紅寺堡區(qū)太陽山鎮(zhèn)周圈村“11·2”安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告?2019年11月2日10時許，紅寺堡區(qū)太陽山鎮(zhèn)周圈村發(fā)生一起人員高空墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失75萬元。事故發(fā)生后11月5日，吳忠市安全生產(chǎn)委員會高度重視，根據(jù)《吳忠市安全生產(chǎn)事故查處掛牌督辦辦法》 （吳安委辦發(fā)〔2010〕51號）規(guī)定；對紅寺堡區(qū)太陽山鎮(zhèn)2019年11月2日寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司建設(shè)黃花菜晾曬場彩鋼房封頂時發(fā)生的一起死亡1人的高處墜落事故進行掛牌督辦。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)紅寺堡區(qū)人民政府批準，12月3日成立了以區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長馬學峰為組長的事故調(diào)查組，成員單位由應急管理局、檢察院、公安局、住建和交通局、總工會組成，事故調(diào)查小組辦公室設(shè)立在應急管理局。一、?事故有關(guān)情況工程項目名稱《寧夏紅寺堡區(qū)太陽山鎮(zhèn)周圈村黃花菜晾曬場設(shè)備采購》項目（以下簡稱設(shè)備采購項目），項目批復單位吳忠市紅寺堡區(qū)發(fā)展和改革局，資金來源為閩寧協(xié)作發(fā)展資金，項目建設(shè)單位紅寺堡區(qū)太陽山鎮(zhèn)人民政府，項目建設(shè)地點太陽山鎮(zhèn)周圈村；建設(shè)內(nèi)容包括黃花菜晾曬場及附屬設(shè)施建設(shè)，總占地面積25畝，總建筑面積1024平米，項目概算總投資284.4萬元，共分為兩個標段，一標為土建工程，二標為設(shè)備采購項目。太陽山人民政府于2019年10月9日進行了設(shè)備采購招標，由寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司中標，中標金額43.2765萬元。2019年10月15日，太陽山鎮(zhèn)人民政府與寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司簽訂設(shè)備供應合同，合同編號HZJSNXZB2019053，項目建設(shè)內(nèi)容包括冷庫設(shè)備安裝、蒸汽發(fā)生器設(shè)備、土建工程、200平米簡易鋼結(jié)構(gòu)安裝等。? ??二、事故直接原因事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析認定，事故直接原因是：安全生產(chǎn)責任制落實不力、防護措施不到位、違規(guī)操作、偷工減料，高空墜落，造成1人死亡。企業(yè)負責人未經(jīng)安全教育培訓，安全意識淡薄，無相關(guān)從業(yè)資質(zhì)，無證上崗，對安全生產(chǎn)隱患及其后果認知不夠，不具備相關(guān)管理能力，安全生產(chǎn)管理混亂；施工現(xiàn)場無任何安全生產(chǎn)防護措施及警示標志；項目層層轉(zhuǎn)包，各企業(yè)均無鋼結(jié)構(gòu)安裝施工資質(zhì)，從業(yè)人員無證上崗，現(xiàn)場指揮人員強令冒險作業(yè)；施工方未按照甲方提供的工程量清單施工，存在偷工減料行為，檁條間距過大，踩踏彩鋼板折斷墜落死亡。善后處理工作：該起安全生產(chǎn)事故民事賠償部分已由紅寺堡區(qū)太陽山鎮(zhèn)人民政府牽頭，已與死亡人員家屬達成諒解，編號：〔2019〕紅太人調(diào)字第13號協(xié)議，一次性賠償死亡人員家屬賠償金、撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費、喪葬費、精神撫慰金等全部費用共計人民幣75萬元。其中寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司法人蔣一帆承擔60萬元，寧夏昊潤達建筑安裝有限公司法人任利軍承擔15萬元。? ??三、企業(yè)主要問題。（一）寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司和寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司責任：1.?無報備、違法轉(zhuǎn)包工程。經(jīng)調(diào)查，兩家公司實際控制人是蔣文海,寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司在未經(jīng)甲方同意的情況下，擅自將設(shè)備采購項目發(fā)包給不具備土建和鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)、安裝資質(zhì)、無安全生產(chǎn)許可證的寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司，并簽訂了《制冷設(shè)備買賣和安裝合同》，寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司又將設(shè)備采購項目轉(zhuǎn)包給寧夏昊潤達建筑安裝有限公司，且未向項目主管單位太陽山鎮(zhèn)人民政府報備。2.安全生產(chǎn)管理主體責任落實不到位。寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司和寧夏昊潤達建筑安裝有限公司簽訂的制冷設(shè)備買賣和安裝合同中，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，作為生產(chǎn)經(jīng)營主體單位，安全生產(chǎn)責任劃分不清，未對從業(yè)人員進行崗前教育和培訓，無有效措施督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)，未委派安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員，未履行安全生產(chǎn)監(jiān)督職責。3.安全生產(chǎn)資金設(shè)備投入不到位。寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位主體，應當提供安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，提供安全生產(chǎn)施工必要防護措施及裝備。經(jīng)現(xiàn)場取證，施工區(qū)域無任何安全警示標志、也未向施工人員提供安全防護設(shè)備，如安全帽、防墜網(wǎng)、安全繩等。? ??? ? ? ? ??寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、第三十二條、第四十六條規(guī)定；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第一款、第九十二條第（一）項、第九十四條第（一）項、第九十六條第（一）項、第一百條、第一百零九條第（一）項；依據(jù)《中華人民共和國建筑法》第二十六條、第二十八條、第二十九條、第四十五條、第四十六條、第四十七條、第四十八條、第七十一條、第七十四條、第七十六條。4．存在偷工減料行為。項目招標清單中，明確羅列了施工材料規(guī)格、數(shù)量，但寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司與寧夏昊潤達建筑安裝有限公司簽訂的協(xié)議中，擅自減少施工材料數(shù)量。鑒于該公司的違法行為，應當負有事故的次要責任。（二）寧夏昊潤達建筑安裝有限公司責任：1.違法轉(zhuǎn)包、分包工程。2019年10月6日寧夏昊潤達建筑安裝有限公司將設(shè)備采購項目中彩鋼房清工違法發(fā)包給朱紅軍，明知朱紅軍不具備鋼結(jié)構(gòu)安裝資質(zhì)，仍與朱紅軍簽訂《鋼結(jié)構(gòu)安裝協(xié)議》，同時未向項目主管單位報備。2.安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不到位。發(fā)包方寧夏昊潤達建筑安裝有限公司與承包方朱紅軍簽訂的鋼結(jié)構(gòu)安裝協(xié)議中，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，作為甲方生產(chǎn)經(jīng)營單位，安全生產(chǎn)責任劃分不清，未對從業(yè)人員進行崗前教育和培訓，無有效措施監(jiān)督、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)，未委派安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員，明知施工人員無特種作業(yè)證、無安裝資質(zhì)等。? ??重大安全生產(chǎn)隱患，不加制止和糾正違章指揮，存在安全生產(chǎn)監(jiān)督履職不到位行為。3.安全生產(chǎn)資金設(shè)備投入不到位。寧夏昊潤達建筑安裝有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位主體，應當提供安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入提供安全生產(chǎn)施工必要防護措施及裝備。經(jīng)現(xiàn)場取證，施工區(qū)域無任何安全警示標志、未向施工人員提供安全防護設(shè)備，如安全帽、防墜網(wǎng)、安全繩等。4.存在偷工減料行為。寧夏昊潤達建筑安裝有限公司在施工過程中，未履行與寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司簽訂的《鋼結(jié)構(gòu)安裝協(xié)議》中明確規(guī)定的施工材料及數(shù)量，存在偷工減料。寧夏昊潤達建筑安裝有限公司的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、第三十二條、第四十一條、第四十二條、第四十六條之規(guī)定。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第一款、第二款、第九十二條第（一）項、第九十四條第（一）項、第（七）項、第九十六條第（一）項、第（四）項、第一百條、第一百零三條、第一百零九條第（一）項；依據(jù)《中華人民共和國建筑法》第二十六條、第二十八條、第二十九條、第四十五條? ??第四十六條、第四十七條、第四十八條、第七十一條、第七十四條、第七十六條。鑒于該公司的違法行為，應當負有事故的主要責任。（三）朱紅軍責任：通過調(diào)查，朱紅軍作為獨立自然人常年從事建筑施工作業(yè)。在設(shè)備采購項目冷庫雨棚簡易鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)期間，明知存在安全隱患，未主動采取有效的防護措施，未及時向?qū)幭年粷欉_建筑安裝有限公司主要負責人任利軍提出安全隱患整改，自身無風險防范意識，也未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門報告安全生產(chǎn)隱患。且施工中存在高空作業(yè)環(huán)境，朱紅軍明知自己無登高作業(yè)資質(zhì)情況下，仍和其他2名無登高作業(yè)資質(zhì)的施工人員同時從事高空作業(yè)，存在違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，負有事故直接責任。朱紅軍的違法行為，應當負有事故的直接責任。四、有關(guān)部門主要問題。太陽山人民政府及相關(guān)責任人（1）未認真履行監(jiān)督管理職責。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八條，履行本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責不到位，安全生產(chǎn)風險隱患排查不力。（2）日常監(jiān)管不嚴不實。設(shè)備采購項目及冷庫雨棚簡易鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)期間層層轉(zhuǎn)包，未能及時發(fā)現(xiàn)，在日常監(jiān)管中無書面檢查記錄，日常監(jiān)管流于形式，缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，無法對重大安全風險辨識管控能力，造成不會管，管不好現(xiàn)象。? ??（3）預防機制不健全。作為項目主管單位，沒有落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和誰主管誰負責的規(guī)定要求，在項目實施過程中，沒有一套行之有效的管理辦法，以文件落實文件，管理不到位。項目管理負責人安全生產(chǎn)意識淡薄，把關(guān)不嚴，未能認真履職，監(jiān)管存在嚴重漏洞。五、處理建議。經(jīng)事故調(diào)查小組會商，作出如下處理建議：（一）紅寺堡區(qū)應急管理局擬對“11·2”安全生產(chǎn)事故中涉及到的企業(yè)寧夏宏鑫居機電設(shè)備有限公司（法定代表人蔣一帆）、寧夏雪寶制冷設(shè)備有限公司（法定代表人蔣文海）兩家公司實際控制人蔣文海處以20萬元行政罰款；擬對寧夏昊潤達建筑安裝有限公司（法定代表人任利軍）處以20萬元行政罰款；鑒于事故直接責任人朱紅軍已死亡，免于行政處罰。（二）針對“11?2”安全生產(chǎn)事故，造成1人死亡的事實，寧夏昊潤達建筑安裝有限公司（法定代表人任利軍）涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送公安機關(guān)立案調(diào)查。（三）鑒于工程項目主管單位太陽山鎮(zhèn)人民政府及項目負責人存在履職不到位和失職行為，依據(jù)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，建議啟動問責程序。? ??（四）為深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實把安全生產(chǎn)風險防控擺在更加突出位置，堅持底線思維和安全紅線意識，加強行業(yè)監(jiān)管。建議各黃花菜晾曬棚、扶貧車間項目實施單位，從設(shè)計、施工、運行等方面，進行系統(tǒng)的安全隱患排查，制定隱患臺賬，限期整改，切實把安全隱患全部排除，確保扶貧車間領(lǐng)域不再發(fā)生類似事件。