海南志特新材料有限公司“3·26”車輛傷害事故調(diào)查處理報(bào)告?2022年3月26日19時(shí)40分左右，位于臨高縣博厚鎮(zhèn)金牌港東巷維二路1號(hào)的海南志特新材料有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，事故造成一名人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約121萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨高縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣應(yīng)急管理局局長王東任組長，縣應(yīng)急管理局、縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心、縣公安局、縣總工會(huì)、縣綜合行政執(zhí)法局有關(guān)單位人員組成的海南志特新材料有限公司“3·26”車輛傷害事故調(diào)查處理組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，深入事故現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)單位和人員處理意見及事故防范措施及整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)單位基本情況? ??1、海南志特新材料有限公司成立于2021年1月4日，公司注冊地址為海南省臨高縣博厚鎮(zhèn)金牌港東港維二路1號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91460000MA5TU6KC8R，法定代表人高渭泉，注冊資本壹億圓整，經(jīng)營范圍主要為新材料技術(shù)研發(fā)、水泥制品制造、砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造、建筑砌塊制造、金屬結(jié)構(gòu)制造等。公司下設(shè)總經(jīng)辦、人力行政部、生產(chǎn)管理部、技術(shù)部、市場部、工程服務(wù)部、物資管理部，已取得建筑工程施工許可證（編號(hào)：469024202111090101），目前為邊建設(shè)邊生產(chǎn)的試生產(chǎn)階段。該公司于2022年1月1日將廠內(nèi)PC裝配式預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)加工業(yè)務(wù)承包給海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司、凌源市瑞建建筑科技有限公司。目前海南志特新材料有限公司有叉車4輛（其中：10噸2輛、5噸1輛、12.5噸1輛），專職叉車司機(jī)3名。2、海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司成立于2021年6月21日，公司注冊地址為海南省?？谑旋埲A區(qū)海墾街道冰廉新村五隊(duì)六巷35號(hào)金輝公寓202，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91460106MA5U2278XJ，法定代表人王慧，注冊資本壹仟萬圓整，經(jīng)營范圍主要為建筑勞務(wù)分包、各類工程建設(shè)活動(dòng)、砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造等。該公司員工于2021年10月份開始進(jìn)入海南志特新材料有限公司，分2個(gè)班組進(jìn)行預(yù)制板生產(chǎn)作業(yè)，專職叉車司機(jī)1名。? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過和善后處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年3月26日晚上下班后，因第二天要起板，海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司總帶班毛林倉帶領(lǐng)一班組小帶班王宏主動(dòng)到車間檢查構(gòu)件澆筑產(chǎn)品質(zhì)量情況，毛林倉、王宏分頭走向生產(chǎn)車間，途中王宏發(fā)現(xiàn)一輛載有運(yùn)送混凝土料斗的叉車（車上鑰匙未拔出）停在車間門口路上，且料斗內(nèi)壁沾有混料，其因擔(dān)心叉車擋路及料斗內(nèi)的混凝土?xí)r間久后洗不干凈影響第二天裝料作業(yè)，便將叉車開到指定點(diǎn)將料斗沖洗干洗。19時(shí)40分左右，王宏駕駛叉車返回3號(hào)車間指定位置卸放料斗，車經(jīng)3號(hào)車間東面第二跨門口拐角處（車間門口照明燈已壞），撞到了從車間內(nèi)巡邏出來的海南志特新材料有限公司安保人員王周堅(jiān)，王周堅(jiān)后腦著地流血受傷睜眼倒在地上，說不了話，安全帽飛到一邊。（二）事故應(yīng)急救援情況????????事故發(fā)生后，王宏立即撥打120并告知海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)人趙哲，趙哲立即從海南志特新材料有限公司宿舍趕到事發(fā)現(xiàn)場，因120過來時(shí)間過久，趙哲讓毛林倉開私車協(xié)同海南志特新材料有限公司員工將傷者送往縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)縣人民醫(yī)院醫(yī)生建議，于當(dāng)晚23時(shí)左右轉(zhuǎn)院到達(dá)海南省人民醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)晚海南志特新材料有限公司主要負(fù)責(zé)人韓國平收到發(fā)生事故的通知，并電話指揮救援工作，但未及時(shí)向有關(guān)部門匯報(bào)此情況。? ??3月27日18時(shí)左右，海南省人民醫(yī)院下達(dá)病危通知書，海南志特新材料有限公司于3月27日晚向縣領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了情況通報(bào)。因已無救治可能，傷者王周堅(jiān)家屬于當(dāng)晚22時(shí)左右將王周堅(jiān)接回臨高縣博厚鎮(zhèn)大雅村委會(huì)家中，23時(shí)30分左右王周堅(jiān)于家中死亡。（三）事故善后處理情況接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局同縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心、博厚鎮(zhèn)人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴海南志特新材料有限公司了解事故發(fā)生情況和初步勘察現(xiàn)場，要求海南志特新材料有限公司做好善后處理和配合做好事故調(diào)查等相關(guān)工作。后經(jīng)海南志特新材料有限公司和死者家屬協(xié)商，于3月29日簽訂了《工傷補(bǔ)助協(xié)議書》，一次性支付給死者家屬30萬元的人道主義補(bǔ)償金和2711.79元的補(bǔ)助金和生前工資，后待王周堅(jiān)工傷保險(xiǎn)金發(fā)放后全額交由死者家屬，死者家屬得到妥善安置和安撫。三、事故發(fā)生原因分析、性質(zhì)及暴露問題（一）事故直接原因王宏在工作結(jié)束下班后，在自行檢查產(chǎn)品質(zhì)量過程中，發(fā)現(xiàn)廠房路口有人員于下班后未將叉車及運(yùn)載料斗歸位時(shí)，未將問題上報(bào)，而是違反了《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第二條規(guī)定，在未經(jīng)考核合格取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》情況下擅自駕駛叉車，在叉車所載的混凝土料斗（四方形，長寬高均為兩米多）遮擋影響視線、叉車又無完好照明燈且未有人從旁進(jìn)行指揮情況下，在視線受阻及車輛和周邊環(huán)境光照不良條件下違規(guī)行駛，導(dǎo)致在車間門口拐角處碰撞到安保人員王周堅(jiān)，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。? ??（二）事故性質(zhì)綜上所述，事故發(fā)生時(shí)間由于生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)已經(jīng)結(jié)束，不屬于生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)，且事故叉車已停止作業(yè)處于停放狀態(tài)，收尾性工作已結(jié)束。故經(jīng)事故調(diào)查組成員集體分析認(rèn)定，這是一起因企業(yè)平時(shí)安全生產(chǎn)管理不到位、安全監(jiān)管不落實(shí)、個(gè)人違規(guī)駕駛造成的非生產(chǎn)安全性質(zhì)的意外車輛傷害事故。（三）事故調(diào)查暴露出的問題1、海南志特新材料有限公司安全管理組織架構(gòu)不合理，部分制度機(jī)制不健全，安全隱患排查和對勞務(wù)派遣人員培訓(xùn)教育不到位；對叉車安全管理不規(guī)范、不到位，叉車違規(guī)使用和違規(guī)駕駛時(shí)有發(fā)生，事故發(fā)生前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有人違規(guī)停放叉車，且未拔鑰匙，致使任意人員都可能去駕駛；廠區(qū)內(nèi)未對人車道進(jìn)行合理規(guī)劃，人行道、車行道混用存在安全風(fēng)險(xiǎn)隱患；車間門口燈具未及時(shí)檢查更換，導(dǎo)致夜間光線較差，廠區(qū)照明條件不足；對安保人員安全教育不到位，該公司根據(jù)實(shí)際訂單實(shí)行彈性加班制度，安保人員在進(jìn)行夜間巡邏時(shí)對可能發(fā)生的安全風(fēng)險(xiǎn)判斷不足，安全意識(shí)和能力不足，無法及時(shí)避開夜間廠區(qū)內(nèi)的行車風(fēng)險(xiǎn)。? ??2、海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司安全管理混亂，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均不具備相應(yīng)的安全管理知識(shí)；履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本公司的叉車專職人員吳祖票違規(guī)停放叉車，未對派遣人員多次無證駕駛叉車的行為進(jìn)行制止，且未對派遣人員開展除海南志特新材料有限公司在進(jìn)場時(shí)開展的三級(jí)安全培訓(xùn)以外的安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，存在麻痹大意和蠻干現(xiàn)象；未能與部分勞務(wù)派遣人員簽訂勞動(dòng)合同，無法有效保護(hù)從業(yè)者合法權(quán)益。四、事故處理意見（一）對事故相關(guān)單位的處理意見? ??在此次事故調(diào)查中，暴露出了海南志特新材料有限公司、海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司在安全方面存在的突出問題：1、海南志特新材料有限公司一是管理架構(gòu)設(shè)置不合理、不規(guī)范，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)在安全部，各部門負(fù)責(zé)人為部門安全管理負(fù)責(zé)人，生產(chǎn)部總監(jiān)陳飛虎兼任辦公室主任，但專職安全員曾蘇健屬人力行政部管理，直接受公司負(fù)責(zé)人韓國平領(lǐng)導(dǎo)，安全部有名無人，安全管理不成合力，溝通協(xié)調(diào)不順暢，工作效能低，未能有效發(fā)揮安全管理組織作用；二是安全管理落實(shí)不到位，對叉車駕駛員持證上崗把關(guān)不嚴(yán)，違章操作現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，在事故發(fā)生后的3月28日，仍存在叉車駕駛員未持證上崗情況；三是安全培訓(xùn)教育不到位，對員工安全培訓(xùn)存在漏洞，未對簽訂承包勞務(wù)合同之前進(jìn)場的勞務(wù)派遣員工開展三級(jí)培訓(xùn)教育，未落實(shí)安保人員巡邏工作安全培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防范能力有待提高；四是未建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，對本企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，隱患排查治理不到位，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)變成隱患，隱患釀成事故；五是安全應(yīng)急預(yù)案編制不符合規(guī)范，編制前未進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，基本要素不齊全，未經(jīng)論證或評(píng)審，且對預(yù)案的培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)不到位，無人知曉事故報(bào)告流程，導(dǎo)致發(fā)生事故遲報(bào)情況;六是未規(guī)范使用叉車，擅自改變《場(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程場(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定的通過門架和貨叉將載荷起升到一定高度進(jìn)行堆垛作業(yè)的叉車用途，將叉車用于外加料斗運(yùn)輸混凝土且未進(jìn)行專業(yè)安全性設(shè)計(jì)分析，存在安全隱患。該公司以上事實(shí)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第二十八條?、第三十條、第四十一條、第四十四條和《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第八條、第十條、第二十一條、第三十條的規(guī)定，建議由縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心責(zé)令其限期整改并跟蹤落實(shí)，整改落實(shí)情況報(bào)縣應(yīng)急管理局備案，由縣綜合行政執(zhí)法局對其日常安全生產(chǎn)管理中存在的問題另行查處。? ??2、海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司一是安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理不力，兼職安全員閆瑞琪未經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗，安全監(jiān)管能力不足，未按要求組織勞務(wù)人員開展必要的安全培訓(xùn)教育，部分被派遣勞動(dòng)者未參加過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；二是對特種作業(yè)監(jiān)管不嚴(yán)，未按要求嚴(yán)格落實(shí)特種作業(yè)持證上崗制度，不具備安全駕駛能力的人員多次違規(guī)駕駛叉車未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行制止，導(dǎo)致員工對叉車操作風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、麻痹大意；三是未按規(guī)定與勞務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同，未能有效保障從業(yè)人員合法權(quán)益。以上事實(shí)，海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十八條、?第三十條、第五十二條的規(guī)定，建議由縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心責(zé)令海南志特新材料有限公司對外包公司海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司加強(qiáng)安全管理，責(zé)令海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司限期整改并跟蹤落實(shí)，由縣綜合行政執(zhí)法局對其日常安全生產(chǎn)管理中存在的問題另行查處。? ??（二）對事故相關(guān)人員的處理意見1、韓國平，男，51歲，身份證號(hào)碼為：360421197007XXXXXX，系海南志特新材料有限公司總經(jīng)理，在工作中履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，對安全管理存在漏洞，未組織建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，且對事故發(fā)生后報(bào)告流程不了解，未能及時(shí)報(bào)告相關(guān)情況。建議由縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心監(jiān)督其在全廠職工大會(huì)上做深刻檢討反省，剖析事故原因，舉一反三，建立健全制度措施，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查整治，杜絕事故發(fā)生，并將檢討材料報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。? ??2、趙哲，男，31歲，身份證號(hào)碼為：610302199104XXXXXX，系海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)人，身為安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理能力不足，對安全生產(chǎn)工作粗放管理，未能履行對勞務(wù)派遣人員的主要安全管理職責(zé)，過度依賴海南志特新材料有限公司對勞務(wù)派遣人員的入場前的三級(jí)培訓(xùn)教育，未組織勞務(wù)派遣人員開展安全培訓(xùn)教育，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)駕駛叉車等隱患問題，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄和安全問題處理能力不足，違規(guī)現(xiàn)象多發(fā)。建議由縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心監(jiān)督其進(jìn)行從業(yè)安全管理能力再培訓(xùn)，確?？己撕细瘢⒈O(jiān)督其作書面檢討及落實(shí)改正措施，同時(shí)將情況報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。??? 3、王宏，男，32歲，身份證號(hào)碼為：610302199003XXXXXX，系海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣員工，因在生產(chǎn)經(jīng)營作業(yè)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)隱患問題未及時(shí)上報(bào)，而是擅自違規(guī)駕駛叉車，導(dǎo)致意外撞傷安保人員，建議由海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予嚴(yán)厲處分，縣工業(yè)和信息化服務(wù)中心監(jiān)督執(zhí)行，并將結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。? ??五、事故防范措施和整改建議為深刻汲取海南志特新材料有限公司“3·26”車輛傷害事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，堅(jiān)決防范和遏制類似事故再次發(fā)生，特提出如下措施和建議：（一）壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?？h工業(yè)和信息化服務(wù)中心要督促海南志特新材料有限公司要堅(jiān)決履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》所規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，有效發(fā)揮全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，構(gòu)建并實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，可借助安裝監(jiān)控等方式加強(qiáng)安全違規(guī)管理，加強(qiáng)對勞務(wù)派遣人員的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)、考核，堵塞教育培訓(xùn)漏洞；加強(qiáng)特種設(shè)備、特種作業(yè)安全監(jiān)管，對叉車外加料斗運(yùn)輸混凝土作業(yè)進(jìn)行專業(yè)合法合理性、安全性檢測評(píng)估，規(guī)范使用叉車，堅(jiān)決落實(shí)持證上崗制度，嚴(yán)禁規(guī)章操作發(fā)生；按照規(guī)定對事故應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行重新修訂，并組織全體員工進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到流程清晰、報(bào)告及時(shí)、應(yīng)對有效。（二）提高企業(yè)“關(guān)鍵人”自身的履職能力。海南志特新材料有限公司、海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員作為企業(yè)安全管理的關(guān)鍵人，應(yīng)接受相應(yīng)的安全培訓(xùn)，掌握必要的安全生產(chǎn)管理知識(shí)及能力，提高自身對法定職責(zé)的履行能力，從而提升公司各層員工的安全意識(shí)及辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)、排查隱患的能力，及時(shí)消除事故隱患，防止類似的事故再次發(fā)生。? ??（三）強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)。海南志特新材料有限公司、海南工和佳程建筑勞務(wù)有限公司要提高從業(yè)人員安全意識(shí)和自身安全防范能力，確保從業(yè)人員確實(shí)掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題隱患要及時(shí)報(bào)告相關(guān)責(zé)任人，由專業(yè)人員進(jìn)行隱患消除，避免麻痹大意、擅自行動(dòng)導(dǎo)致事故的發(fā)生。????? 海南志特新材料有限公司“3·26”???????????? ??????????????????????????????????車輛傷害事故調(diào)查處理組???????????????????????????????????????????????? 2022年5月18日????