泉州鯉城“12·1”較大淹溺事故調查報告 ?2023年12月1日14時45分許，泉州鯉城西湖街實施的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目附屬污水管道內發(fā)生一起作業(yè)人員淹溺事故，造成3人死亡，直接經濟損失767.18萬元。?事故發(fā)生后，福建省委、省政府和泉州市委、市政府高度重視，省、市領導先后作出重要批示，要求全力搶救傷者，防止次生災害，查明事故原因，穩(wěn)妥處理善后，重視輿情導控，確保社會穩(wěn)定。同時，省、市領導還要求舉一反三，加強管理，確保工程施工安全。市政府領導同志率市應急局、公安局、住建局、城管局、衛(wèi)健委，市消防救援支隊和屬地政府有關同志趕赴現場指導、組織事故救援、傷員救治和善后處置等工作。?依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定和省政府安委會掛牌督辦要求，泉州市人民政府成立了由市應急局牽頭，市公安局、住建局、城管局，市總工會和鯉城區(qū)人民政府組成的事故調查組，依法對該起事故進行調查，并邀請市紀委監(jiān)委派員參與事故調查。?事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和事故調查“四不放過”的原則，聘請了3位專家參與事故調查，通過現場勘察、調查取證、查閱資料、人員問詢、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經過、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，查清了涉事企業(yè)存在的問題和屬地政府及相關部門、單位在監(jiān)管上存在的問題，提出了對事故有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。?經事故調查組調查認定，泉州鯉城“12·1”較大淹溺事故是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)、作業(yè)現場安全管理缺失、日常安全管理不到位、有關部門和屬地政府職責落實不到位而導致的較大生產安全責任事故。 ?一、事故基本情況?（一）事故項目概況?“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目，業(yè)主單位系泉州水務集團有限公司權屬企業(yè)泉州市政排水有限公司。泉州市政排水有限公司委托泉州市招標咨詢中心有限公司進行項目公開招標工作。2023年5月26日，中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司、浙江華東工程咨詢有限公司以聯合體方式中標該項目咨詢服務采購。6月21日，晨越建設項目管理集團股份有限公司、核工業(yè)西南勘察設計院有限公司以聯合體方式中標該項目管理及其他服務采購。?6月26日，泉州市政排水有限公司與中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司、浙江華東工程咨詢有限公司簽訂該項目《咨詢服務采購合同》，工作內容包括北峰污水處理廠、寶洲污水處理廠、東海污水處理廠和城東污水處理廠四個片區(qū)轄區(qū)內排查、市政管網深度排查及試點區(qū)深度排查，可行性研究報告編制，初步工程勘察，初步工程設計編制等。中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司和浙江華東工程咨詢有限公司組建“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部，項目部人員從中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司和浙江華東工程咨詢有限公司抽調。根據中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司和浙江華東工程咨詢有限公司簽訂的《聯合體協(xié)議》，中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司負責承擔項目北峰污水處理廠片區(qū)轄區(qū)內排查、市政管網深度排查及試點區(qū)深度排查，可行性研究報告編制，初步工程勘察，初步工程設計等；浙江華東工程咨詢有限公司承擔項目北峰污水處理廠片區(qū)轄區(qū)內排查、市政管網深度排查及試點區(qū)深度排查中清淤清障工作，負責具體作業(yè)以及作業(yè)過程中的安全生產管理工作等。?7月13日，泉州市政排水有限公司與晨越建設項目管理集團股份有限公司、核工業(yè)西南勘察設計院有限公司簽訂該項目《項目管理及其他服務采購（全過程咨詢）采購合同》，由晨越建設項目管理集團股份有限公司、核工業(yè)西南勘察設計院有限公司負責該項目的項目管理、工程監(jiān)理和法務咨詢工作。晨越建設項目管理集團股份有限公司與核工業(yè)西南勘察設計院有限公司組建“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目管理部（監(jiān)理部），項目部人員從晨越建設項目管理集團股份有限公司與核工業(yè)西南勘察設計院有限公司抽調。根據晨越建設項目管理集團股份有限公司與核工業(yè)西南勘察設計院有限公司簽訂的《聯合體協(xié)議》，晨越建設項目管理集團股份有限公司負責項目管理、項目監(jiān)理、竣工驗收階段咨詢服務、法務咨詢等統(tǒng)籌管理和其他工作及義務；核工業(yè)西南勘察設計院有限公司負責項目勘察設計咨詢相關工作及義務。?10月30日，泉州市中心市區(qū)污水收集處理提質增效及內溝河水質提升指揮部辦公室梳理出重點實施的管網清障任務，共涉及北峰污水處理廠、寶洲污水處理廠、東海污水處理廠和城東污水處理廠共4個污水處理廠片區(qū)、47條道路、312個功能性缺陷。泉州市中心市區(qū)污水收集處理提質增效及內溝河水質提升指揮部辦公室以“任務交辦單”方式下發(fā)，將轄區(qū)所有清障道路分為市管道路和區(qū)管道路（西湖街屬于區(qū)管道路之一），明確市管道路管網清障任務由泉州水務集團有限公司實施，區(qū)管道路管網清障任務由豐澤區(qū)實施。事故發(fā)生地位于西湖街，屬于鯉城區(qū)管轄范圍，事發(fā)管網的日常維護管養(yǎng)由鯉城區(qū)城市管理局具體負責。?11月24日，泉州市政排水有限公司、中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司和晨越建設項目管理集團股份有限公司召開了有關計量爭議問題的專題會議，明確了管道清淤項中只含有硬結物清除，不含樹根切除、混凝土硬結物破除，將樹根切除、混凝土硬結物破除作為《咨詢服務采購合同》的缺項項目，沒有再另行簽訂管網清障有關合同。同時，專題會議上還明確了樹根切除、混凝土硬結物破除按《泉州市城鎮(zhèn)排水設施養(yǎng)護估算指標》（泉城管〔2023〕44號）及合同約定計價、計量，現場業(yè)主代表和監(jiān)理實時見證計量。?（二）項目分包情況?中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司聯合浙江華東工程咨詢有限公司將“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目中的北峰污水處理廠片區(qū)及其分配的雨污管線初步排查、相關管段的清淤檢測、深度排查等作業(yè)分包給福建瑞大建設有限公司；福建瑞大建設有限公司與廈門市鑫佰順管道科技有限公司簽訂了《主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目合同書》，將其承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目中的北峰污水處理廠片區(qū)市政及部分小區(qū)排查（對北峰污水處理廠、寶洲污水處理廠、東海污水處理廠、城東污水處理廠共4個片區(qū)轄區(qū)內現有雨、污管道、溝渠等設施進行排查）、市政管網深度排查（對北峰污水處理廠、寶洲污水處理廠、東海污水處理廠、城東污水處理廠共4個片區(qū)內市政排水管道進行清淤檢測）、試點區(qū)的深度排查（對區(qū)域內所有市政及小區(qū)管線進行清淤檢測深度排查）等作業(yè)分包給廈門市鑫佰順管道科技有限公司；廈門市鑫佰順管道科技有限公司與江西賽得利管道工程有限公司簽訂了《主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目勞務合同書》，將其從福建瑞大建設有限公司承接的上述作業(yè)分包給江西賽得利管道工程有限公司。?（三）事故相關單位概況?1.涉事單位?（1）廈門市鑫佰順管道科技有限公司，施工單位。法定代表人：郭平凡；實際控制人：蘇長團；成立日期：2021年4月9日；統(tǒng)一社會信用代碼：91350203MA8RXA038U；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：廈門市同安區(qū)祥和街道環(huán)城南路1168號608室；營業(yè)執(zhí)照登記機關：廈門市同安區(qū)市場監(jiān)督管理局。經營范圍為建設工程施工；建設工程勘察；城市生活垃圾經營性服務；測繪服務等。持有安全生產許可證{編號：（閩）JZ安許證字〔2021〕XMSM0166，許可范圍為建筑施工}、排水管道清淤、檢測與評估及非開挖修復作業(yè)能力等級證書、國家一級有限空間作業(yè)服務企業(yè)資質證書等，具有建筑工程施工總承包叁級資質、市政公用工程施工總承包叁級資質等。?（2）江西賽得利管道工程有限公司，施工單位。法定代表人：胡蘭妹；實際控制人：胡映前；成立日期：2021年9月23日；統(tǒng)一社會信用代碼：91360481MA7BFLEG9T；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：江西省九江市瑞昌市橫港鎮(zhèn)莫家東路119號；營業(yè)執(zhí)照登記機關：瑞昌市市場監(jiān)督管理局。經營范圍為建設工程施工，施工專業(yè)作業(yè)，建筑勞務分包，建設工程設計等。江西賽得利管道工程有限公司在“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目中，管理4支作業(yè)隊伍，包括任永生班組。?（3）福建瑞大建設有限公司。法定代表人：陳其增；實際控制人：陳奇章；成立日期：2015年6月1日；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；統(tǒng)一社會信用代碼：91350503MA32TPKJ3K；注冊地址：福建省泉州經濟技術開發(fā)區(qū)崇宏街86號華廈家園1幢3梯343號；營業(yè)執(zhí)照登記機關：泉州市市場監(jiān)督管理局泉州經濟技術開發(fā)區(qū)分局。經營范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程等的設計與施工；基礎設施建設的投資；政府采購項目；工程機械與設備租賃；特種專業(yè)工程的施工；建筑勞務分包等。持有《安全生產許可證》{編號：（閩）JZ安許證字〔2017〕050079，許可范圍為建筑施工}，具有市政公用工程施工總承包叁級資質、建筑工程施工總承包叁級資質等。?（4）浙江華東工程咨詢有限公司，隸屬于中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司全資子公司。法定代表人：李海林；成立日期：2004年3月3日；統(tǒng)一社會信用代碼：91330000759080966F；公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；注冊地址：浙江省杭州市余杭區(qū)高教路199號1幢1、2、6、7樓，營業(yè)執(zhí)照登記機關：浙江省市場監(jiān)督管理局。經營范圍為工程管理服務，政府采購代理服務，招投標代理服務，水利相關咨詢服務，建筑工程機械與設備租賃，對外承包經營等。持有安全生產許可證{編號：（浙）JZ安許證字〔2018〕019342，許可范圍為建筑施工}，具有市政公用工程施工總承包壹級資質、工程監(jiān)理綜合資質、鋼結構工程專業(yè)承包叁級資質等。?（5）中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司，隸屬于中國電力建設集團。法定代表人：時雷鳴；成立日期：1993年7月17日；統(tǒng)一社會信用代碼：91330000142920718C（2/20）；公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；注冊地址：浙江省杭州市潮王路22號，總部設在杭州，在國內設有東南、華南、西部、華東、華中、華北、東北等區(qū)域總部；營業(yè)執(zhí)照登記機關：浙江省市場監(jiān)督管理局。經營范圍為工程項目總承包，國內外工程的規(guī)劃、勘測、設計、咨詢、監(jiān)理，勘驗檢測及有關的技術服務，全過程工程咨詢，工程施工等。持有安全生產許可證{編號：（浙）JZ安許證字〔2017〕019076，許可范圍為建筑施工}和工程設計綜合甲級資質、工程勘察綜合甲級資質、工程咨詢甲級綜合資信、城鄉(xiāng)規(guī)劃編制單位甲級等資質資信，具有建筑工程施工總承包壹級資質、市政公用工程施工總承包壹級資質等。?2.業(yè)主單位?泉州市政排水有限公司，系泉州水務集團有限公司權屬企業(yè)。法定代表人：林文鵬；成立日期：2020年5月8日；統(tǒng)一社會信用代碼：91350500MA33U9CA17；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；注冊地址：福建省泉州市豐澤區(qū)城東街道城華南路26號防汛抗旱搶險大樓13層；營業(yè)執(zhí)照登記機關：泉州市市場監(jiān)督管理局。經營范圍為市政設施管理；污水處理及其再生利用；環(huán)保咨詢服務；資源再生利用技術研發(fā)；非常規(guī)水源利用技術研發(fā)；環(huán)境保護專用設備銷售；建筑材料銷售；水環(huán)境污染防治服務；水污染治理；環(huán)境保護監(jiān)測；環(huán)境保護專用設備制造；防洪除澇設施管理；水利相關咨詢服務；水資源管理；資源循環(huán)利用服務技術咨詢；生態(tài)環(huán)境材料銷售。?3.項目管理、監(jiān)理單位?晨越建設項目管理集團股份有限公司。法定代表人：王宏毅；統(tǒng)一社會信用代碼：915101007653546522；成立日期：2004年8月4日；公司類型：其他股份有限公司（非上市）；注冊地址：中國（四川）自由貿易試驗區(qū)成都高新區(qū)天府五街777號21、22、23樓；營業(yè)執(zhí)照登記機關：成都高新區(qū)市場監(jiān)督管理局。經營范圍為建設工程監(jiān)理建設工程勘察；建設工程設計；建設工程質量檢測建設工程施工；工程管理服務；招投標代理服務；政府采購代理服務；園林綠化工程施工；市政設施管理等。持有安全生產許可證{編號：（川）JZ安許證字〔2018〕000006，許可范圍為建筑施工}和工程咨詢單位資信證書，具有工程監(jiān)理綜合資質，可承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務。?（四）事故前施工任務安排情況?2023年11月22日，“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)排查負責人黃*杰將《北峰污水處理廠片區(qū)雨污水管道排查改造工程（清障部分）施工圖》和《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》發(fā)在工作群（福建瑞大建設有限公司內業(yè)主管龔癸池系群成員之一），讓公司質檢員曾德龍核對清障點位的準確性。?11月25日19時許，龔*池到“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升咨詢服務采購”項目部找黃*杰，詢問北峰污水處理廠片區(qū)是否可以開始清障作業(yè)以及清障費用是否確定。黃*杰回復龔*池北峰污水處理廠片區(qū)可以開始清障作業(yè)，計量方式已在監(jiān)理例會上通過，計量方式有初步定論，具體單價尚未確定。19時42分，龔*池通過微信將《北峰污水處理廠片區(qū)雨污水管道排查改造工程（清障部分）施工圖》和《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》發(fā)給廈門市鑫佰順管道科技有限公司總經理蘇*團，告知北峰污水處理廠片區(qū)可以開始清障作業(yè)，費用有關事宜須跟福建瑞大建設有限公司徐*貫聯系。20時11分，龔*池通過微信將《北峰污水處理廠片區(qū)雨污水管道排查改造工程（清障部分）施工圖》和《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》發(fā)給廈門市鑫佰順管道科技有限公司工程部經理吳*志，讓其安排人員將表格里面涉及的所有點位下水管道障礙物清除。?11月29日16時45分，黃*杰通過微信告知龔*池先清泉山路、北清路和新華路。18時16分許，江西賽得利管道工程有限公司實際控制人胡*前到項目部找蘇*團，蘇*團讓吳*志將《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》打印1份給胡*前，并讓胡*前安排人員將表格里面涉及的所有點位下水管道障礙物清除。18時38分，龔*池通過微信將《管網清障任務清單》轉發(fā)給廈門市鑫佰順管道科技有限公司內業(yè)主管林*綠，告知其先清泉山路、北清路和新華路，并要求將資料存根，再內部轉發(fā)。18時40分，龔*池又通過微信將《北峰污水處理廠片區(qū)雨污水管道排查改造工程（清障部分）施工圖》和《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》發(fā)給林*綠。林*綠告知龔*池具體作業(yè)指令要跟廈門市鑫佰順管道科技有限公司工程部經理吳*志聯系，龔*池沒有再與吳*志聯系，導致吳*志對作業(yè)指令產生誤解，認為《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》上的所有點位他都可以安排人員作業(yè)。?11月30日17時許，吳*志告知胡*前兒子胡*耀西湖街、新華路、北清路的清障作業(yè)可以開始。20時21分，胡*耀通過微信將管段信息圖發(fā)給吳*志詢問圖上點位是否可以作業(yè)，吳*志表示可以作業(yè)。20時36分，江西賽得利管道工程有限公司下屬的任*生班組技術檢測員鄧*松按照慣例將作業(yè)地點、作業(yè)時間、井號和作業(yè)內容發(fā)在“北峰（清淤）安全作業(yè)群”備案，群里無人指出該作業(yè)點不屬于項目實施范圍。?（五）事故發(fā)生經過?2023年12月1日上午7時許，任*生班組一行5人（組長任永生、技術檢測員鄧*松、組員任*喜、任*軍和李強）到達西湖街作業(yè)地點后，在西湖街西湖公園南大門停車場旁的道路作業(yè)區(qū)設置好臨時圍擋。7時49分，鄧*松將班前教育情況和作業(yè)地點發(fā)在“北峰（清淤）安全作業(yè)群”備案。隨后由任*喜負責進入下水管道潛水放置氣囊，任開軍負責用水泵抽排作業(yè)區(qū)域管道內的污水，李*和組長任*生負責協(xié)助氣囊充氣，鄧*松負責現場作業(yè)拍照。中午12時許，作業(yè)區(qū)段管道內污水被抽干，任*喜和李*先后進入污水管道開始清障作業(yè)。12時40分許，任*軍也進入污水管道協(xié)助作業(yè)，任*生和鄧*松2人在地面負責安全警戒。14時45分許，因下游污水水位高，造成下游管道水位頂托，導致封堵氣囊滑脫，污水灌入污水管道。14時50分許，鄧*松發(fā)現作業(yè)點上污水管網水溢出井口情況，連忙呼喊任*生過來察看現場。此時，福建瑞大建設有限公司現場管理黃*輝正好安全巡視至該作業(yè)點。黃*輝向任永生詢問作業(yè)點班組其他人員去向。任*生回復有3名工人下井作業(yè)。黃*輝發(fā)現作業(yè)點井口有安全繩，他拉一下安全繩，發(fā)現安全繩另一頭空無一物，結合現場情況判斷發(fā)生事故，就立即向福建瑞大建設有限公司徐*貫報告該作業(yè)點發(fā)生事故，并電話告知廈門市鑫佰順管道科技有限公司總經理蘇長團事故有關情況。經全力搜救，21時58分，3名作業(yè)人員陸續(xù)被搜尋到，經現場急救醫(yī)生第一時間檢查，3名作業(yè)人員均無生命體征。?（六）事故現場情況?作業(yè)管道段的上游檢查井XHJ17503WJ0120的上游兩個支管管口各放置一個直徑DN300氣囊;上游檢查井XHJ17503WJ0120-1的下游管口放置1個直徑DN1000氣囊;下游檢查井XHJ17503WJ0118的下游管口放置一個直徑DN1000氣囊，且該氣囊沒有設置防滑動支撐措施。?（七）人員傷亡和直接經濟損失情況?事故共造成3人死亡。根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721）對事故直接經濟損失進行核定，此次事故直接經濟損失767.18萬元。?二、事故應急處置及評估情況?（一）事故信息接報及響應情況?事故地點位于泉州市鯉城區(qū)、豐澤區(qū)交界處，事故應急處置工作以豐澤區(qū)為主開展。?2023年12月1日15時許，市急救指揮中心接到報警后派員到場救援。?15時4分，豐澤公安分局清源派出所接到市公安局指揮中心派警前往現場救援。?15時6分，豐澤區(qū)總值班室接到豐澤公安分局報告事故情況，于15時30分電話初步報市委市政府總值班室，16時12分書面報告市委市政府總值班室，12月2日9時42分書面續(xù)報市委市政府總值班室。?15時6分，豐澤區(qū)北峰消防救援站接到市消防救援支隊指揮中心調派前往現場，市消防救援支隊和豐澤區(qū)消防救援大隊也隨即出動前往現場救援。?15時13分，豐澤區(qū)清源街道接豐澤區(qū)總值班室情況通報后前往現場救援。?15時23分，豐澤交警大隊接市交警支隊指揮中心派警前往現場救援。?15時30分，豐澤區(qū)政府主要領導抵達現場組織救援并電話報告市委、市政府主要領導。?15時35分，市應急局接到市消防救援支隊電話報告事故情況后，第一時間向豐澤區(qū)應急管理局核實。?15時48分，市應急局電話報告省應急廳指揮中心和市委市政府總值班室。?（二）事故現場應急處置情況?（1）公安部門響應?接到事故信息后，豐澤公安分局清源派出所值班所領導立即帶領民警出警，第一時間向分局指揮中心報告現場情況，同時組織派出所民警到場參與救援及警戒。豐澤公安分局隨后派出40余名警力到場支援，現場拉起警戒帶開展安全警戒，配合豐澤交警大隊對外圍實施交通管制；巡特警反恐大隊對救援中心地帶實施圍擋、封控，根據現場救援情況，安排法醫(yī)現場開展尸檢勘驗。?（2）消防救援部門響應?市消防救援支隊指揮中心“119”接警后，立即調派轄區(qū)北峰消防救援站，增援的特勤大隊第二消防救援站共計2個消防站、18名消防救援人員、3輛消防車趕赴現場處置。豐澤區(qū)消防救援大隊值班人員和支隊全勤指揮部遂行出動。到場后，開展偵查警戒、排污照明、人員救助等救援措施。?（3）應急管理部門響應?市應急局接到事故報告后，局主要領導立即帶領相關人員趕赴事故現場，協(xié)調公安、消防、城管、衛(wèi)健等部門和屬地政府開展應急救援工作，同時調派相關專家及藍天、迅捷等社會救援隊協(xié)助處置事故現場。?（4）交警部門響應?接到事故信息后，豐澤交警大隊立即啟動突發(fā)事件交通應急預案，對事發(fā)現場進行臨時交通管制，維持交通秩序，將相應管制路段錄入交通態(tài)勢平臺對社會發(fā)布，引導社會車輛分流、繞行。?（5）醫(yī)療部門響應?市急救指揮中心“120”接警后，立即指派九一零急救站和中醫(yī)院2輛救護車趕往現場，后續(xù)指派周邊醫(yī)院趕赴現場待命，共出車7車次，參與醫(yī)療救援工作人員28名，其中醫(yī)務人員16名，救護車駕駛員8名，其余工作人員4名。被困人員救出后現場確認3人死亡。?（三）醫(yī)療救治和善后情況?1.醫(yī)療救治情況?20時36分許，第1名作業(yè)人員搜救上井；21時4分，第2名作業(yè)人員搜救上井；21時58分許，第3名作業(yè)人員搜救上井。經120救護人員現場確認，3名作業(yè)人員均無生命體征。?2.善后情況?事故發(fā)生后，鯉城區(qū)人民政府和豐澤區(qū)人民政府牽頭成立了善后工作組，對死者家屬進行慰問和安撫，并與死者家屬協(xié)商死亡賠償事宜。12月6日凌晨，3名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議。6日下午，3名死者遺體火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。?（四）事故應急處置評估?本起事故應急救援過程效果良好，政府信息報送渠道暢通、信息流轉及時、組織指揮有力、應急響應到位、現場施救有效、輿情社情平穩(wěn)，未發(fā)生次生災害。但還存在涉事企業(yè)報警不及時、從業(yè)人員有限空間作業(yè)應急知識淡薄，不具備基本的安全常識、風險識別、應急處置及防護能力等問題。?三、事故原因分析?（一）直接原因分析?事故發(fā)生的污水管段作業(yè)區(qū)上、下游正常污水水位高（滿管運行）、水情復雜，作業(yè)人員沒有根據實際情況在作業(yè)點上、下游管道各設置兩道封堵，在下游檢查井XHJ17503WJ0118的下游管口只放置一個氣囊，且該氣囊沒有設置防滑動支撐措施。因下游污水水位高，造成下游管道水位頂托，導致未設置防滑動支撐的該道封堵氣囊滑脫，最終導致管道內作業(yè)人員淹溺。?（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況?1.事發(fā)時使用的氣囊共有四個（上游管道三個，下游管道一個），其中上游管道三個氣囊未滑脫，下游管道檢查井XHJ17503WJ0118下游管口處的一個氣囊滑脫，該氣囊直徑DN1000，其表面無破損且氣囊經現場充氣試驗無明顯漏氣現象。?2.生產廠家的氣囊合格證標注該種型號、規(guī)格的氣囊可封堵水深小于等于5米，事故發(fā)生時下游污水水位4.6米，符合氣囊正常使用范圍。?3.通過現場對滑脫氣囊進行氣密性試驗，結果顯示該氣囊內氣壓無明顯變化。?4.當天進入救援下井前的水位高度約4.6米，12月5日現場觀察檢查井XHJ17503WJ0118水位高度約3.0米，12月14日現場觀察檢查井XHJ17503WJ0118水位高度3.1米。?四、有關責任單位存在的主要問題?（一）事故單位?1.廈門市鑫佰順管道科技有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未層層落實全員安全生產責任制，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給江西賽得利管道工程有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第四十一條第一款和第二款、第四十四條第一款、第四十六條第一款、第四十九條第二款和《福建省安全生產條例》第十七條第五項以及《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）第八條、第九條、第十五條、第十六條、第二十一條和第二十三條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。?2.江西賽得利管道工程有限公司，未嚴格組織落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第四十一條第一款和第二款、第四十四條第一款、第四十六條第一款和《福建省安全生產條例》第十七條第五項以及《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）第九條、第十二條、第十三條、第十五條、第十六條、第二十一條和第二十三條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。?3.福建瑞大建設有限公司，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給廈門市鑫佰順管道科技有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第四十一條第一款和第二款、第四十四條第一款、第四十六條第一款、第四十九條第二款和《福建省安全生產條例》第十七條第五項以及《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）第八條、第九條、第十二條、第十三條、第十五條、第十六條、第二十一條和第二十三條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。?4.浙江華東工程咨詢有限公司，將“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給福建瑞大建設有限公司后，未有效督促其落實安全管理主體責任以及作業(yè)現場安全防范措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款和第二款和《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）第八條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。?5.中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司，作為聯合體的牽頭方，主要負責承擔項目北峰污水處理廠片區(qū)轄區(qū)內排查、市政管網深度排查及試點區(qū)深度排查，可行性研究報告編制，初步工程勘察，初步工程設計等，未能協(xié)同成員方浙江華東工程咨詢有限公司加強項目安全管理，致使該項目違法分包，現場安全管理措施落實不到位，對事故的發(fā)生負有責任。?（二）監(jiān)理單位?晨越建設項目管理集團股份有限公司在其項目部配備的監(jiān)理人員數量不符合合同要求，個別人員無相關監(jiān)理資質；對監(jiān)理人員的管理不到位，未嚴格要求監(jiān)理人員建立巡查記錄，對部分監(jiān)理人員下井作業(yè)未旁站的情況失察失管；對該項目管理不到位，對承包單位安全防護措施落實不到位等問題督促、管理不夠，對事故的發(fā)生負有責任。?（三）業(yè)主單位?1.泉州市政排水有限公司作為業(yè)主單位，對“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目的監(jiān)督檢查和安全監(jiān)管不到位，對作業(yè)單位和監(jiān)理單位的督促檢查不到位，在明知監(jiān)理單位未按合同要求配齊監(jiān)理人員的情況下，未采取有效措施督促整改到位，導致現場監(jiān)理人員不足，監(jiān)理力度不夠，對該項目失管失控。?2.泉州水務集團有限公司對權屬企業(yè)泉州市政排水有限公司開展安全生產督促、指導、檢查不到位，未能有效督促泉州市政排水有限公司落實安全生產主體責任；未深刻吸取龍巖和福州連續(xù)發(fā)生的管道維護作業(yè)事故教訓，未從作業(yè)審批、現場管理等各環(huán)節(jié)全面加強有限空間作業(yè)安全管控。?（四）有關監(jiān)管部門和屬地政府?1.鯉城區(qū)城市管理局負責檢查落實市政工程、市政設施、城市污水處理等行業(yè)的維護管理，具體負責西湖街道路及其相關設施的管理養(yǎng)護。經查，鯉城區(qū)城市管理局未開展全面摸排，對西湖街排水管網的作業(yè)安全存在監(jiān)管盲區(qū)。?2.泉州市城市管理局負責指導全市市政工程、市政設施、城市污水處理等行業(yè)的維護管理。經查，泉州市城市管理局對泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目的作業(yè)安全監(jiān)管指導不到位。?3.鯉城區(qū)開元街道辦事處負責組織開展本轄區(qū)內安全生產監(jiān)督檢查，未將作業(yè)單位在西湖街道路及其相關設施的管理養(yǎng)護作業(yè)納入監(jiān)管，存在監(jiān)管盲區(qū)。?五、對有關責任人員和責任單位的處理建議?（一）因在事故中死亡免于追究責任人員?1.任*喜，男，江西賽得利管道工程有限公司下屬的任永生班組工人。經查，任開喜安全意識淡薄，違反安全作業(yè)規(guī)定，在不具備安全作業(yè)條件的情況下違章作業(yè)；未嚴格按照氣囊封堵作業(yè)安全操作規(guī)程的要求對污水管道進行安全封堵，致使封堵氣囊脫落后作業(yè)人員淹溺，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其刑事責任。?2.李*，男，江西賽得利管道工程有限公司下屬的任永生班組工人。經查，李強安全意識淡薄，違反安全作業(yè)規(guī)定，在不具備安全作業(yè)條件、未登記備案的情況下違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其刑事責任。?3.任*軍，男，江西賽得利管道工程有限公司下屬的任永生班組工人。經查，任開軍安全意識淡薄，違反安全作業(yè)規(guī)定，在不具備安全作業(yè)條件的情況下盲目進入污水管道協(xié)助清障，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其刑事責任。?（二）建議移送司法機關處理的人員?1.任*生，男，江西賽得利管道工程有限公司下屬的任永生班組班組長，負責對作業(yè)現場開展隱患排查，確保安全的作業(yè)環(huán)境和條件，并督促班組人員規(guī)范使用個人防護用品。經查，任*生在明知道李強未登記備案的情況下，仍然安排李強和任開軍開展地下有限空間作業(yè)；未督促任開喜、李強和任開軍落實安全防護措施且未做好全程持續(xù)監(jiān)護，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條、第五十九條和《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）第十五條、第二十三條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議移送司法機關追究其刑事責任。?2.鄧*松，男，江西賽得利管道工程有限公司下屬的任永生班組工人。經查，鄧*松未按《泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購（排查、可研、初勘、初設）安全操作規(guī)程匯編》中《有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》和《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）第二十三條的要求做好有限空間作業(yè)全程持續(xù)監(jiān)護，擅離職守，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條和第五十九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議移送司法機關追究其刑事責任。?3.蘇*團，男，廈門市鑫佰順管道科技有限公司總經理、實際控制人。經查，蘇*團作為公司安全生產第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給江西賽得利管道工程有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條和《福建省安全生產條例》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議移送司法機關追究其刑事責任。?4.胡*前，男，江西賽得利管道工程有限公司主要負責人、實際控制人。經查，胡*前對江西賽得利管道工程有限公司的生產經營活動起組織管理指揮作用，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責；未嚴格組織落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條和《福建省安全生產條例》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議移送司法機關追究其刑事責任。?（三）建議由公安機關進一步調查處理的人員?1.郭*凡，男，廈門市鑫佰順管道科技有限公司法定代表人。經查，郭*凡作為公司安全生產第一責任人，未履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責；未能嚴格落實企業(yè)主體責任，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》等政策法規(guī)的有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由公安機關進一步調查處理。?2.胡*妹，女，江西賽得利管道工程有限公司法定代表人。經查，胡*妹作為公司安全生產第一責任人，未履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責；未能嚴格落實企業(yè)主體責任，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，違反了《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》等政策法規(guī)的有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由公安機關進一步調查處理。 ?（四）對有關企業(yè)人員的處理建議?1.建議由市紀委監(jiān)委進一步調查處理的人員?（1）黃*，男，中共黨員，2020年12月至今擔任泉州市政排水有限公司總經理，2023年6月30日起擔任泉州市政排水有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目工作專班”組長，負責項目推進，對項目實施情況進行監(jiān)督檢查。經查，黃*作為業(yè)主單位安全生產第一責任人，履行業(yè)主監(jiān)管職責不到位，對監(jiān)理單位未配足監(jiān)理人員的情況，未采取有效措施督促整改到位，導致現場監(jiān)理人員不足，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議由市紀委監(jiān)委依紀依規(guī)予以處理。?（2）李*達，男，中共預備黨員，2023年10月7日至今擔任泉州市政排水有限公司副總經理，2023年6月30日起擔任泉州市政排水有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目工作專班”北峰污水處理廠片區(qū)主要負責人。經查，李*達對監(jiān)理單位未配足監(jiān)理人員的情況，未采取有效措施督促整改到位，導致現場監(jiān)理人員不足，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議由市紀委監(jiān)委依紀依規(guī)予以處理。?（3）田*翔，男，2021年9月至今在泉州市政排水有限公司工程部工作，2023年6月30日起擔任泉州市政排水有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目工作專班”北峰污水處理廠片區(qū)負責人。經查，田*翔對作業(yè)單位不按有限空間作業(yè)方案開展井下作業(yè)的違規(guī)行為和監(jiān)理單位未對下井作業(yè)全程旁站的行為失察失管，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市紀委監(jiān)委依紀依規(guī)予以處理。?（4）傅*松，男，中共黨員，2021年8月2日至今擔任泉州水務集團有限公司總工辦（安全生產辦公室）主任。經查，傅*松作為本部門職責范圍內安全生產工作實施和監(jiān)督管理第一責任人，督促、檢查、指導、協(xié)調權屬企業(yè)泉州泉州市政排水有限公司履行安全生產職責不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市紀委監(jiān)委依紀依規(guī)予以處理。?2.建議由市住建局依法依規(guī)處理的人員?（1）陳*典，男，2023年6月至今在福建瑞大建設有限公司負責項目組織及外協(xié)工作，兼“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部項目經理，對項目施工質量安全負全責。經查，陳*典未取得相應執(zhí)業(yè)資格和安全生產考核合格證書；未切實履行安全生產管理職責，日常工作中對項目部疏于管理，對項目部人員履職不到位的情況失察失管；未定期組織質量安全隱患排查，及時消除質量安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市住建局依據《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規(guī)定》（住建部令第17號）和《建筑施工項目經理質量安全責任十項規(guī)定（試行）》的規(guī)定對其予以處理。?（2）甄*順，男，中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部項目經理，主持項目部全面工作。經查，甄*順作為項目部安全生產第一責任人，未全面履行法定安全生產管理職責；未認真組織開展安全教育培訓，尤其是未組織對任永生班組人員進行專項安全培訓；未按照規(guī)定組織開展有限空間作業(yè)專項應急預案或現場處置方案演練；對項目部人員在日常工作中履職不到位的情況疏于掌握，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市住建局依據《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規(guī)定》（住建部令第17號）和《建筑施工項目經理質量安全責任十項規(guī)定（試行）》的規(guī)定對其予以處理。?（3）謝*武，男，晨越建設項目管理集團股份有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升”項目管理部（監(jiān)理部）項目經理，全面主持監(jiān)理部工作，主抓項目管理工作。經查，謝*武未按合同要求配齊監(jiān)理人員，未嚴格要求監(jiān)理人員做好巡查記錄，未及時發(fā)現和糾正監(jiān)理人員在下井作業(yè)時未旁站的違規(guī)行為；對項目管理不到位，對承包單位安全防護措施落實不到位等問題督促、管理不夠，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市住建局依據《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規(guī)定》（住建部令第17號）和《建筑施工項目經理質量安全責任十項規(guī)定（試行）》的規(guī)定對其予以處理。?（4）潘*文，男，晨越建設項目管理集團股份有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升”項目管理部（監(jiān)理部）總監(jiān)理工程師，主要負責項目部監(jiān)理業(yè)務。經查，潘*文未嚴格要求監(jiān)理人員做好巡查記錄，對巡查發(fā)現的問題未具體開具整改通知，未及時發(fā)現和糾正監(jiān)理人員在下井作業(yè)時未旁站的違規(guī)行為；對項目管理不到位，對承包單位安全防護措施落實不到位等問題督促、管理不夠，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市住建局依法依規(guī)予以處理。?（5）蔡*進，男，晨越建設項目管理集團股份有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升”項目管理部（監(jiān)理部）北峰污水處理廠片區(qū)監(jiān)理工程師、組長。經查，蔡*進未嚴格履行監(jiān)理職責，未認真做好巡查記錄，未嚴格履行下井作業(yè)全程旁站的職責，未督促作業(yè)單位嚴格按照有限空間作業(yè)方案開展作業(yè)。事故發(fā)生前，作業(yè)單位吳大清曾將涉事作業(yè)點位發(fā)給負責北峰污水處理廠片區(qū)的監(jiān)理人員，蔡尚進在明知該點位在進行作業(yè)的情況下，未對該作業(yè)進行核實確認，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市住建局依法依規(guī)予以處理。?（6）王*翔，男，晨越建設項目管理集團股份有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升”項目管理部（監(jiān)理部）北峰污水處理廠片區(qū)監(jiān)理員。經查，王*翔未取得監(jiān)理相關資質即從事監(jiān)理工作，未嚴格履行監(jiān)理職責，未認真做好巡查記錄，未嚴格履行下井作業(yè)全程旁站的職責，未督促作業(yè)單位嚴格按照有限空間作業(yè)方案開展作業(yè)。事故發(fā)生前，作業(yè)單位吳大清曾將涉事作業(yè)點位發(fā)給負責北峰污水處理廠片區(qū)的監(jiān)理人員，王*翔在明知該點位在進行作業(yè)的情況下，未對該作業(yè)進行核實確認，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市住建局依法依規(guī)予以處理。?3.建議由市應急局依法予以行政處罰的人員?（1）陳*增，男，福建瑞大建設有限公司經理、法定代表人，對公司安全生產工作全面負責。經查，陳*增履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責不到位，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給廈門市鑫佰順管道科技有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法予以行政處罰。?（2）陳*章，男，福建瑞大建設有限公司財務、實際控制人。經查，陳*章未認真履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給廈門市鑫佰順管道科技有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法予以行政處罰。?（3）李*林，男，中共黨員，2021年7月至今擔任浙江華東工程咨詢有限公司董事長、法定代表人，對公司安全生產負有全面組織領導、管理責任。經查，李*林未認真履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產職責，在日常工作中督促、指導“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部執(zhí)行《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》（閩建安〔2023〕4號）中的有關規(guī)定不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法予以行政處罰。?4.建議由企業(yè)按照公司有關規(guī)定處理的人員?（1）吳*志，男，廈門市鑫佰順管道科技有限公司工程部經理，負責非開挖現場技術指導與管理，具體負責安排作業(yè)班組進場作業(yè)。經查，吳*志未核實任*生班組人員作業(yè)前一天晚上和作業(yè)當天早上發(fā)布在“北峰（清淤）安全作業(yè)群”的備案信息，導致任*生班組人員在錯誤地點開展清障作業(yè)；事故當天到作業(yè)現場核查安全作業(yè)情況時未及時發(fā)現并制止未登記備案人員李*進場作業(yè)；在任*生班組作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)時，未在作業(yè)現場進行現場管理，未落實現場作業(yè)環(huán)節(jié)安全措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由廈門市鑫佰順管道科技有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（2）林*綠，男，廈門市鑫佰順管道科技有限公司內業(yè)主管，負責工程項目的內業(yè)管理工作。經查，事故當天福建瑞大建設有限公司現場管理黃*輝到作業(yè)現場核查安全作業(yè)情況時，將發(fā)現的任*生班組作業(yè)人員李強未登記備案的情況反饋給林*綠，林*綠未采取有效措施制止李*進場作業(yè)并及時向黃琪輝反饋處理結果，對事故的發(fā)生負有責任。建議由廈門市鑫佰順管道科技有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（3）黃*輝，男，福建瑞大建設有限公司現場管理，負責日常作業(yè)現場巡查以及《作業(yè)票》的審批工作。經查，黃*輝未核實任*生班組人員作業(yè)前一天晚上和作業(yè)當天早上發(fā)布在“北峰（清淤）安全作業(yè)群”的備案信息，導致任*生班組人員在錯誤地點開展清障作業(yè)；事故當天到作業(yè)現場核查安全作業(yè)情況時雖然發(fā)現作業(yè)人員李*未登記備案，也有將該情況反饋給廈門市鑫佰順管道科技有限公司林長綠，但是未采取有效措施制止李*進場作業(yè)；未按《泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購（排查、可研、初勘、初設）下井作業(yè)制度》的要求對有限空間作業(yè)進行審批并填寫《作業(yè)票》，部分《下井安全作業(yè)票》存在“代簽字”的現象，違反作業(yè)票安全管理規(guī)定；在任*生班組作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)時，未在作業(yè)現場進行安全監(jiān)護，對作業(yè)現場未進行有效管理，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建瑞大建設有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（4）龔*池，男，福建瑞大建設有限公司資料員，負責公司的內業(yè)管理工作。經查，龔*池在日常工作中按照公司項目部徐孝貫的要求負責將作業(yè)指令下達給廈門市鑫佰順管道科技有限公司。事故發(fā)生前，龔癸池將“先清泉山路、北清路和新華路”作業(yè)指令下達給廈門市鑫佰順管道科技有限公司林*綠，在林*綠明確表示作業(yè)指令必須告知吳*志后，龔*池未再與吳*志聯系，導致吳*志對作業(yè)指令產生誤解，認為《泉州市主城區(qū)功能性3.4級缺陷統(tǒng)計匯總表》上的所有點位都可以安排人員作業(yè)，繼而安排任*生班組到西湖街作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建瑞大建設有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（5）徐*貫，男，福建瑞大建設有限公司人力資源專員，具體負責管理公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部人員。經查，徐*貫對龔*池作業(yè)指令下達不到位、黃*輝未采取有效措施制止任*生班組未登記備案人員李強進場作業(yè)的情況失察失管，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建瑞大建設有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（6）諶*富，男，中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部安全總監(jiān)，主持該項目安全生產日常管理工作，負責該項目的隱患排查治理、生產安全應急管理、應急救援演練、危險源辨識和評估工作。經查，諶*富在日常工作中開展安全檢查和隱患排查治理工作不到位，對專業(yè)分包公司和勞務分包公司落實安全生產規(guī)章制度檢查督促不力，對事故的發(fā)生負有責任。建議由中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（7）黃*杰，男，中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目部副經理兼北峰污水處理廠片區(qū)排查負責人，負責北峰污水處理廠片區(qū)現場排查工作。經查，黃*杰在日常工作中未按《泉州市主城區(qū)污水處理提質增效及內溝河水質提升項目咨詢服務采購（排查、可研、初勘、初設）下井作業(yè)制度》的要求對有限空間作業(yè)進行審批并填寫《申請表》和《作業(yè)票》，部分《下井安全作業(yè)票》存在“代簽字”的現象，違反作業(yè)票安全管理規(guī)定；未核實任*生班組人員作業(yè)前一天晚上和作業(yè)當天早上發(fā)布在“北峰（清淤）安全作業(yè)群”的備案信息導致任*生班組人員在錯誤地點開展清障作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。建議由中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。?（五）對有關公職人員的處理建議?1.黃*山，男，中共黨員，2023年4月21日至今擔任泉州市城市管理局市政工程管理科科長，負責指導全市市政工程、市政設施、城市污水處理等行業(yè)的維護管理，負責中心城市市政設施管理的督導與協(xié)調工作。經查，黃*山在日常工作中對泉州市主城區(qū)排水管網的作業(yè)安全監(jiān)管指導不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由市紀委監(jiān)委依法依規(guī)予以處理。?2.黃*瑜，男，中共黨員，2020年12月25日至今擔任鯉城區(qū)城市管理局副局長，分管市政公用基礎設施和城市地下管線工程、排澇設施（含排澇泵站）監(jiān)督管理等工作，分管市政公用股。經查，黃*瑜在日常工作中未有效督促市政公用股全面履行安全監(jiān)管職責，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議由鯉城區(qū)紀委監(jiān)委依法依規(guī)予以處理。?3.程*浦，男，中共黨員，2023年2月21日至今擔任鯉城區(qū)城市管理局市政公用股股長，負責檢查落實市政工程、市政設施、城市污水處理等行業(yè)的維護管理，指導市政公用設施的改造提升工作（包括區(qū)管道路及路面、橋梁、雨污水管道、路燈等相關附屬設施的改造提升以及公廁、垃圾中轉站的改造提升）。經查，程*浦在日常工作中對區(qū)管道路及其相關設施履行屬地行業(yè)監(jiān)管職責不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由鯉城區(qū)紀委監(jiān)委依法依規(guī)予以處理。?4.吳*順，男，民進會員，2022年9月16日至今擔任泉州市鯉城區(qū)開元街道辦事處綜合執(zhí)法協(xié)調中心主任，具體負責綜合執(zhí)法、城管、城建、環(huán)境衛(wèi)生、社區(qū)物業(yè)、老舊小區(qū)長效管理、古城提升改造、河長辦等。經查，吳*順對開元街道轄區(qū)內市政設施的管理養(yǎng)護履行屬地監(jiān)管職責不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由鯉城區(qū)開元街道辦事處予以批評教育。?（六）對事故有關責任單位的行政處罰建議?1.廈門市鑫佰順管道科技有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未層層落實全員安全生產責任制，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給江西賽得利管道工程有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項的規(guī)定，由市應急局對廈門市鑫佰順管道科技有限公司予以行政處罰。?2.江西賽得利管道工程有限公司，未嚴格組織落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項的規(guī)定，由市應急局對江西賽得利管道工程有限公司予以行政處罰。?3.福建瑞大建設有限公司，將承接的“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給廈門市鑫佰順管道科技有限公司后，對該作業(yè)項目和作業(yè)人員日常安全管理不到位，導致涉事項目作業(yè)現場未嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識評估、現場安全監(jiān)護、人員培訓、配備合格的應急救援器材和個人防護用具、未規(guī)范設置封堵氣囊等危險作業(yè)現場安全防護措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項的規(guī)定，由市應急局對福建瑞大建設有限公司予以行政處罰。?4.浙江華東工程咨詢有限公司，將“泉州市主城區(qū)污水處理提質增效與內溝河水質提升項目咨詢服務采購”項目北峰污水處理廠片區(qū)部分區(qū)塊相關作業(yè)違法分包給福建瑞大建設有限公司后，未有效督促其落實安全管理主體責任以及作業(yè)現場安全防范措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項的規(guī)定，由市應急局對浙江華東工程咨詢有限公司予以行政處罰。?（七）對有關部門、單位的處理建議?1.建議由市住建局依據《建筑業(yè)企業(yè)資質管理規(guī)定》（2018年第二次修正）和《建筑施工企業(yè)安全生產許可證管理規(guī)定》對晨越建設項目管理集團股份有限公司存在的違規(guī)行為予以處理。?2.責成中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司向中國電力建設集團作出深刻書面檢查。?3.責成鯉城區(qū)城市管理局向鯉城區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。?4.責成市城管局向泉州市委、市政府作出深刻書面檢查。?5.建議由鯉城區(qū)人民政府在全區(qū)范圍內對鯉城區(qū)開元街道辦事處予以通報批評。?6.責成泉州市政排水有限公司向泉州水務集團有限公司作出深刻書面檢查。?7.責成泉州水務集團有限公司向泉州市人民政府國有資產監(jiān)督管理委員會作出深刻書面檢查。?六、事故整改和防范措施?（一）壓緊壓實企業(yè)安全生產主體責任。泉州水務集團有限公司和泉州市政排水有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面依法落實企業(yè)安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制，明確業(yè)主單位在項目中的安全生產職責和應盡義務；要加強對施工單位的管理，要求江西賽得利管道工程有限公司、廈門市鑫佰順管道科技有限公司、福建瑞大建設有限公司、浙江華東工程咨詢有限公司和中國電建集團華東勘測設計研究院制定科學合理的施工方案和安全防護措施，并對施工人員進行有針對性的安全教育和培訓，提高施工人員的安全意識和操作技能；同時，加強對施工現場的安全檢查，及時發(fā)現和消除安全隱患；要求江西賽得利管道工程有限公司、廈門市鑫佰順管道科技有限公司、福建瑞大建設有限公司、浙江華東工程咨詢有限公司和中國電建集團華東勘測設計研究院制定有限空間施工應急預案，明確應急處置流程和責任分工；配備必要的應急救援設備和器材，定期進行演練和培訓；同時，加強對有限空間施工的安全監(jiān)管，確保施工單位按照規(guī)范進行操作。?（二）嚴格落實部門安全監(jiān)管責任。泉州市城市管理局要按照“管行業(yè)必須管安全”和“誰主管誰負責”的原則，進一步落實市政項目、建設工程、市政設施運維等涉及地下有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管職責；要進一步厘清市、縣（市、區(qū)）城市管理部門，縣（市、區(qū)）城市管理部門與屬地黨委、政府之間的安全監(jiān)管職責，切實形成監(jiān)管合力，避免監(jiān)管真空；要加強對業(yè)主單位的日常安全監(jiān)管，明確業(yè)主單位在項目中的安全生產職責和應盡義務，對業(yè)主單位的履職情況進行定期檢查和評估，對不履職或履職不到位的業(yè)主單位依法依規(guī)進行處罰；要加強對項目轉包、分包的管理，嚴格審查承包單位的資質和能力。對違法違規(guī)轉包、分包的單位進行嚴肅處理，追究其法律責任。?（三）強化落實黨委、政府安全生產屬地管理責任。鯉城區(qū)黨委、政府要認真對標習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，牢固樹立以人為本的安全發(fā)展理念，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，始終把人民群眾生命安全放在第一位，認真吸取事故教訓，舉一反三；要認真貫徹落實黨中央、國務院、福建省以及泉州市人民政府關于安全生產的決策部署和指示精神，壓實黨委、政府安全生產屬地管理責任，落實地方黨政領導干部安全生產責任制，做好轄區(qū)內市政項目、建設工程、市政設施運維等涉及地下有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管，切實做到“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”；要完善安全監(jiān)管人員選拔和培養(yǎng)機制，配齊、配強安全監(jiān)管人員，特別是基層專業(yè)監(jiān)管人員，深入推進專業(yè)化監(jiān)管隊伍建設，加強對安全監(jiān)管人員的教育培訓，提升業(yè)務素質和執(zhí)法能力，切實提高安全監(jiān)管規(guī)范化和專業(yè)化水平。泉州2污水處理8淹溺10福建9泉州 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