佛山市順德區(qū)得品御用鈦金有限公司“3·17”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告?2020年3月17日16時(shí)52分，位于佛山市順德區(qū)勒流街道百丈工業(yè)二路一號(hào)之四的佛山市順德區(qū)得品御用鈦金有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名生產(chǎn)工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬(wàn)元。事故發(fā)生后，順德區(qū)委、區(qū)政府和勒流街道黨工委、街道辦事處高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)事故救援和善后處理工作，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，以及順德區(qū)人民政府《關(guān)于印發(fā)順德區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定（試行）》的規(guī)定，迅速成立了佛山市順德區(qū)得品御用鈦金有限公司“3·17”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局黨組成員韓錫軍總工程師任組長(zhǎng)，由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局、區(qū)公安局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)總工會(huì)和勒流街道辦事處派員組成，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查處理，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，已基本查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議，提出事故防范和整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位情況佛山市順德區(qū)得品御用鈦金有限公司（以下簡(jiǎn)稱“得品公司”），地址：佛山市順德區(qū)勒流街道勒流社區(qū)百丈工業(yè)*路*號(hào)之四（住所申報(bào)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440606****E73M12，法定代表人：林**，注冊(cè)資本：人民幣拾萬(wàn)元，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍：加工、產(chǎn)銷：金屬制品、日用電器及配件、塑料制品、民用燈具，成立時(shí)間：2018年3月16日。（二）事故相關(guān)設(shè)備情況1、鋼絲繩電動(dòng)葫蘆，制造單位：凱澄起重機(jī)械有限公司，產(chǎn)品編號(hào)：1804D140231，制造日期：2018年4月，產(chǎn)品型號(hào)：MDK，額定起重量：2.8t，運(yùn)行速度：20m/min，起升高度：9m，起升速度：8/0.8m/min，于2018年5月從佛山市順德區(qū)勒流凱琦起重機(jī)配件經(jīng)營(yíng)部購(gòu)入并由其負(fù)責(zé)安裝。2、鍍膜機(jī)蓋（致害物），為真空鍍膜機(jī)配套的￠2300 轉(zhuǎn)架系統(tǒng)，制造單位：遵化市鵬緣通達(dá)真空設(shè)備有限公司，外徑直徑：2500mm，封頭材質(zhì)：304不銹鋼、鈦鋼，總質(zhì)量：1.4t，事發(fā)時(shí)的距離地面高度約4米。（三）事故相關(guān)人員情況1、林**，男，漢族，1975年8月出生，廣東省佛山市順德區(qū)人，是得品公司法定代表人和主要負(fù)責(zé)人。2、嚴(yán)*（事故死者），男，漢族，1992年9月出生，重慶市大足區(qū)人，于2018年9月入職得品公司任電動(dòng)葫蘆操作員（2019年12月離職，2020年3月重新入職），未與得品公司簽訂勞動(dòng)合同，未參加社會(huì)保險(xiǎn)或其他商業(yè)保險(xiǎn)。二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況2020年3月17日16時(shí)52分，得品公司鋼絲繩電動(dòng)葫蘆操作員嚴(yán)*操作鋼絲繩電動(dòng)葫蘆起吊鍍膜機(jī)蓋。在電動(dòng)葫蘆吊鉤滑輪組的起升過(guò)程中，當(dāng)?shù)蹉^滑輪組與鋼絲繩卷筒外殼碰撞后，起升機(jī)構(gòu)電動(dòng)機(jī)繼續(xù)向起升方向運(yùn)行，導(dǎo)致鋼絲繩斷裂，繼而導(dǎo)致鍍膜機(jī)蓋掉落直接擊中嚴(yán)*頭部。附近區(qū)域的作業(yè)人員聽到聲響后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)*倒在鍍膜機(jī)蓋旁，立即停止作業(yè)并電話通知林**及和其他管理人員。17時(shí)整，林**趕到現(xiàn)場(chǎng)撥打“110”報(bào)警電話。17時(shí)23分，勒流醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，查看嚴(yán)*情況后宣布其死亡。公安、安監(jiān)、市監(jiān)等部門接報(bào)后立刻趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急救援工作，迅速疏散人員、封鎖現(xiàn)場(chǎng)、查封事故設(shè)備和調(diào)查取證相關(guān)資料，并指導(dǎo)得品公司進(jìn)行后續(xù)處理，要求務(wù)必做好嚴(yán)*家屬的溝通安撫工作。事故發(fā)生后翌日，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局和廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院順德檢測(cè)院組成聯(lián)合專家組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查、勘驗(yàn)，分析事故原因。三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡,死者嚴(yán)*。經(jīng)勒流派出所簽發(fā)的《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》證實(shí)，嚴(yán)*于2020年3月17日在事故現(xiàn)場(chǎng)死亡，死亡原因：重度顱腦損傷。2020年3月27日，得品公司與嚴(yán)*家屬簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，協(xié)議規(guī)定得品公司向嚴(yán)*家屬賠償合計(jì)人民幣140萬(wàn)元，各項(xiàng)內(nèi)容已履行完畢。直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬(wàn)元。四、事故調(diào)查的具體情況1、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。事發(fā)地點(diǎn)位于得品公司二層車間（圖片所示暗色區(qū)域）。該車間為二層夾層結(jié)構(gòu)，主要設(shè)備是真空鍍膜機(jī)和鋼絲繩電動(dòng)葫蘆。真空鍍膜機(jī)的鍍鈦爐貫穿兩層，二層為鍍鈦爐出入?yún)^(qū)和掛件區(qū)，涉及起重作業(yè)，一層為控制柜。兩臺(tái)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆設(shè)置于真空鍍膜機(jī)上方，共用一條軌道，南側(cè)的一臺(tái)為涉事設(shè)備，勘察發(fā)現(xiàn)該鋼絲繩電動(dòng)葫蘆導(dǎo)繩器卡板變形，起升高度限位裝置失效，外殼有“沖頂”的痕跡。（注：“沖頂”是指吊鉤超過(guò)起升行程限位，對(duì)上方裝置造成沖擊破壞的現(xiàn)象）2、生產(chǎn)工序情況。二層車間工序：掛件→真空鍍膜→取件→擦拭清潔，兩臺(tái)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆各控制一個(gè)鍍膜機(jī)蓋，輪流進(jìn)入鍍鈦爐和掛件區(qū)，事發(fā)時(shí)南側(cè)的鋼絲繩電動(dòng)葫蘆正在掛件區(qū)起吊鍍膜機(jī)蓋。???????3、安全防護(hù)情況。事發(fā)時(shí)二層車間員工均未佩戴安全帽，防止人員進(jìn)入掛件區(qū)的護(hù)欄被搬至車間角落。4、監(jiān)控視頻情況。根據(jù)得品公司二層車間起重作業(yè)區(qū)域的監(jiān)控記錄，2020年3月17日16時(shí)52分05秒，嚴(yán)*在沒(méi)有采取任何安全措施的情況下開始操作鋼絲繩電動(dòng)葫蘆（監(jiān)控視頻右側(cè)），吊鉤起升15秒后接近行程終端位置，期間嚴(yán)*已經(jīng)違規(guī)走到吊物（鍍膜機(jī)蓋）下方，但一直未釋放起升按鈕，此時(shí)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆發(fā)生“沖頂”，鋼絲繩斷裂，鍍膜機(jī)蓋隨即自由下落，直接擊中嚴(yán)*頭部。事發(fā)時(shí)鍍膜機(jī)蓋下的金屬件重約500kg，總體未超過(guò)額定起重量。5、安全管理情況。得品公司有成立安全管理架構(gòu)并建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但在使用鋼絲繩電動(dòng)葫蘆過(guò)程中未按照說(shuō)明書的要求進(jìn)行定期檢查（說(shuō)明書要求對(duì)限位裝置和導(dǎo)繩器進(jìn)行日檢，對(duì)卷筒外殼進(jìn)行月檢），無(wú)檢查維護(hù)記錄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆的起升高度限位裝置失效；未對(duì)嚴(yán)*進(jìn)行專門的起重作業(yè)培訓(xùn)；起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)指揮人員，未能有效監(jiān)督嚴(yán)*的違規(guī)作業(yè)行為；未在起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置必要的警示標(biāo)識(shí)；未向嚴(yán)*及其他作業(yè)人員發(fā)放安全防護(hù)用品。6、主要負(fù)責(zé)人履職情況。林**有履行建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定規(guī)章制度和操作規(guī)程、保證安全投入、實(shí)施應(yīng)急救援、及時(shí)上報(bào)事故等安全生產(chǎn)管理職責(zé)，但督促、檢查得品公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆限位裝置的隱患并采取相應(yīng)的整改措施；組織安全教育不到位，未組織制定并實(shí)施本單位與起重作業(yè)相關(guān)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。五、事故發(fā)生的原因經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的原因是：（一）事故發(fā)生的直接原因1、鋼絲繩電動(dòng)葫蘆操作員嚴(yán)*違規(guī)作業(yè)，在操作鋼絲繩電動(dòng)葫蘆過(guò)程中違規(guī)走到鍍膜機(jī)蓋下方，當(dāng)?shù)蹉^起升接近行程終端位置時(shí)未釋放起升按鈕，導(dǎo)致鋼絲繩電動(dòng)葫蘆“沖頂”后鋼絲繩斷裂，以致頭部被自由下落的鍍膜機(jī)蓋擊中。2、鋼絲繩電動(dòng)葫蘆導(dǎo)繩器卡板變形，導(dǎo)致起升高度限位裝置無(wú)法正常動(dòng)作，當(dāng)?shù)蹉^運(yùn)行至上限位處，無(wú)法切斷上升回路及總回路接觸器。（二）事故發(fā)生的間接原因1、得品公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按照說(shuō)明書的要求對(duì)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆進(jìn)行定期檢查，無(wú)檢查維護(hù)記錄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆的起升高度限位裝置失效；未對(duì)嚴(yán)*進(jìn)行專門的起重作業(yè)培訓(xùn)；起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)指揮人員，未能有效監(jiān)督嚴(yán)*的違規(guī)作業(yè)行為；未在起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置必要的警示標(biāo)識(shí)；未向嚴(yán)*發(fā)放安全防護(hù)用品。2、得品公司主要負(fù)責(zé)人林**未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查得品公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆限位裝置的隱患并采取相應(yīng)的整改措施；組織安全教育不到位，未組織制定并實(shí)施本單位與起重作業(yè)相關(guān)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。六、事故性質(zhì)經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議如下：（一）免予追究事故責(zé)任的人員嚴(yán)*，得品公司鋼絲繩電動(dòng)葫蘆操作員，安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)，在操作鋼絲繩電動(dòng)葫蘆的過(guò)程中，違反嚴(yán)禁吊物從人頭上越過(guò)的操作規(guī)程，當(dāng)?shù)蹉^起升接近行程終端位置時(shí)未釋放起升按鈕，導(dǎo)致鋼絲繩電動(dòng)葫蘆“沖頂”后鋼絲繩斷裂，以致頭部被自由下落的鍍膜機(jī)蓋擊中。嚴(yán)*對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于嚴(yán)*在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）追究事故責(zé)任的單位和人員1、得品公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在使用鋼絲繩電動(dòng)葫蘆過(guò)程中未按照說(shuō)明書的要求進(jìn)行定期檢查，無(wú)檢查維護(hù)記錄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆的起升高度限位裝置失效；未對(duì)嚴(yán)*進(jìn)行專門的起重作業(yè)培訓(xùn)；起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)指揮人員，未能有效監(jiān)督嚴(yán)*的違規(guī)作業(yè)行為；未在起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置必要的警示標(biāo)識(shí)；未向嚴(yán)*發(fā)放安全防護(hù)用品。得品公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定依法對(duì)得品公司予以行政處罰。2、林**，作為得品公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查得品公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩電動(dòng)葫蘆限位裝置的隱患并采取相應(yīng)的整改措施，組織安全教育不到位，未組織制定并實(shí)施本單位與起重作業(yè)相關(guān)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。林**對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定依法對(duì)林**予以行政處罰。八、事故防范和整改措施（一）得品公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面落實(shí)整改措施：一是健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，完善設(shè)備操作規(guī)程和培訓(xùn)制度，落實(shí)起重作業(yè)人員的專門培訓(xùn)。二是加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，增加設(shè)備設(shè)施針對(duì)性檢查，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員，杜絕“三違”現(xiàn)象。三是改善安全生產(chǎn)條件，增加起重設(shè)備的安全防護(hù)裝置，積極開展安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，確保生產(chǎn)區(qū)域安全、可控。主要負(fù)責(zé)人林**必須依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促公司各項(xiàng)整改工作落到實(shí)處，深刻反省安全管理上的不足，總結(jié)教訓(xùn)，防范再次發(fā)生事故。（二）勒流街道負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)將得品公司列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，強(qiáng)化執(zhí)法力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。（三）勒流街道安委辦要將本次事故情況向勒流街道安委會(huì)各成員單位、各村（居）委會(huì)通報(bào)，吸取事故教訓(xùn)。要求各成員單位、各村（居）應(yīng)按照各自職能開展起重作業(yè)安全生產(chǎn)宣傳和培訓(xùn)工作，樹立“安全第一”、“紅線意識(shí)”的安全理念，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)起重作業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)管力度，督促各企業(yè)積極開展自查自糾，消除事故隱患。上述事故防范和整改措施的落實(shí)情況由勒流街道安委辦牽頭匯總，并及時(shí)報(bào)送事故調(diào)查組。??佛山市順德區(qū)得品御用鈦金有限公司 “3·17”起重傷害事故調(diào)查組 2020年5月18日