滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司“2·9”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2023年2月9日23時(shí)許，滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司在內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司原料倉(cāng)北偏東側(cè)散貨區(qū)準(zhǔn)備進(jìn)行菜籽裝車作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成一人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失壹佰萬(wàn)元（100萬(wàn)元）。事故發(fā)生后，滿洲里市委、市政府高度重視，滿洲里市委書記于偉東針對(duì)事故做出批示，要求相關(guān)責(zé)任部門深入排查發(fā)生的原因，加強(qiáng)對(duì)有登高作業(yè)的企業(yè)、從事登高工作的人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，盡可能避免此類事故的發(fā)生。市委副書記，市政府市長(zhǎng)岳國(guó)棟要求迅速成立事故調(diào)查組，認(rèn)真做好事故調(diào)查工作，積極推進(jìn)家屬賠償?shù)壬坪筇幹霉ぷ?。市委常委，常?wù)副市長(zhǎng)李志東要求深刻汲取事故教訓(xùn)，依法依規(guī)開(kāi)展事故調(diào)查工作，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)單位嚴(yán)肅處理，做到警示全市。2023年2月10日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)滿洲里市人民政府批準(zhǔn)，成立由市政府辦公室副主任任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局牽頭，公安局、工會(huì)、交通局、合作區(qū)、興華街道辦事處為成員的事故調(diào)查組，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，聘請(qǐng)三名事故調(diào)查專家組成技術(shù)調(diào)查組。? ??事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。共進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查3次、調(diào)查取證資料900余頁(yè)、問(wèn)詢談話相關(guān)人員27人次。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、過(guò)程論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見(jiàn)建議。一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況（一）事故發(fā)生地點(diǎn)及作業(yè)人員情況事故發(fā)生地點(diǎn)：內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司原料倉(cāng)北偏東側(cè)散貨區(qū)。作業(yè)人員情況：事故發(fā)生位置現(xiàn)場(chǎng)共有5名作業(yè)人員，其中地面人員3名，車上人員2名（含事故死者），均為滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司工人。裝卸作業(yè)流程為地表工人將已打包裝袋的菜籽放置在皮帶輸送機(jī)上，皮帶輸送機(jī)將袋裝菜籽傳送到車廂上部，車廂上的2名裝卸工人負(fù)責(zé)規(guī)整碼裝。（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)? ??2023年2月9日下午，內(nèi)蒙古**生態(tài)科技有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理給內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司儲(chǔ)運(yùn)管理中心倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)務(wù)經(jīng)理蔣*打電話請(qǐng)求裝貨，蔣*經(jīng)內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司儲(chǔ)運(yùn)管理中心主任蘇**同意，將遼PB99**車輛信息及裝貨信息發(fā)送至內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司與滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司的“儲(chǔ)運(yùn)車輛進(jìn)廠信息發(fā)布群”內(nèi)部微信工作群，滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司根據(jù)群內(nèi)發(fā)布的信息進(jìn)行裝車工作[①]。9日晚20時(shí)左右，事故車輛進(jìn)入內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司準(zhǔn)備裝貨，20時(shí)30分左右，滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司孫**、吳*（死者）、江**、李*、馬**等五人開(kāi)始裝車。22時(shí)26分左右裝車結(jié)束后，車輛駛離進(jìn)行過(guò)磅，經(jīng)過(guò)磅顯示車輛貨物裝載量不足，22時(shí)45分左右車輛重新抵達(dá)裝車現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備進(jìn)行二次補(bǔ)裝，車頭向南停放。22時(shí)50分左右，江**、李*、馬**三人正在地面進(jìn)行準(zhǔn)備作業(yè)，孫**、吳*（死者）在車廂上整理碼垛，吳*不慎從車廂內(nèi)袋裝菜籽上掉落至車輛西側(cè)地面。9日20時(shí)--10日1時(shí)氣象情況：主風(fēng)為西南和偏西風(fēng)，平均風(fēng)速2.15m/s（2級(jí)輕風(fēng)）。滿洲里市公安局出具《關(guān)于吳強(qiáng)死亡的調(diào)查意見(jiàn)書》，沒(méi)有證據(jù)證明此事系刑事案件。（三）現(xiàn)場(chǎng)救援及事故報(bào)告情況? ??事故發(fā)生后，孫**發(fā)現(xiàn)有人從車上掉落并呼喊，在地面的馬**等3人先后跑到事故位置，查看確定吳*（死者）墜落至車輛西側(cè)，隨即向滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司的趙**打電話報(bào)告情況。趙**與王**（趙**妻子）趕赴現(xiàn)場(chǎng)。23時(shí)左右，王**（趙**妻子）撥打120急救電話，因120急救車輛未找到事故準(zhǔn)確位置，趙**組織將吳*抬上私家車輛送往醫(yī)院，行至三發(fā)木業(yè)處遇到了前來(lái)的120急救車輛，將吳*交給急救人員。23時(shí)50分左右，滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司總經(jīng)理叢**接到事故發(fā)生情況報(bào)告。24時(shí)左右，醫(yī)院宣布吳*經(jīng)搶救無(wú)效死亡。10日0時(shí)45分，滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司總經(jīng)理叢**向滿洲里市應(yīng)急管理局值班電話報(bào)告事故情況，接報(bào)后滿洲里市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故情況核查。10日2時(shí)30分，滿洲里市應(yīng)急管理局對(duì)事故初步核實(shí)后，向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息。（四）事故善后處置情況2月16日，事故死者家屬與事故單位簽訂了《賠償協(xié)議》并公證，事故單位向死者家屬支付了賠償金100萬(wàn)元整。死者尸體于2月16日火化。二、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失? ??人員傷亡情況：事故造成一人死亡，死亡原因?yàn)椋耗X和顱神經(jīng)損傷，伴有頸水平的神經(jīng)和脊髓損傷（滿洲里市人民醫(yī)院：居民死亡醫(yī)學(xué)證明/推斷書，編號(hào)46045054720230145）。直接經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失壹佰萬(wàn)元（100.00萬(wàn)元），包含一次性工亡補(bǔ)助金、死亡賠償金、喪葬費(fèi)等。?事故死亡人員信息?三、事故原因分析和性質(zhì)（一）直接原因吳*（死者）未佩戴必要的勞動(dòng)防護(hù)用品（如安全繩）違規(guī)從事高處作業(yè)[②]，導(dǎo)致本次高處墜落事故發(fā)生。（二）間接原因1、蘇**（內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司儲(chǔ)運(yùn)管理中心主任），未按照管理程序及時(shí)將滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司作業(yè)人員信息報(bào)送內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司安全管理部門，導(dǎo)致未經(jīng)安全培訓(xùn)合格的人員擅自上崗作業(yè)，對(duì)本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作疏忽大意，沒(méi)有落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”的規(guī)定。? ??2、滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司，對(duì)裝卸作業(yè)人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全教育培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)告知程序，沒(méi)有按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品，沒(méi)有落實(shí)隱患排查治理工作。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司“2·9”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)（一）建議給予行政處罰人員蘇**，內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司儲(chǔ)運(yùn)中心主任。在此次事故中履行本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全管理職責(zé)不到位，沒(méi)有認(rèn)真履行“管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定[③]予以行政罰款，并由內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司免除其相應(yīng)崗位職務(wù)。（二）建議給予行政處罰的單位滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司。對(duì)本單位裝卸作業(yè)人員崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有進(jìn)行告知，沒(méi)有為從業(yè)人員配備符合崗位要求的勞動(dòng)防護(hù)用品，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)合格后方可上崗作業(yè)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定[④]，由應(yīng)急管理部門給予行政罰款。? ??五、事故防范和整改措施建議（一）滿洲里**裝卸服務(wù)有限公司：要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高責(zé)任意識(shí)，把落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任貫穿到運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程、各環(huán)節(jié)，完善教育培訓(xùn)、人員安全防護(hù)設(shè)施配備及管理等安全生產(chǎn)管理制度。（二）內(nèi)蒙古**生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司。要認(rèn)真梳理本單位安全生產(chǎn)管理體系，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“管業(yè)務(wù)必須管安全”的責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化對(duì)外包單位的全方位、全過(guò)程、全體系管理。? ? ? ? ???? ??