防城港啟鑫機(jī)械設(shè)備制造有限公司2021年“9.22”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2021年9月22日凌晨1時(shí)左右，防城港啟鑫機(jī)械設(shè)備制造有限公司操作工裴英俊在鋼構(gòu)件制造車間，計(jì)劃從地面爬上分兩層疊放，堆高為7.6米的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件頂部，將行車吊鉤掛在鋼構(gòu)件上并操作行車吊移煤氣管道通廊鋼構(gòu)件。當(dāng)裴英俊爬到距離地面高約5米左右的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件上時(shí)，腳下打滑墜落至地面受傷，經(jīng)送欽州市第二人民醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，防城港市人民政府依法成立事故調(diào)查組對(duì)事故開展調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、 事故概述（一）事故時(shí)間：2021年9月22日凌晨1時(shí)左右。（二）事故地點(diǎn)：防城港啟鑫機(jī)械設(shè)備制造有限公司鋼構(gòu)件制造車間。（三）事故類型：高處墜落。（四）傷亡人數(shù)：1人死亡。二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況（一）防城港啟鑫機(jī)械設(shè)備制造有限公司的基本情況?防城港啟鑫機(jī)械設(shè)備制造有限公司(以下簡稱:啟鑫機(jī)械公司)，法定代表人：桑博穎，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450602090746315F，公司類型：有限責(zé)任公司，2014年2月24日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：防城港市市場監(jiān)督管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車新城。公司經(jīng)營范圍：對(duì)機(jī)械設(shè)備制造項(xiàng)目的投資；膠帶運(yùn)輸機(jī)械設(shè)備、冶金機(jī)械設(shè)備、煤礦機(jī)械設(shè)備、環(huán)保設(shè)備及配件銷售；金屬制品、鋁制品、建筑材料、五金交電、電氣設(shè)備、計(jì)算機(jī)軟件及輔助設(shè)備、其他機(jī)械設(shè)備及電子產(chǎn)品、化工產(chǎn)品（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）批發(fā)銷售；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)制作安裝；冶金機(jī)電設(shè)備安裝維修；管道安裝維修；機(jī)電安裝工程施工。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D345082822，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)，有效期至：2025年5月13日。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（桂）JZ安許證字〔2020〕000581，許可范圍：建筑施工，主要負(fù)責(zé)人：桑博穎，有效期：2020年6月16日－2023年6月16日。2020年5月，啟鑫機(jī)械公司與廣西盛隆冶金有限公司簽訂《煉鋼二廠1＃轉(zhuǎn)爐爐口二次除塵罩更換工程施工合同》（合同編號(hào)：SL－工程－2020－05〔X/J〕第20號(hào)－01），煤氣管道通廊鋼構(gòu)件屬該施工項(xiàng)目的場外制作?！。ǘ┧勒呋厩闆r裴英俊，男，無高處特種作業(yè)資格證。2021年1月8日，經(jīng)新工人入場三級(jí)安全教育培訓(xùn)考試合格后，與啟鑫機(jī)械公司簽訂《勞動(dòng)合同》，并進(jìn)場施工作業(yè)。三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況：2021年9月22日凌晨1時(shí)左右，啟鑫機(jī)械公司韓中華夜班組，在公司制作車間內(nèi)倒運(yùn)煤氣管道通廊鋼構(gòu)件時(shí)，裴英俊佩戴好安全帶和安全帽后，計(jì)劃從地面爬上分兩層疊放，堆高為7.6米的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件頂部，將行車鉤掛在鋼構(gòu)件并操作行車吊移煤氣管道通廊鋼構(gòu)件。當(dāng)裴英俊爬到距離地面高約5米左右的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件上時(shí)，不慎腳下打滑從煤氣管道通廊鋼構(gòu)件上滑落至地面，安全帽脫離，頭部碰到小鋼構(gòu)件受傷。事故發(fā)生后，韓中華立即向公司常務(wù)副總經(jīng)理王保印報(bào)告，并按王保印的要求，組織班組員工將裴英俊抬至自備汽車，送往欽州市第二人民醫(yī)院救治，9月22日凌晨2時(shí)25分，裴英俊經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故善后處理情況事故發(fā)生后，經(jīng)啟鑫機(jī)械公司與死者家屬協(xié)商，2021年9月25日啟鑫機(jī)械公司與死者家屬簽訂了賠償和解協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)?！　。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場、煤氣管道通廊鋼構(gòu)件和事故報(bào)告情況1.事故現(xiàn)場、煤氣管道通廊鋼構(gòu)件基本情況。事故發(fā)生在啟鑫機(jī)械公司鋼結(jié)構(gòu)制作車間廠房內(nèi)，該廠房長110米，寬35米，高16米，發(fā)生墜落地點(diǎn)為煤氣管道通廊鋼構(gòu)件，通廊鋼構(gòu)件長度17.8米，寬度5.2米，高度3.8米，在車間分段制作雙層疊放，裴英俊墜落地點(diǎn)為雙層疊放煤氣管道通廊鋼構(gòu)件，堆高為7.6米。事故發(fā)生后，該公司未依法保護(hù)事故現(xiàn)場，已于事故當(dāng)天將煤氣管道通廊鋼構(gòu)件移離鋼結(jié)構(gòu)制作車間。2.事故報(bào)告情況。9月22日凌晨1時(shí)左右，裴英俊墜落事故發(fā)生后，班組負(fù)責(zé)人韓中華立即向啟鑫機(jī)械公司常務(wù)副總經(jīng)理王保印匯報(bào)，并撥打欽州120急救電話，組織員工將裴英俊送欽州市第二人民醫(yī)院救治，同時(shí)通知裴英俊家屬。9月22日凌晨3時(shí)35分，欽州市第二人民醫(yī)院急救醫(yī)生向韓中華通報(bào)裴英俊因搶救無效死亡后，韓中華第一時(shí)間撥打了110電話向防城港市公安局公車派出所報(bào)警，經(jīng)公安部門初步調(diào)查取證，認(rèn)定為意外事故。9月22日早上8時(shí)多，王保印電話向公司法人桑博穎報(bào)告事故情況。9月22日晚上22時(shí)20分，防城港市應(yīng)急管理局值班室接到市公安局事故信息通報(bào)后，立即與廣西盛隆冶金有限公司等單位進(jìn)行核實(shí)，9月24日上午9時(shí)左右，啟鑫機(jī)械公司常務(wù)副總經(jīng)理王保印、辦公室主任蘭承思到防城港市應(yīng)急管理局報(bào)告該起生產(chǎn)安全事故?！　　　　∷?、事故性質(zhì)及原因分析（一）事故性質(zhì)這是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，員工違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（二）事故直接原因裴英俊爬上油漆未干的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件過程中，不慎腳底打滑，從距離地面5米左右的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件滑落至地面，頭部碰到鋼構(gòu)件受傷經(jīng)搶救無效死亡。（三）事故間接原因1.啟鑫機(jī)械公司在使用行車吊運(yùn)煤氣管道通廊鋼構(gòu)件過程中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，吊裝作業(yè)未依法安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。2.啟鑫機(jī)械公司安全教育培訓(xùn)不到位，新進(jìn)員工三級(jí)教育培訓(xùn)不如實(shí)記錄，班組教育內(nèi)容與崗位操作不符，無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能、了解事故應(yīng)急處理措施；裴英俊爬上堆高為7.6米的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件上進(jìn)行掛、解吊鉤操作，未持有高處作業(yè)資格證；未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。3.啟鑫機(jī)械公司風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理不到位，未如實(shí)排查告知吊運(yùn)刷完油漆的煤氣管道通廊鋼構(gòu)件可能存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)當(dāng)采取安全防范措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）啟鑫機(jī)械公司行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八、三十條、四十四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)啟鑫機(jī)械公司給予行政處罰。（二）啟鑫機(jī)械公司法人桑博穎，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未組織建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，桑博穎對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二款的規(guī)定。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)桑博穎給予行政處罰。（三）啟鑫機(jī)械公司常務(wù)副總經(jīng)理王保印，分管生產(chǎn)和安全生產(chǎn)工作，裴英俊高處墜落事故發(fā)生后，未及時(shí)、如實(shí)向當(dāng)?shù)卣芾聿块T報(bào)告生產(chǎn)安全事故，并依法保護(hù)事故現(xiàn)場，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第七款和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）第四條、第十六條的規(guī)定。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)王保印給予行政處罰。（四）韓中華，啟鑫機(jī)械公司作業(yè)現(xiàn)場班組負(fù)責(zé)人，作業(yè)現(xiàn)場未能有效監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成啟鑫機(jī)械公司依據(jù)公司規(guī)定對(duì)韓中華進(jìn)行處理，處理情況報(bào)市應(yīng)急管理局備案。（五）裴英俊，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，在鋼構(gòu)件油漆未干的情況下，爬上煤氣管道通廊鋼構(gòu)件準(zhǔn)備給煤氣管道通廊鋼構(gòu)件掛起重吊鉤時(shí)腳底打滑，導(dǎo)致自己墜落死亡，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。六、事故防范措施和整改建議（一）啟鑫機(jī)械公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保吊裝作業(yè)等各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。（二）啟鑫機(jī)械公司要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，熟悉崗位風(fēng)險(xiǎn)和安全防范措施。（三）啟鑫機(jī)械公司要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)，在鋼構(gòu)件轉(zhuǎn)運(yùn)吊裝區(qū)域安裝生命線等安全裝置，確保作業(yè)人員個(gè)人防護(hù)用品能正常使用。（四）啟鑫機(jī)械公司要強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，督促現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止“三違”現(xiàn)象，防范同類事故再次發(fā)生。