武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司“6·15”觸電事故調(diào)查報告?????2020年6月15日上午10時，武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)蔡王村鳳凰山114號武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司廠區(qū)內(nèi)，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。直接經(jīng)濟損失120萬元。????根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等有關(guān)規(guī)定，東湖高新區(qū)管委會成立了由安監(jiān)局、建設(shè)局、公安分局、工會、濱湖街、中華園辦、紀檢辦等單位組成的事故調(diào)查組，聘請有關(guān)專家參與事故技術(shù)分析。事故調(diào)查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、集體討論，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，初步認定了事故性質(zhì)。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了相應(yīng)的防范措施及建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故單位及相關(guān)人員情況（一）事故單位情況武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司，成立于2017年11月14日，營業(yè)場所：武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)蔡王村鳳凰山114號，公司類型：有限責任公司，負責人：龔某，經(jīng)營范圍：建筑材料批發(fā)兼零售。（依法須經(jīng)審批的項目，經(jīng)相關(guān)部門審批后方可開展經(jīng)營活動）（二）相關(guān)人員信息龐某，系武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司實際負責人。呂某，系武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司生產(chǎn)經(jīng)理。王某，系武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司生產(chǎn)部機修工。二、事故經(jīng)過及善后處理情況（一）事故經(jīng)過及救援情況6月15日上午7點左右，武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司生產(chǎn)經(jīng)理呂某發(fā)現(xiàn)泥漿池攪拌機工作異常，懷疑是攪拌機葉片脫落，呂某從8:40時開始抽水，池中安裝有一臺三相無堵塞潛水排泥泵（80WQ40-1-4），9：30時左右，此時回收池水基本抽完，大約還有200mm淤泥，發(fā)現(xiàn)污水池內(nèi)的攪拌葉片脫落，呂某安排王某進入污水池進行清理工作，另外兩名作業(yè)人員徐某、張某在池邊觀察和輔助，此時王某用旁邊一個清水池里的三相潛水泵對攪拌機脫落葉片周圍的淤泥進行沖洗，大約10：15時左右，張某和徐某聽到王某在池中喊“有電、有電”，后發(fā)生觸電事故，徐某立即電話聯(lián)系在物料倉的呂某，呂某隨即跑去距離池邊約32米遠的調(diào)度室內(nèi)關(guān)閉總閘，隨后趕到污水池現(xiàn)場，看到王某靠在泥漿池墻邊，呂某安排胡某和張某等人將王某從池子里救出放置在準備好的木板上，并進行心臟復蘇，徐某撥打了120電話，因120需要半小時才能到達現(xiàn)場，呂某用自己的私車將王某送往武漢大學人民醫(yī)院東院，10:40到達醫(yī)院后送往急救室進行搶救，11點47分經(jīng)急救醫(yī)生診斷，王某電擊傷搶救無效死亡。下午16時許公司報警。（二）善后處理情況2020年6月20日，武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司與段某家屬簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》以及《承諾書》，賠付金額為115萬元。三、現(xiàn)場調(diào)查情況東湖高新區(qū)公安部門接警后對此次事故展開了刑事偵查，對王某的死因排除他殺。在此情況下，東湖高新區(qū)管委會成立了事故調(diào)查組前往事故地點進行了現(xiàn)場取證調(diào)查和對事故相關(guān)人員進行了詢問筆錄。（一）作業(yè)現(xiàn)場情況作業(yè)環(huán)境：該攪拌站污水池，池深約3米，池上覆蓋網(wǎng)狀金屬蓋板，金屬蓋板上方安裝了兩臺攪拌電機，通過連桿帶動水池底部葉片工作，開關(guān)箱位于污水池旁邊的墻面。污水池內(nèi)還裝有一臺三相無堵塞潛水排泥泵（80WQ40-1-4），用于排污泥，開關(guān)箱設(shè)置較遠（距離現(xiàn)場32米），作業(yè)人員下池作業(yè)時需揭開蓋板通過池邊金屬梯進入。污水池旁還有一個清水池，池內(nèi)安裝有一臺三相潛水泵，用于回收經(jīng)沉淀的清水。（二）安全管理情況1.?武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司公司安全管理制度缺失，安全教育培訓不到位,作業(yè)人員安全意識不強、缺乏安全知識，違規(guī)操作。2.?對危險作業(yè)場所隱患排查缺失，無隱患排查閉環(huán)管理，未對生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備進行定期檢修。3.?現(xiàn)場當班作業(yè)人員王某未經(jīng)崗前安全培訓，無上崗培訓記錄。4.?作業(yè)現(xiàn)場安全警示標識缺失。四、事故原因分析（一）直接原因三相無堵塞潛水排泥泵（80WQ40-1-4）漏電，導致進入池中的王某觸電；王某防護意識不到位，未佩戴防電用品，違反操作規(guī)程帶電作業(yè)，用三相潛水泵對池內(nèi)淤泥進行沖洗；公司應(yīng)急救援管理不到位。（二）間接原因漏電裝置失靈，未對三相無堵塞潛水排泥泵進行定期檢修，也未及時發(fā)現(xiàn)漏電并檢修；用電開關(guān)箱距離設(shè)置較遠（32米），導致救援不及時；公司安全教育培訓不到位；作業(yè)人員安全意識不強、缺乏安全知識，違規(guī)操作。五、事故性質(zhì)、責任區(qū)分及處理建議經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起生產(chǎn)安全事故。依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組建議對事故單位和人員進行如下處理：1.?武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司安全生產(chǎn)制度缺失，安全投入不到位，未開展針對性的安全教育培訓，作業(yè)現(xiàn)場安全警示標識缺失，建議由安監(jiān)部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司實施行政處罰。2.?武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司負責人龐某未履行本崗位職責，安全管理措施不力，未對作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓，未制定應(yīng)急救援預(yù)案及定期組織演練，建議由安監(jiān)部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其進行處罰。3.?武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司王某未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格違規(guī)上崗，未佩戴符合防電要求的防護用品，違規(guī)作業(yè)，因其死亡，建議對其免于處罰。4.?武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司呂某，作為分管安全負責人，未定期開展設(shè)施設(shè)備隱患排查，未督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)，建議暫停分管與安全有關(guān)的工作，公司按內(nèi)部條例嚴肅處理。六、事故防范及整改措施為切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效防范事故發(fā)生，針對事故暴露出來的問題，進一步細化工作措施，層層傳導壓力、壓實責任，特提出以下工作建議：一是落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。武漢盛大長青建材有限公司鳳凰山分公司要充分汲取“6·15”事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步加強安全管理工作。建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，明確各級人員的安全生產(chǎn)責任，確保各項舉措抓實抓細。建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，安全管理人員對管轄范圍內(nèi)的事故隱患排查和整改工作負責，每個員工對本崗位的事故隱患排查和整改負責，一旦發(fā)現(xiàn)事故隱患，立即向相關(guān)部門和上級領(lǐng)導報告。建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，定期對生產(chǎn)設(shè)備進行維護保養(yǎng)，做好日常巡檢維護和年度檢維修工作。二是進一步加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓。要加強員工安全教育培訓，切實提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識及知識，上崗前對員工進行安全教育，并為員工發(fā)放國家標準和操作規(guī)程的安全勞動防護用品，督促和指導員工規(guī)范穿戴勞動防護用品，增強員工的安全意識。三是進一步強化應(yīng)急預(yù)案保障措施的落實。要提高應(yīng)對安全生產(chǎn)事故和突發(fā)性事件的能力，教育員工如何正確、準確、迅速處理突發(fā)事件。及時、準確報告生產(chǎn)安全事故。東湖高新區(qū)6·15事故調(diào)查組????????????????????????????????????????????????????????2020年8月7日