎn)停業(yè)整頓、停止供電、提請(qǐng)關(guān)閉等剛性措施，嚴(yán)防事故發(fā)生。對(duì)檢查中未發(fā)現(xiàn)的明顯隱患或?qū)Πl(fā)現(xiàn)的隱患整改不到位而導(dǎo)致發(fā)生事故的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。