窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“6·27”運輸事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2023年6月27日09時52分，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦（以下簡稱海石灣煤礦）1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進工作面單軌吊車運輸過程中發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失103.0107萬元。事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團有限公司報告，窯街煤電集團有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，蘭州市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“6·27”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請?zhí)m州市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范措施。 ? ?一、事故發(fā)生單位基本情況（一）甘肅能化股份有限公司甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠煤電股份有限公司并購窯街煤電集團有限公司上市后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。（二）窯街煤電集團有限公司窯街煤電集團有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國證券監(jiān)督管理委員會批準，窯街煤電集團有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司?，F(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，海石灣煤礦為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。（三）海石灣煤礦1.基本情況海石灣煤礦始建于1993年12月，2007年5月30日正式投產(chǎn)，井田面積約6.2km2，核定原煤生產(chǎn)能力180萬噸/年。礦井為煤與二氧化碳突出和沖擊地壓礦井，現(xiàn)有五個進風(fēng)井，兩個回風(fēng)井，開拓方式為平硐-立井-斜井，采煤方法為走向長壁綜采放頂煤，通風(fēng)方式為兩翼對角式。主采煤層為煤二層，煤層自燃傾向性為自燃，最短自然發(fā)火期為48天，煤塵具有爆炸性，礦井地質(zhì)類型為極復(fù)雜，水文地質(zhì)類型簡單。 ? ?該礦現(xiàn)在冊職工2266人，具有初、中、高級專業(yè)技術(shù)職稱203人，“三項”崗位人員711人。礦井設(shè)有17個機關(guān)部室、20個基層區(qū)隊，配齊了“五職”礦長。礦井安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。2.礦井證照情況礦井“三證一照”齊全有效。（三）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長包云龍在1100瓦斯抽放巷。（四）事故地點情況 ? ?通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進工作面距迎頭58m處。1.巷道基本情況1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山設(shè)計工程量288m，巷道西至東坡度-14°。巷道凈寬5m，凈高3.9m，斷面積18.4m2，現(xiàn)西側(cè)已施工80m，東側(cè)已施工113m，剩余95m貫通。巷道采用錨網(wǎng)噴支護，錨桿間排距700×700mm，錨桿規(guī)格φ22×2600mm，噴砼厚100mm。西側(cè)施工隊伍為掘進五隊，6月27日早班出勤9人，當(dāng)班安排工作任務(wù)為出渣、噴漿、運料。2.機電設(shè)備情況事故現(xiàn)場安裝DC360/160Y型單軌吊車一臺，有駕駛室2個、驅(qū)動裝置6部、配套16T起吊梁2套，機車總長40m，向巷道迎頭方向，單軌吊車起吊梁長度3m，寬度0.78m，左側(cè)固定了4根鏈條，右側(cè)對稱處有4個鉤頭。機車軌道中心安裝在巷道中心線偏左（北）0.8m，單軌吊車運輸路線為油頁巖轉(zhuǎn)載巷至1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進工作面，運輸距離381m。巷道右側(cè)安裝一臺DSJ100/55/75型帶式輸送機，中間架（以下簡稱機架）中線距右?guī)?.25m，機架寬1.3m，高1.2m；輸送帶寬1m，帶速2.5m/s，功率75kW，長度43m。3.事故現(xiàn)場情況 ? ?現(xiàn)場勘查時，單軌吊車起吊梁距底板高度1.5m，起吊梁下方前后依次停放2輛裝有沙子的礦車，兩車相距0.4m，礦車長寬高分別為2m、0.88m、1.15m。巷道迎頭側(cè)的第一輛礦車向帶式輸送機架側(cè)翻約45°，左側(cè)輪子翹起，礦車前部距機架0.7m，尾部緊靠在右側(cè)機架上，與機架水平夾角呈40°。礦車的前部被起吊梁的鏈條（規(guī)格φ16×48mm）打包兜住，鏈條掛在起吊梁右側(cè)的鉤頭上；尾部有一條鏈條從起吊梁上垂落，散落在礦車下。礦車和帶式輸送機之間堆積約有0.3m3的散沙，礦車右側(cè)尾部、機架上分別有長度約15cm的血跡。第二輛礦車落實在巷道底板上，尾部距機架0.7m，前部距機架0.4m，與巷道水平中心線夾角約為20°。礦車的前部被未摘鉤的起吊梁鏈條打包兜住，尾部原有的鏈條已收起置于起吊梁上。兩輛礦車前方各有2根枕木，呈十字型擺放，第一輛礦車下方有1頂安全帽和1盞礦燈散落在巷道底板上。（五）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況1.《煤礦安全規(guī)程》第三百九十一條第（三）項：單軌吊車運行中應(yīng)當(dāng)設(shè)置跟車工。起吊或者下放設(shè)備、材料時，人員嚴禁在起吊梁兩側(cè)。 ? ?《防爆柴油機單軌吊機車使用說明書》（適用于DC360/160Y）：傾倒或墜落的重物可能會造成重傷甚至死亡。保持足夠的安全距離。通過調(diào)查，當(dāng)班起吊梁升起過程中發(fā)生傾斜，單軌吊車司機站于帶式輸送機和礦車之間查看處理時，礦車發(fā)生側(cè)翻。2.海石灣煤礦《單軌吊車司機操作安全規(guī)程》：起吊梁在斜巷起吊、下放車輛時，必須搭設(shè)牢固的平臺后方可進行卸車，否則嚴禁在斜巷起吊或下放礦車?！斗辣裼蜋C單軌吊機車使用說明書》（適用于DC360/160Y）：通常僅允許將重物卸放在具有足夠承載力的平整地面。海石灣煤礦《智能化單軌吊司機安全生產(chǎn)責(zé)任制》：熟悉智能化單軌吊的結(jié)構(gòu)、性能、工作原理等相關(guān)知識以及一般性的維護保養(yǎng)和故障處理技能，嚴格按操作規(guī)程操作。通過調(diào)查，事故當(dāng)班作業(yè)人員在兩輛礦車下方前部各搭設(shè)一組未固定的簡易卸車平臺（采用十字枕木法：第一根枕木橫放在傾斜巷道底板上，第二根枕木垂直搭在第一根枕木上方，兩根枕木交叉呈“十”字型），通過起吊梁將礦車前部碰頭下放在枕木上，當(dāng)兩輛礦車均下放到傾斜巷道底板上時，第二輛礦車發(fā)生20-30cm下滑，并將其下方的第二根枕木撞翻，平臺不牢固。3.海石灣煤礦《油頁巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機車安裝運行安全技術(shù)措施》：在摘掛鉤時必須確保車輛落實停穩(wěn)，處于靜止?fàn)顟B(tài)。檢查確認無誤后方可進行摘掛鉤工作。 ? ?通過調(diào)查，事故當(dāng)班作業(yè)人員使用起吊梁將礦車下放到傾斜巷道后，未將兩輛礦車前后兩條打包的鏈條全部摘鉤，而是分別延長兩輛礦車前部鏈條作為保險繩，第一輛礦車的后部鏈條摘鉤后沒有從礦車下方抽出，第二輛礦車的后部鏈條摘鉤回收并固定在起吊梁上。二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年6月27日05時00分，掘進五隊隊長蘭乾成、值班副隊長范金龍組織召開班前會，跟班副隊長剡袁爭、班組長房生俊等9人參會，安排當(dāng)班任務(wù)是出渣、噴漿、運料。會后9人陸續(xù)入井，掘進工韓曉棟、李斌配合單軌吊車司機姚俊俊使用單軌吊車轉(zhuǎn)運裝有沙子的礦車，在將兩車沙子運至1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進工作面卸載位置后，利用十字枕木法搭建了兩組未固定的簡易卸車平臺。姚俊俊操作起吊閥下降起吊梁，待礦車前部碰頭落在卸車平臺枕木上后，又分別延長了兩車的前部鏈條作為保險繩。姚俊俊將巷道掘進迎頭方向的第一輛礦車尾部打包的鏈條一端摘鉤后散落在傾斜巷道底板上；韓曉棟將第二輛礦車尾部的鏈條摘鉤并回收固定在起吊梁上，隨后和李斌前往后巷取鐵鍬等卸料工具。在安檢員石永強的監(jiān)護下，姚俊俊提升起吊梁使延長的兩根鏈條拉緊，過程中起吊梁向左側(cè)傾斜，姚俊俊隨即停止操作，發(fā)現(xiàn)第一輛礦車尾部鏈條被礦車壓住已繃緊。09時52分，姚俊俊從前方繞到礦車與帶式輸送機機架之間查看處理時，礦車突然側(cè)翻將其擠壓至機架上。 ? ?（二）事故救援情況石永強看見姚俊俊被傾斜的礦車擠壓到機架上，立即呼喊其他人救援，現(xiàn)場人員卸除礦車內(nèi)部分沙子后合力抬起礦車，將姚俊俊救出。09時58分，石永強向礦調(diào)度室匯報事故情況，接報后調(diào)度員向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報事故情況并立即啟動應(yīng)急預(yù)案，姚俊俊被救援升井后送往蘭州市第五醫(yī)院。11時58分，經(jīng)搶救無效死亡。（三）傷亡人員情況蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定報告》（（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2023〕2號）認定：姚俊俊系胸腹腔臟器破裂失血性休克死亡。（四）事故發(fā)生時間和報告情況根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認定事故發(fā)生時間為2023年6月27日09時52分。事故發(fā)生后，海石灣煤礦積極組織將傷員護送至醫(yī)院搶救，向窯街煤電集團有限公司調(diào)度中心報告了人員受傷情況，窯街煤電集團有限公司向蘭州市應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告了事故。（五）應(yīng)急處置評估情況 ? ?對于本次事故搶險救援工作，分析現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。（六）善后處理情況事故發(fā)生后，海石灣煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB 6721-1986）等標準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失103.0107萬元。（二）事故類別通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認定，本起事故為運輸事故。四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)（一）直接原因使用單軌吊車在傾斜巷道下放裝有沙子的礦車時搭設(shè)平臺不牢固，礦車落地后在起吊梁升起過程中因鏈條受力導(dǎo)致無法回收固定鏈條，單軌吊車司機違章進入礦車與帶式輸送機機架之間查看處理時，被突然失穩(wěn)側(cè)翻的礦車擠壓致死。（二）間接原因1.現(xiàn)場安全管理不到位?，F(xiàn)場安全管理人員督促落實《油頁巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機車安裝運行安全技術(shù)措施》《單軌吊車司機操作安全規(guī)程》不到位，對作業(yè)人員未搭設(shè)牢固平整的卸車平臺、未全部拆除鏈條回收固定而上升起吊梁、在礦車未完全落實于平臺的情況下冒險進入起吊梁兩側(cè)區(qū)域的行為沒有及時制止。 ? ?2.安全技術(shù)措施和操作規(guī)程不健全。編制的《油頁巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機車安裝運行安全技術(shù)措施》《單軌吊車司機操作安全規(guī)程》缺乏指導(dǎo)性和可操作性，未明確在斜巷使用起吊梁起吊、下放礦車時搭設(shè)牢固平臺的工作流程和安全注意事項，且審批把關(guān)不嚴。3.安全教育培訓(xùn)工作不到位。崗位安全教育培訓(xùn)流于形式，未對單軌吊車司機崗位技能培訓(xùn)情況進行綜合考評，參加單軌吊車司機取證人員通過自我授課培訓(xùn)、自我考試取得操作證；作業(yè)人員自主保安、互保聯(lián)保意識差，處理起吊梁傾斜時安全確認不到位，對違章進入危險區(qū)域的嚴重后果認識不足。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任及處理建議（一）事故責(zé)任人員的處理建議1.姚俊俊，掘進五隊當(dāng)班單軌吊車司機，負責(zé)當(dāng)班單軌吊車運輸工作。安全意識淡薄、自保意識差，違章進入危險區(qū)域作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。2.石永強，安全管理部當(dāng)班安檢員，負責(zé)當(dāng)班安全檢查工作。未履行現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未制止單軌吊車司機違章進入危險區(qū)域的行為，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處7000元的罰款。 ? ?3.房生俊，掘進五隊當(dāng)班班長，負責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。未辨識斜巷運輸風(fēng)險，未對斜巷運輸工程風(fēng)險采取有效管控措施，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。4.剡袁爭，中共黨員，掘進五隊當(dāng)班跟班副隊長，負責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未對斜巷運輸工程風(fēng)險采取有效管控措施，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。5.范金龍，中共黨員，掘進五隊技術(shù)副隊長，負責(zé)本隊技術(shù)管理工作。未正確履行技術(shù)管理職責(zé)，安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。6.王小平，中共黨員，掘進五隊黨支部書記，負責(zé)本隊職工培訓(xùn)工作。規(guī)程措施培訓(xùn)不到位，未發(fā)現(xiàn)措施編制內(nèi)容不全的隱患，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。 ? ?7.蘭乾成，中共黨員，掘進五隊隊長，負責(zé)本隊安全生產(chǎn)工作。措施審核把關(guān)不嚴且督促現(xiàn)場落實不到位，未組織檢查發(fā)現(xiàn)斜巷卸料存在的隱患，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。8.馮玉飛，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部副部長（主持工作），主管采掘隊單軌吊車運輸管理工作。未辨識斜巷運輸環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險，對規(guī)程措施審批把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。9.楊鵬，中共黨員，機電運輸部副部長（主持工作），主管單軌吊車運輸業(yè)務(wù)管理工作。未及時提出單軌吊車斜巷裝卸物料風(fēng)險，在審批安全技術(shù)措施時未提出相關(guān)修改意見，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。10.慕陽陽，中共黨員，安全管理部副部長（主持工作），負責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。對單軌吊車斜巷運輸安全檢查不到位，對安檢員貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程措施考核不嚴格，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處4000元的罰款。 ? ?11.包云龍，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，主管礦井采掘安全生產(chǎn)工作。對單軌吊車斜巷運輸環(huán)節(jié)存在的隱患檢查不到位，未及時督促修改完善安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。12.陳偉偉，中共黨員，運輸副礦長，主管礦井軌道運輸管理及單軌吊設(shè)備維護管理工作。對單軌吊車運輸管理不到位，未組織對單軌吊車斜巷卸料的風(fēng)險進行辨識和排查，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。13.柴發(fā)英，中共黨員，總工程師，主管礦井技術(shù)管理工作。未組織辨識單軌吊車斜巷運輸?shù)娘L(fēng)險，對安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。 ? ?14.晏忠義，中共黨員，安全副礦長，主管礦井安全管理工作。對單軌吊車運輸安全監(jiān)管、隱患排查不到位，督促指導(dǎo)安檢員貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程措施不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。15.王棟邦，中共黨員，黨委書記、副礦長，分管礦井職工安全培訓(xùn)工作。履行安全管理職責(zé)不到位，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[3]，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。16.趙龍，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未正確履行安全管理職責(zé)，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。（二）事故責(zé)任單位的處理建議2023年6月27日09時52分，海石灣煤礦1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進工作面距迎頭58m處發(fā)生運輸事故，造成1人死亡。本起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[4]規(guī)定，建議對海石灣煤礦處七十五萬元的罰款。 ? ?六、事故防范和整改措施（一）加強現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查。現(xiàn)場崗位管理人員、帶班、跟班及安全巡查人員要切實提升工作責(zé)任意識和業(yè)務(wù)水平，認真履行安全管理職責(zé)，加強單軌吊車運輸作業(yè)安全監(jiān)督檢查，熟悉單軌吊車操作規(guī)程、安全技術(shù)措施并督促現(xiàn)場作業(yè)人員落實，及時發(fā)現(xiàn)并制止“三違”行為。（二）加強安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理。把提升運輸系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)、邊緣區(qū)域、盲區(qū)死角、違章作業(yè)和違規(guī)操作等作為重點，對礦井提升運輸系統(tǒng)開展一次風(fēng)險隱患專項排查整治，針對查出的問題逐一制定切實可行的整改方案和有效措施，嚴格按照“五落實”原則整改閉合，切實排查和消除軌道運輸存在的風(fēng)險和隱患。（三）加強安全技術(shù)管理工作。結(jié)合單軌吊車現(xiàn)場實際運行條件，重新編制有針對性、指導(dǎo)性和可操作性的單軌吊車運輸系統(tǒng)運行管理制度和安全技術(shù)措施，補充裝卸平臺搭設(shè)等內(nèi)容；加強設(shè)備檢修、維護、試驗和檢測檢驗，建立單軌吊車運輸系統(tǒng)“一機一檔”，確保單軌吊車運行安全可靠。（四）加強職工安全教育培訓(xùn)。圍繞單軌吊車安全使用注意事項、使用前檢查項目、維護保養(yǎng)檢查項目、常見故障處理方法、事故應(yīng)急處置措施等方面，對單軌吊車司機進行再培訓(xùn)，強化業(yè)務(wù)技能考核；完善并督促落實單軌吊車司機、跟車工等崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實增強自?；ケＢ?lián)保意識。礦井采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時，必須對有關(guān)從業(yè)人員重新進行有針對性的安全培訓(xùn)，確保熟悉了解并掌握安全技術(shù)特性、危險因素和風(fēng)險及應(yīng)對措施。 ? ?（五）嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任。窯街煤電集團有限公司要進一步推動礦山安全綜合整治和重大隱患排查整治行動落實落細，提升礦井本質(zhì)安全水平。深刻汲取事故教訓(xùn)，深化企業(yè)內(nèi)部責(zé)任追究，督促所屬煤礦開展單軌吊車專項整治，組織礦井和業(yè)務(wù)部室專業(yè)技術(shù)人員認真反思、討論研究單軌吊車運輸管理工作，制定全公司統(tǒng)一的單軌吊車運輸管理制度并嚴格執(zhí)行。制作本起事故警示教育片，全覆蓋開展事故警示教育，嚴防同類事故再次發(fā)生。???窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“6·27”事故調(diào)查組2023年9月18日