武漢市第六醫(yī)院“12·15”一般高墜事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2020年12月15日13時(shí)左右，武漢市第六醫(yī)院(江岸區(qū)香港路168號(hào))基礎(chǔ)部行政樓加固項(xiàng)目，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。按照《國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，區(qū)政府成立“12.15”一般高墜事故調(diào)查組，區(qū)應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)等單位人員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問(wèn)調(diào)查有關(guān)人員，查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理意見，事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下:一、事故發(fā)生單位概況(一)建設(shè)單位? ??江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院):統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是12420100441355966B，法定代表人劉建華，住所是武漢市江岸區(qū)香港路168號(hào)。(二)施工單位1、中武建設(shè)集團(tuán)有限公司:統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91420000695309169W，類型是有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人方艷平，注冊(cè)資本5千萬(wàn)，成立日期2009年9月29日，住所是武漢市漢陽(yáng)區(qū)琴斷口朱家亭特1號(hào)(后襄河北路59號(hào))，經(jīng)營(yíng)范圍是建筑工程、建筑幕墻工程、建筑裝飾工程等。2、武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì):個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是92420114MA4E2MGU5F，經(jīng)營(yíng)者譚運(yùn)海，注冊(cè)日期是2020年5月26日，經(jīng)營(yíng)范圍是建筑勞務(wù)分包、園林綠化工程、園林景觀工程、市政工程等。(三)監(jiān)理單位圣弘建設(shè)股份有限公司:統(tǒng)一社會(huì)信用代碼915105217469129705，類型是股份有限公司(非上市、自然人投資或控股)，法定代表人郭彬，注冊(cè)資本6010萬(wàn)，住所是瀘縣方洞鎮(zhèn)中心街92號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍是工程勘察設(shè)計(jì)，工程造價(jià)咨詢、工程監(jiān)理、工程招標(biāo)代理等。? ??二、事故經(jīng)過(guò)及救援處置情況(一)事故經(jīng)過(guò)12月15日13時(shí)左右，武漢市第六醫(yī)院基礎(chǔ)部行政樓加固項(xiàng)目工地，武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)的兩名工人(鄭某安、李某安)未遵守高處作業(yè)安全操作規(guī)程(未戴安全帽、系安全繩)，在高10米的樓板上用大錘進(jìn)行拆除作業(yè)，施工過(guò)程中大錘敲擊的樓板突然斷裂，李某安后退躲閃時(shí)兩腳踩空，身體從3樓約高度墜落到一樓地面石塊上，頭部出血，后被送往六醫(yī)院急診科進(jìn)行救治，于12月15日13時(shí)40分搶救無(wú)效死亡。死者:李某安，男，56歲，湖北宜城人，系武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)工人，工資由譚運(yùn)海按每天200元支付，李某安施工時(shí)未采取任何防護(hù)措施。工程概況:武漢市第六醫(yī)院在2020年9月10日與中武建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂《武漢市第六醫(yī)院基礎(chǔ)部行政樓加固項(xiàng)目合同》，與圣弘建設(shè)股份有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。中武建設(shè)集團(tuán)有限公司將具體施工業(yè)務(wù)承包給武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)，由工程隊(duì)負(fù)責(zé)人譚運(yùn)海組織人員進(jìn)行施工，雙方于2020年9月12日簽訂《武漢市第六醫(yī)院基礎(chǔ)部行政樓加固項(xiàng)目勞務(wù)分包合同》。? ??武漢市第六醫(yī)院基礎(chǔ)部行政樓加固項(xiàng)目沒有到區(qū)建設(shè)部門進(jìn)行登記報(bào)備，此項(xiàng)目2020年9月20日開始施工，11月中旬全部完工，樓板拆除施工作業(yè)屬于行政樓加固項(xiàng)目以外追加的施工作業(yè)，發(fā)生事故時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全監(jiān)理。(二)現(xiàn)場(chǎng)處置接到事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局、西馬街道辦事處、西馬派出所相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)、拍照和初步查驗(yàn)后，采取以下幾項(xiàng)措施:一是西馬街派出所立即控制相關(guān)人員，并展開前期調(diào)查詢問(wèn);二是西馬街道辦事處積極督促該企業(yè)開展事故防范工作，防止同類事故重復(fù)發(fā)生;三是成立善后協(xié)調(diào)組，由西馬街道辦事處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理善后事宜;四是成立“12.15”事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查，查清事故原因和責(zé)任，提出整改措施和處理意見。? ??(三)善后賠付經(jīng)西馬街司法所多次調(diào)解協(xié)商，施工方與死者家屬于2020年12月25日達(dá)成賠償協(xié)議，由施工方給死者家屬一次性支付86萬(wàn)元賠償金。目前，死者遺體已經(jīng)火化并安葬。三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)(一)事故發(fā)生原因1、直接原因死者李長(zhǎng)安，未遵守高處作業(yè)安全操作規(guī)程(未戴安全帽、系安全繩)，在高10米的樓板上用大錘進(jìn)行拆除作業(yè)，是導(dǎo)致本起高墜事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因(1)武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)，未遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定的職責(zé)，未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有配備安全員，高處作業(yè)人員在沒有戴安全帽、系安全繩的情況下使用大錘進(jìn)行樓板拆除施工作業(yè)是本起高墜事故的間接原因。? ??(2)武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)負(fù)責(zé)人譚運(yùn)海，未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定的職責(zé)，作為工程隊(duì)的負(fù)責(zé)人未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患，致使施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，在無(wú)安全員，無(wú)任何防護(hù)措施，使用大錘進(jìn)行樓板拆除施工作業(yè)是導(dǎo)致本起高墜事故的間接原因。(3)中武建設(shè)集團(tuán)有限公司，未遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定的職責(zé)，施工前未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有配備安全員，高空作業(yè)人員在沒有戴安全帽、系安全繩的情況下使用大錘進(jìn)行樓板拆除施工作業(yè)是導(dǎo)致本起高墜事故的間接原因。(4)武漢市第六醫(yī)院未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)工程施工單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理，未督促施工單位及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患和加強(qiáng)安全防護(hù)工作是導(dǎo)致本起高墜事故的間接原因。(二)事故性質(zhì)? ??事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查認(rèn)定:這是一起致一人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議(一)武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)，未遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定的職責(zé)，未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有配備安全員，高處作業(yè)人員在沒有戴安全帽、系安全繩的情況下使用大錘進(jìn)行樓板拆除施工作業(yè)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)規(guī)定對(duì)其予以處罰。(二)武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)的負(fù)責(zé)人譚運(yùn)海，未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定的職責(zé)，作為工程隊(duì)的負(fù)責(zé)人未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患，致使施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，在無(wú)安全員，無(wú)任何防護(hù)措施，使用大錘進(jìn)行樓板拆除施工作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入30%的罰款。? ??(三)中武建設(shè)集團(tuán)有限公司，未遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定的職責(zé)，施工前未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有配備安全員，高空作業(yè)人員在沒有戴安全帽、系安全繩的情況下使用大錘進(jìn)行樓板拆除施工作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議:一是由應(yīng)急管理局對(duì)中武建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人方艷平進(jìn)行約談;二是責(zé)成中武建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理李源華作撤銷職務(wù)的處理，并將本事故的整改報(bào)告和對(duì)李源華的處理情況在本報(bào)告批復(fù)后7個(gè)工作日內(nèi)報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。(四)武漢市第六醫(yī)院未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)工程施工單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理，未督促施工單位及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患和加強(qiáng)安全防護(hù)工作，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有不可推卸的責(zé)任。建議:一是由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)六醫(yī)院院長(zhǎng)劉建華進(jìn)行約談;二是責(zé)成該單位對(duì)分管副院長(zhǎng)呂建明進(jìn)行誡勉談話;三是責(zé)成該單位對(duì)總務(wù)科科長(zhǎng)陳莉作通報(bào)批評(píng)和調(diào)離工作崗位的處理。并在本報(bào)告批復(fù)后10個(gè)工作日內(nèi)，將對(duì)相關(guān)人員的處理情況和整改報(bào)告報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。? ??(五)相關(guān)街道和職能部門履職情況，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查處理。五、事故防范和整改措施(一)武漢市蔡甸區(qū)譚運(yùn)海建筑勞務(wù)工程隊(duì)?wèi)?yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行主體責(zé)任，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)員工勞動(dòng)防護(hù)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的宣傳教育和培訓(xùn)力度，確保施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全，堅(jiān)決防止同類事故的再次發(fā)生。(二)中武建設(shè)集團(tuán)有限公司應(yīng)廣泛開展對(duì)本起事故的警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)分包單位的安全管理，并定期開展安全檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)承包單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)存在的安全問(wèn)題，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。(三)武漢市第六醫(yī)院應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，以本起事故作為案例，認(rèn)真組織開展《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的宣傳學(xué)習(xí)，加強(qiáng)建筑、裝修工程的安全管理，督促施工(承包)單位認(rèn)真開展建筑施工和檢維修施工作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保本院不再發(fā)生亡人生產(chǎn)安全事故。? ??? ? ? ? ???? ??