東光縣萬豪新能源科技有限公司“9?21”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2023年9月21日11時(shí)03分許，東光縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)迎賓大道2號(hào)院內(nèi)滄州萬豪新能源科技有限公司研發(fā)試驗(yàn)車間發(fā)生火災(zāi)事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約344萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，要求東光縣委、縣政府堅(jiān)持人民至上、生命至上，科學(xué)施救，妥善做好善后工作，查明事故原因，依法嚴(yán)肅追究責(zé)任，全面排查整治各類風(fēng)險(xiǎn)隱患，堅(jiān)決防范和遏制各類事故發(fā)生。市長(zhǎng)向輝、常務(wù)副市長(zhǎng)劉勇、副市長(zhǎng)、公安局長(zhǎng)楊東川、市政協(xié)副主席、市應(yīng)急管理局長(zhǎng)聶進(jìn)廠即赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)做好事故處置工作。東光縣委書記宋吉利、縣長(zhǎng)馬占芳在事故發(fā)生后，第一時(shí)間組織搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，9月22日東光縣人民政府成立了由副縣長(zhǎng)、公安局長(zhǎng)盧萬順為組長(zhǎng)，縣政府辦公室、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣消防救援大隊(duì)、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、縣商務(wù)和工信局等有關(guān)部門人員組成的東光縣萬豪新能源科技有限公司“9·21”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作。同時(shí)聘請(qǐng)2名有關(guān)專家，參與事故調(diào)查工作。縣紀(jì)委監(jiān)委成立了“9·21”事故問責(zé)工作組，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員開展調(diào)查并提出處理意見。? ??事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)和專家分析等，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定東光縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)滄州萬豪新能源科技有限公司“9·21”火災(zāi)事故是一起作業(yè)人員違反操作規(guī)程、應(yīng)急處置不當(dāng)，相關(guān)單位安全監(jiān)督檢查不到位造成的一般火災(zāi)責(zé)任事故?，F(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下：一、基本情況? ??（一）火災(zāi)發(fā)生企業(yè)場(chǎng)地及相關(guān)單位情況? ??事故發(fā)生地位于東光縣迎賓大道東光縣外貿(mào)光明工藝品有限責(zé)任公司院內(nèi)，東光縣外貿(mào)光明工藝品有限責(zé)任公司法定代表人馬紅福，該公司是滄州萬豪新能源科技有限公司獨(dú)資控股公司。該場(chǎng)地分布5家企業(yè),除東南角的滄州萬豪新能源科技有限公司研發(fā)試驗(yàn)車間外其余4家企業(yè)分別為：? ??1.滄州宏誠(chéng)塑業(yè)有限公司，成立于2022年3月28日，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人馬志杰，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130923MA7L5KHD5Y，經(jīng)營(yíng)范圍：日用塑料制品制造。加工、銷售:塑料復(fù)膜制袋及本公司產(chǎn)品的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。主要原材料：聚丙烯顆粒。2.東光縣碩恒塑業(yè)有限公司，成立于2022年2月15日，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人霍燦利，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130923MA7GQFJM82，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料薄膜制造。復(fù)合、制袋;包裝裝潢印刷;生產(chǎn)、加工、銷售:塑料制品。主要原材料：聚丙烯顆粒。3.東光縣增瑞塑業(yè)有限公司，成立于2022年5月6日，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人徐燕燕，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130923MABLLPUH92，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料薄膜制造。吹膜、復(fù)合、制袋;包裝裝潢印刷;生產(chǎn)加工、銷售:生物基材料、無防布制品、塑料制品。主要原材料：聚丙烯顆粒、無紡布。4.滄州知智塑業(yè)有限公司，成立于2022年5月9日，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人李宜馨，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130923MA7N3QRQ28，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料薄膜制造。吹塑、注塑、吸塑、吹膜、制袋、分切；生產(chǎn)、加工、銷售、：紙塑制品、鋁箔制品、紙制品、塑料制品；及本公司產(chǎn)品的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。主要原材料：聚丙烯顆粒。（該公司與東光縣增瑞塑業(yè)有限公司在同一個(gè)車間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)）? ??以上4家企業(yè)均與馬紅福簽訂了租賃合同，租賃馬紅福的車間，火災(zāi)發(fā)生后4家企業(yè)均受到火災(zāi)波及造成一定程度經(jīng)濟(jì)損失。另外一家位于該場(chǎng)地東側(cè)的企業(yè)東光縣天成工藝品廠也受到火災(zāi)波及造成一定程度經(jīng)濟(jì)損失。東光縣天成工藝品廠，成立于2003年8月19日，類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，法定代表人武利欣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130923A194789472，經(jīng)營(yíng)范圍：草柳編、木、布毛線、羊毛、玻璃紙箱包裝、包裝機(jī)械生產(chǎn)銷售，本廠商品出口。圖1 東光縣外貿(mào)光明工藝品有限責(zé)任公司大院企業(yè)分布平面圖? ??（二）火災(zāi)事故企業(yè)情況? ??滄州萬豪新能源科技有限公司，成立于2020年12月14日，類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130923MA0FWF8312，法定代表人馬紅福，登記住址為東光縣東光鎮(zhèn)東關(guān)候112號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：新能源技術(shù)推廣服務(wù)。新能源技術(shù)研發(fā)、咨詢、推廣。銷售（以下產(chǎn)品不含危險(xiǎn)化學(xué)品，不含儲(chǔ)存）:生物油、植物油、洗滌原料、紡織印染助劑、水處理劑、車用燃油添加劑、冷煤劑、齒輪油、液壓油、消毒用品、日化用品、化妝品、保健食品、食品添加劑、飼料添加劑。2023年5月份滄州萬豪新能源科技有限公司在發(fā)生火災(zāi)的車間建設(shè)研發(fā)試驗(yàn)車間，預(yù)試驗(yàn)制造汽車清潔劑，該車間建筑面積約672㎡，為單層鋼結(jié)構(gòu)建筑結(jié)構(gòu)，車間內(nèi)由東至西依次為立式罐區(qū)、臥式罐區(qū)、裝置區(qū)。立式罐4個(gè)（單體容積約30立方米，由南向北依次為1至4號(hào)），臥式罐4個(gè)（2個(gè)單體容積約12立方米，2個(gè)單體容積約10立方米。由南向北依次為5至8號(hào)），裝置區(qū)面積約113.4平方米。導(dǎo)熱油爐位于車間西南角。車間2個(gè)出口分別位于南側(cè)中部和東南角。? ??? ? ? ? ?? 圖2 滄州萬豪新能源科技有限公司研發(fā)試驗(yàn)車間現(xiàn)場(chǎng)平面圖經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)發(fā)現(xiàn)滄州萬豪新能源科技有限公司位于東光縣外貿(mào)光明工藝品有限責(zé)任公司院內(nèi)的研發(fā)試驗(yàn)車間事故發(fā)生前在進(jìn)行試驗(yàn)行為，經(jīng)對(duì)事故發(fā)生后的主要原料取樣送檢，經(jīng)上海微譜監(jiān)測(cè)科技集團(tuán)股份有限公司監(jiān)測(cè)主要成分為甲醇、烷烴、芳烴、甲基叔丁基醚、鄰苯二甲酸二十三酯。經(jīng)詢問有關(guān)人員該車間原料主要有石腦油、甲醇、汽油、和催化劑。原料的來源和流向經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查2023年9月5日、2023年9月18日經(jīng)吳廣江聯(lián)系山東省東營(yíng)市晟和化工有限公司業(yè)務(wù)員王剛在山東省東營(yíng)市晟和化工有限公司購(gòu)買石腦油共計(jì)66噸，雇傭張廠的車牌照號(hào)豫PL8209?；噷⑹X油運(yùn)至東光縣滄州萬豪新能源科技有限公司試驗(yàn)車間。2023年9月17日經(jīng)公司法人馬紅福聯(lián)系中間公司中國(guó)（浙江）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)的舟山天葉能源有限公司李時(shí)磊在內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市達(dá)拉特旗的榮信化工有限公司購(gòu)買甲醇33.8噸，由車牌照為魯MDD323重型半掛牽引危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車9月20日運(yùn)至東光縣滄州萬豪新能源科技有限公司試驗(yàn)車間。? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況? ??（一）事故發(fā)生經(jīng)過? ??事故車間內(nèi)安裝兩個(gè)高清監(jiān)控?cái)z像頭，監(jiān)控顯示：2023年9月21日10時(shí)13分許，馬紅福、張保建開始在車間內(nèi)8號(hào)臥式罐處充裝液體，至26分許離開充裝現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)54分25秒，8號(hào)臥式罐內(nèi)液體自呼吸閥溢出并流至地面,期間馬紅福、張保建并未發(fā)現(xiàn)。11時(shí)02分41秒，馬紅福、張保建發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)液體溢出后，張保建示意馬紅福去臥式罐區(qū)東南角配電柜處關(guān)泵，隨后又到車間西南側(cè)進(jìn)行相關(guān)處置。11時(shí)03分06秒，車間南部偏西處發(fā)生爆燃。（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況? ??2023年9月21日11時(shí)03分，東光縣消防救援大隊(duì)接到報(bào)警，立即調(diào)派消防車、消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，并向滄州市消防救援支隊(duì)請(qǐng)求增援。同時(shí)向縣應(yīng)急管理局報(bào)告。11時(shí)10分，東光縣消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置?？h領(lǐng)導(dǎo)收到報(bào)告后縣委書記宋吉利、縣長(zhǎng)馬占芳立即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指揮、同時(shí)協(xié)調(diào)公安、電力等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)同處置。滄州市消防救援支隊(duì)接增援請(qǐng)求后調(diào)派車輛及100余人前往增援，全勤指揮部遂行出動(dòng)。12時(shí)45分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)被控制，13時(shí)10分，明火被撲滅。派出搜救組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搜尋排查。14時(shí)35分，在搜尋過程中發(fā)現(xiàn)2名人員，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征。? ??（三）事發(fā)時(shí)氣象情況? ??東光縣氣象臺(tái)顯示事故發(fā)生時(shí)的天氣實(shí)況情況：9月21日11時(shí)至13時(shí)，最高氣溫28.8°C最低氣溫25.6°C，最大氣壓1016.9hpa最小氣壓1014.8hpa，極大風(fēng)速、風(fēng)向5.1m/s、244°。三、事故發(fā)生原因? ??（一）直接原因? ??事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、調(diào)取查看視頻資料等方式，經(jīng)過綜合分析，事故的直接原因認(rèn)定為：此起事故直接原因?yàn)樵谠囼?yàn)過程中8號(hào)臥式罐內(nèi)易燃液體石腦油泄露溢出，揮發(fā)出的可燃?xì)怏w與空氣混合達(dá)到爆炸極限，工人處置時(shí)啟動(dòng)車間西側(cè)門西側(cè)電器開關(guān)，產(chǎn)生電器火花并引燃空氣中產(chǎn)生的爆炸性混合氣體，從而產(chǎn)生爆燃。（二）間接原因? ??1.滄州萬豪新能源科技有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全投入不足，未達(dá)到安全條件標(biāo)準(zhǔn)，盲目進(jìn)行研發(fā)試驗(yàn)。2.張保健、馬紅福發(fā)現(xiàn)液體溢出后，應(yīng)急處置不當(dāng)。四、事故暴露出的主要問題? ??（一）企業(yè)存在的問題? ??此次事故的發(fā)生暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全投入不足，未達(dá)到安全條件擅自進(jìn)行研發(fā)試驗(yàn)，員工安全意識(shí)淡薄、培訓(xùn)不到位，缺乏應(yīng)急處置相應(yīng)的知識(shí)和方法、出現(xiàn)意外不會(huì)處置、處置不當(dāng)?shù)膯栴}。（二）屬地政府和相關(guān)部門存在的問題? ??1.東光縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全監(jiān)督檢查不到位、排查安全隱患不徹底，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對(duì)排查出的隱患整改跟進(jìn)不到位，沒有及時(shí)消除隱患，形成閉環(huán)管理。2.東光縣應(yīng)急管理局監(jiān)管履職不到位，對(duì)未經(jīng)許可的建設(shè)行為制止后，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)后續(xù)違規(guī)行為，未能及時(shí)消除隱患保證安全。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議? ??（一）免于追究責(zé)任人員? ??1.馬紅福，滄州萬豪新能源科技有限公司法定代表人，主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全投入不足，未達(dá)到安全條件標(biāo)準(zhǔn)擅自進(jìn)行試驗(yàn)行為，安全意識(shí)淡薄、違規(guī)處置物料泄漏造成火災(zāi)事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)予追究刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。? ??2.張保建，滄州萬豪新能源科技有限公司技術(shù)員，安全責(zé)任不落實(shí)、安全意識(shí)淡薄、違規(guī)處置物料泄漏造成火災(zāi)事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)予追究刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（二）已被司法機(jī)關(guān)采取措施人員? ??吳廣江，滄州萬豪新能源科技有限公司實(shí)際出資人。2023年10月7日因涉嫌安全責(zé)任事故罪，被東光縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。（三）建議追究黨紀(jì)政務(wù)處分人員（共6人）? ??對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任的東光縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、東光縣應(yīng)急管理局6名相關(guān)責(zé)任人員，建議東光縣紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法給予黨紀(jì)政務(wù)處分。（四）對(duì)事故有關(guān)企業(yè)的行政處罰意見? ??滄州萬豪新能源科技有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全投入不足，未達(dá)到安全條件擅自進(jìn)行研發(fā)試驗(yàn)，員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡薄，缺乏安全相應(yīng)的應(yīng)急處置知識(shí)和方法、出現(xiàn)意外不會(huì)處置、處置不當(dāng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定建議由東光縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其處83萬罰款的行政處罰。? ??（五）屬地、監(jiān)管部門的處理意見? ??1.東光縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)未能嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，在日常隱患排查中不細(xì)致、不仔細(xì)，在安全生產(chǎn)百日攻堅(jiān)行動(dòng)隱患排查整治工作中雖發(fā)現(xiàn)安全隱患，但在未及時(shí)消除安全隱患的情況下，對(duì)排查出的隱患跟進(jìn)整改不到位，未能及時(shí)消除區(qū)域內(nèi)安全隱患保證安全。責(zé)成東光縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。2.東光縣應(yīng)急管理局作為安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履職不到位，日常排查不全面，未能及時(shí)消除安全隱患。對(duì)未經(jīng)許可的建設(shè)行為制止后，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)后續(xù)的建設(shè)行為。責(zé)成東光縣應(yīng)急管理局向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。六、事故防范和整改措施建議? ??（一）進(jìn)一步提高政治站位。東光縣萬豪新能源科技有限公司“9.21”火災(zāi)事故的發(fā)生，給人民生命財(cái)產(chǎn)安全帶來了重大損失，給我縣造成了惡劣社會(huì)影響，為認(rèn)真汲取事故深刻教訓(xùn)，有效防范類似事故的發(fā)生，有關(guān)部門、各企業(yè)要進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神?？h、鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要深入學(xué)習(xí)《習(xí)近平關(guān)于防范風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件論述摘編》，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”強(qiáng)化底線思維和紅線意識(shí)，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)大排查、大整治行動(dòng)，及時(shí)消除事故隱患。? ??（二）進(jìn)一步落實(shí)主體責(zé)任。各企業(yè)要深刻反思，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作和消防安全意識(shí)，健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，定期組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高企業(yè)員工的安全意識(shí)和突發(fā)情況的應(yīng)急處置能力。企業(yè)要保證安全生產(chǎn)所需的資金投入，及時(shí)更新和維護(hù)安全設(shè)備設(shè)施，提高安全生產(chǎn)水平。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)措施有效執(zhí)行。加強(qiáng)隱患排查治理建立隱患排查治理檔案，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理的閉環(huán)管理，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。（三）扎實(shí)開展安全大排查大整治行動(dòng)。各鎮(zhèn)、各行業(yè)主管部門要針對(duì)事故暴露出的問題，立足行業(yè)特點(diǎn)，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，補(bǔ)齊短板。各鎮(zhèn)、各行業(yè)主管部門要立即開展安全事故大排查大整治，排查事故隱患，尤其重點(diǎn)排查廠中廠企業(yè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)出租、出借、出售場(chǎng)所從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)儲(chǔ)存的行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要一律從嚴(yán)處罰，從重追責(zé)，防止生產(chǎn)安全事故和消防事故的發(fā)生。??? ??東光縣萬豪新能源科技有限公司“9·21”火災(zāi)事故調(diào)查組??2024年1月20日??