涪陵江北陜西熙瑞建設工程有限公司“2·18”一般其他傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2023年2月18日21時許，陜西熙瑞建設工程有限公司在我區(qū)江北街道因修xxx路施工便道，發(fā)生一起一般其他傷害事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.7萬元。事故發(fā)生后，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府授權(quán)區(qū)應急局牽頭，組成了由區(qū)應急局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)交通局、區(qū)交巡警支隊等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)檢察院派人列席事故調(diào)查有關(guān)會議。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、應急處置、發(fā)生原因、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和相關(guān)責任人員的處理意見及事故防范整改措施建議。經(jīng)調(diào)查認定：涪陵江北陜西熙瑞建設工程有限公司“2·18”一般其他傷害事故是一起因駕駛員趙xx操作失誤造成的車輛傷害生產(chǎn)安全責任事故。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：?一、事故基本情況? ?（一）事故發(fā)生單位情況單位名稱：陜西熙瑞建設工程有限公司（以下簡稱“陜西熙瑞公司”）類? ? 型：有限責任公司(自然人獨資）住? ? 所：陜西省咸陽市秦都區(qū)秦皇北路? ??法定代表人：程x注冊資本：伍仟萬元人民幣成立時間：2018年8月23日經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、通信工程、機電工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、水利水電工程、土石方工程等。統(tǒng)一社會信用代碼：91610133MA6W1YLH8U安全生產(chǎn)許可證編號：（陜）JZ安許證字〔2019〕040057建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D361127393；資質(zhì)證書資質(zhì)類別及等級:橋梁工程專業(yè)承包三級，水利水電工程施工總承包三級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級，隧道工程專業(yè)承包三級，市政公用工程施工總承包三級，建筑工程施工總承包三級。? ?（二）事故相關(guān)情況1.項目情況2022年11月1日，xxx項目經(jīng)理部二分部（以下簡稱“項目二分部”）與陜西熙瑞公司簽訂了《新建xxx工程xxx標路基附屬工程施工勞務分包合同》。陜西熙瑞公司為項目二分部的勞務分包單位，其承包范圍為：暫定施工范圍內(nèi)路基附屬、土石方工程、路基填筑工程施工。合同工期從2022年11月1日至2023年12月31日，工期總?cè)諝v天數(shù) 427天,合同費用總額：4154525元。項目二分部修建xx至xxx線路時，需要一條用于材料運輸?shù)谋愕?，陜西熙瑞公?022年11月20日施工建設，因便道質(zhì)量不符合施工要求，2023年2月18日，重新對該便道進行修建完善。2.事故壓路機情況? ??事故壓路機為洛陽工程機械廠LSS2101型鋼輪式重型壓路機（以下簡稱“壓路機”），整機車工作重量為21噸，長、寬、高分別為6800mm、2300mm、3000mm，軸距為3530mm，最小轉(zhuǎn)彎半徑為7500mm。該壓路機系趙xx和女婿熊x聯(lián)合于2010年購買，所有權(quán)屬趙xx。3.事故道路情況事故道路屬于施工便道，位于涪陵區(qū)江北街道來龍村4社來龍河溝處，為十年前修建渝利鐵路修建時遺留便道。該便道全長130余米，最寬處5.1米，最窄處4米，巳施工90米左右，其中60米完成了水穩(wěn)基層路面施工；便道南連接來龍小河橋，北到施工現(xiàn)場。?4.趙xx與事故單位關(guān)系情況趙xx，事故壓路機車主（駕駛員），2022年12月，經(jīng)人介紹，陜西熙瑞公司租用趙xx壓路機對來龍村4組來龍河溝處施工便道進行施工作業(yè)，又于2023年2月18日，租用趙xx壓路機對該施工便道進行擴寬路面水穩(wěn)層碾壓作業(yè)，兩次租用時，陜西熙瑞公司均未與趙xx簽訂勞務協(xié)議，只作口頭約定。? ?（三）事故單位安全管理情況陜西熙瑞公司持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證和安全生產(chǎn)許可證書，該公司未設置安全管理機構(gòu)，且組織機構(gòu)不健全；未建立安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未制定安全教育培訓計劃等，安全管理基礎較差。針對項目二分部勞務分包業(yè)務，派駐有1名施工現(xiàn)場負責人和1名安全管理人員，安全管理人員、企業(yè)負責人未經(jīng)相關(guān)機構(gòu)培訓取得相應資質(zhì)。? ?（四）事故發(fā)生經(jīng)過? ??2023年2月18日下午15時許，陜西熙瑞公司租用趙xx的壓路機對來龍村4組來龍河溝處的施工便道實施擴寬路面水穩(wěn)層碾壓施工作業(yè)。18時許，施工完成后，趙xx庚即聯(lián)系拖板車撤場轉(zhuǎn)運，并等待。20時40分許，趙xx駕駛壓路機駛向龍河橋頭的拖板車處，當壓路機行駛至橋頭約22米、便道轉(zhuǎn)角約15°位置時，趙xx操作失誤，壓路機不慎行駛到便道右側(cè)邊緣松軟路面上，致使壓路機右側(cè)后輪在松軟路面上滑出便道，壓路機重心失去平衡，向右傾斜翻滾墜入西南側(cè)的來龍河溝，駕駛室被嚴重擠壓變形，趙xx被困駕駛艙內(nèi)。20時50分許，陜西熙瑞公司的張x和詹xx吃過晚飯后從臨時居住處趕來給趙xx支付當天施工費用時，發(fā)現(xiàn)壓路機墜落在來龍小河溝里，張x和詹xx立即對趙xx進行施救，同時撥打120急救和119報警電話求救，21時35分許120醫(yī)護人員和119消防救援人員先后到達事故現(xiàn)場施救，趙xx經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡。? ?（五）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生時，天色已晚，能見度低，作業(yè)現(xiàn)場無照明設施，小雨，地面濕滑；便道路面巳完成水穩(wěn)層碾壓，便道寬約5.1米，全長130余米，便道東北側(cè)為斜坡，西南側(cè)邊坡（長約7米，坡度60°,垂直高度5.7米），下方為來龍小河溝（河床寬約10米，水面寬3米，水深0.5米），至西向南，南端轉(zhuǎn)角處連接來龍河小橋（橋長16米，橋?qū)?.2米），橋欄桿頂距離水平面高度5.1米，橋上方是已開通的渝利鐵路；事故壓路機側(cè)翻在來龍小河溝里，距離南側(cè)橋頭約22米，駕駛室嚴重擠壓變形，傷者巳從駕駛室救出。? ?（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況此次事故造成1人死亡。死者趙xx，男，漢族，63歲，持有駕駛證C1證照；身份證地址：重慶市涪陵區(qū)荔枝稻香1組；身份證號碼：51230119601223xxxx，身前系陜西熙瑞公司臨時租傭的壓路機駕駛員。事故調(diào)查組根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721）核定事故造成直接經(jīng)濟損失134.7萬元。? ??二、事故應急處置及評估情況? ?（一）事故信息接報及響應情況事故發(fā)生后，區(qū)應急局接到110指揮中心報告，立即指派專人前往事故現(xiàn)場查明情況，江北街道辦事處、轄區(qū)派出所、消防救援人員、項目二分部、陜西熙瑞公司等單位相繼趕到事故現(xiàn)場進行救援。江北街道辦事處于2月19日0時許，向區(qū)應急局上報了事故信息，區(qū)應急局及時向區(qū)委區(qū)府進行了事故信息上報。? ?（二）事故現(xiàn)場應急處置情況陜西熙瑞公司的張x、詹xx發(fā)現(xiàn)事故后，聯(lián)同趕來的周邊群及時進行施救，詹xx下到側(cè)翻在小河溝里的壓路機旁呼喊趙xx，見趙xx無反應，便立即電話報告項目二分部和陜西熙瑞公司總經(jīng)理，項目二分部相關(guān)負責人立即組織人員、機械設備趕赴現(xiàn)場救援，同時張x撥打120和119救援電話；21時35分許，120醫(yī)護人員和119救援人員先后達到事故現(xiàn)場，前后采用氧氣乙炔對駕駛室進行切割，使用壓力鉗撐開變形駕駛室，用鐵鏈拉鉤配合挖掘機拉開駕駛室的頂蓋等措施施救；22時20分許，傷者趙xx救出，并及時送往醫(yī)院。涪陵區(qū)江北街道辦事處和轄區(qū)派出所領(lǐng)導相繼趕到事故現(xiàn)場了解事故發(fā)生經(jīng)過及原因，指導應急處置，并積極善后。? ?（三）醫(yī)療救治及善后情況傷者經(jīng)涪陵區(qū)江北街道衛(wèi)生院初步救治后，由于傷情嚴重，22時45分許，街道衛(wèi)生院將傷者轉(zhuǎn)到重慶大學附屬涪陵醫(yī)院，23時15分許，傷者經(jīng)搶救無效死亡。陜西熙瑞公司積極善后，2月19日與死者家屬達成一次性賠償協(xié)議，目前已賠償?shù)轿弧? ??? ?（四）事故應急處置評估情況事故發(fā)生后,在本次應急救援處置過程中，江北街道辦事處、消防救援人員、120醫(yī)護人員、轄區(qū)派出所、項目二分部和陜西熙瑞公司響應迅速、協(xié)調(diào)有序，程序規(guī)范，應急指揮有力，應急處置及時，事故善后工作處理妥善，確保了受害者的合法權(quán)益，沒有引起不良社會影響。三、事故原因分析? ?（一）直接原因分析經(jīng)現(xiàn)場查勘和調(diào)查分析，調(diào)查組認為造成此次事故的直接原因為：一是人的不安全行為。駕駛員趙xx駕駛壓路機撤場轉(zhuǎn)運中，由于安全意識不強、觀察不仔細、操作失誤，右后輪不慎駛?cè)肱R邊土質(zhì)松軟路面，導致壓路機側(cè)翻墜入來龍河里。二是物的不安全狀態(tài)。壓路機年限已久，其照明設施已部分損壞，不利于夜間行駛。三是環(huán)境的不良因素。事發(fā)時，天色已晚，能見度低，加上該便道無照明設施，便道臨邊土質(zhì)松軟，完全不能承受21噸重的壓路機。? ?（二）事故相關(guān)鑒定情況重慶xx注安師事務所鑒定意見：壓路機駕駛員趙xx安全意識不強、觀察不仔細、操作失誤，右后輪駛?cè)氡愕琅R邊，致使壓路機滑出便道下墜，翻滾墜入5.7米下的來龍河溝里，駕駛室被嚴重擠壓變形，致駕駛室內(nèi)的駕駛員趙xx受傷，經(jīng)搶救無效死亡。? ?（三）間接原因分析? ??陜西熙瑞公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，規(guī)章制度不健全，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未嚴格安全技術(shù)交底，未在施工作業(yè)區(qū)域設置安全警示標志和安全防護設施，未嚴格落實項目二分部安全管理制度，未嚴格執(zhí)行施工勞務合同。?四、有關(guān)責任單位存在的主要問題? ?（一）事故單位陜西熙瑞公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，主要表現(xiàn)：1.未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；2.安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未制定安全教育培訓計劃，未對進場人員進行安全生產(chǎn)教育培訓；3.未嚴格落實項目二分部安全管理制度。未嚴格對進場壓路機進行檢查驗收，未與趙xx簽訂承租協(xié)議，對壓路機違規(guī)進行夜間轉(zhuǎn)場未及時制止，未嚴格進行安全技術(shù)交底。4.未嚴格按照《xxx路基附屬工程施工勞務分包合同》要求。對進場人員資格審查不嚴，趙xx嚴重超齡且患有嚴重基礎疾病。? ?（二）有關(guān)監(jiān)管部門1.區(qū)建設指揮部辦公室，未及時督促項目二分部施工工程需借用并拓寬改造的江北街道來龍村4社來龍河溝處便道，與江北街道簽訂借道協(xié)議和備案。2.江北街道對項目二分部臨時借用來龍村4社來龍河溝處便道拓寬改造管理不到位，只收取借用便道的土地租賃費用，對便道被借用后的管理存在缺位，且未與借用單位及時簽訂借道協(xié)議并報區(qū)建設指揮部辦公室備案。? ??五、對責任單位和責任人的處理建議? ?（一）對責任單位的處理建議陜西熙瑞公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，生產(chǎn)過程中未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是安全責任制不落實，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條第一款。二是安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未制定安全教育培訓計劃，未對趙xx進行安全生產(chǎn)教育培訓，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款。三是未與承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，陜西熙瑞公司未與趙xx簽訂承租協(xié)議，明確安全生產(chǎn)管理責任，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款。陜西熙瑞公司對本次事故負有責任，建議由區(qū)應急局按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定進行調(diào)查處理。? ?（二）對責任人的處理建議1.趙xx，生前系陜西熙瑞公司臨時雇傭勞務外包的作業(yè)人員，同時也是壓路機所有權(quán)屬人和的駕駛員，夜間駕駛壓路機時，安全意識不強、觀察不仔細、操作不當，安全意識淡薄，對本次事故負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不追究相關(guān)責任。2.程x，陜西熙瑞公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人，履行安全職責不到位，未建立本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定并實施安全教育和培訓計劃。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由區(qū)應急局按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項的規(guī)定進行調(diào)查處理。? ??3.詹xx，陜西熙瑞公司施工現(xiàn)場負責人， 施工現(xiàn)場安全管理不到位。一是對進場作業(yè)人員資格審查不嚴，趙xx嚴重超齡且患有嚴重基礎疾病。二是未嚴格安全技術(shù)交底，未在施工作業(yè)區(qū)域設置安全警示標識和安全防護設施，未嚴格落實項目二分部安全管理制度，未嚴格執(zhí)行施工勞務合同。對事故發(fā)生負有責任，建議由陜西熙瑞公司按照公司的規(guī)定進行處理。六、事故的主要教訓陜西熙瑞公司要深刻汲取事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行工程安全管理制度，加強對建設項目安全工作的監(jiān)督、檢查、驗收工作。要對進入施工現(xiàn)場的大型施工設施和相關(guān)人員進行審查，加強對進場作業(yè)人員、設備的管理，做好安全技術(shù)交底和教育培訓工作，加大對各施工現(xiàn)場安全的開工前、收工后的檢查、驗收工作，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的，應當及時整改到位。七、事故整改和防范措施建議? ?（一）陜西熙瑞公司一是要按照“四不放過”原則，對此次事故發(fā)生的原因、責任進行剖析，從中汲取教訓，嚴肅追究相關(guān)人員的責任。二是要完善企業(yè)制度建設，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度。三是要加強施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，強化對從業(yè)人員的安全教育，加強對施工現(xiàn)場安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)隱患并整改，強化施工作業(yè)區(qū)域設置安全警示標識和安全防護設施配置。四是要及時與外租承包單位或者外租設備的人員簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責。五是公司主要負責人和安全管理人員要經(jīng)過安全培訓考核，取得相關(guān)資質(zhì)，持證上崗。? ??? ?（二）項目二分部要加強對勞務分包單位的安全管理，督促勞務單位落實安全職責，要加強對大型施工設施進場前相關(guān)資質(zhì)許可進行審查和登記，督促勞務單位認真做好安全技術(shù)交底，加大安全的檢查和驗收工作，對存在的事故隱患，應及時督促勞務單位或相關(guān)方整改到位。? ?（三）區(qū)建設指揮部辦公室要落實好建設項目的相關(guān)規(guī)定，督促好建設臨時借道協(xié)議的簽訂并及時報備。江北街道辦事處要加強對轄區(qū)工程施工安全的管理，履行好屬地監(jiān)管責任，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。? ? ? ? ???附件：涪陵江北陜西熙瑞建設工程有限公“2·18”一般其他傷害事故調(diào)查組成員名單? ? ? ? ???? ? ? ? ???涪陵江北陜西熙瑞建設工程有限公司??“2·18”一般其他傷害事故調(diào)查組? ?2023年5月17日?