?？邶埲A椰海大道美君倉儲部“3.19”物體打擊一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報告2023年3月19日17時24分左右，在海南省?？谑旋埲A區(qū)城西鎮(zhèn)蒼西村美君倉儲部發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失90萬。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)紀(jì)委、區(qū)總工會、區(qū)政府辦、城西鎮(zhèn)人民政府、區(qū)住建局、市市場監(jiān)督管理局龍華分局、市綜合行政執(zhí)法局龍華分局、市公安分局龍華分局、城西派出所等相關(guān)部門人員組成的“3.19”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。邀請龍華區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1.?？邶埲A椰海大道美君倉儲部（以下簡稱“美君倉儲部”），類型：個體工商戶，成立日期：2014年04月11日，營業(yè)期限至：無固定期限，營業(yè)地址：?？谑旋埲A區(qū)椰海大道南側(cè)椰海糧油加油站旁5號，統(tǒng)一社會信用代碼：92460106MA5RYB604Q，經(jīng)營者：朱秀英(身份證：33252**********523)，經(jīng)營范圍：倉儲服務(wù)。2.海南中叉機械設(shè)備有限公司，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2014年04月11日，營業(yè)期限至：2034年04月10日，營業(yè)地址：海南省?？谑行阌^(qū)椰海大道景山學(xué)校南側(cè)，統(tǒng)一社會信用代碼：914601000964043085，法定代表人：葉清松，經(jīng)營范圍：叉車配件銷售。（二）設(shè)備情況設(shè)備概況：該叉車由安徽全柴動力公分有限公司制造，為平衡重式叉車，發(fā)動機型號為中聯(lián)FD30-C,產(chǎn)品編號為Q150876463H,額定載重量3噸，出廠日期：2015年06月01日，出廠編號為6010520090。朱秀英與海南中叉機械設(shè)備有限公司于2016年01月20日在?？诤炗嗁忎N合同。該叉車于2021年03月11日辦理非道路移動機械備案登記證，登記單位為海南省生態(tài)環(huán)境廳，機械環(huán)保代碼為2-MA001002,事發(fā)時未辦理特種設(shè)備使用登記，無年檢記錄。事故發(fā)生后，叉車于2023年4月14日取得叉車定期（首次）檢驗報告（報告編號：00ZYCJ-202304-0072），下次檢驗日期為2025年4月13日；2023年5月6日辦理特種設(shè)備使用登記證（編號為車11瓊B00900（23））。（三）涉事門框情況門框品牌：百年明牌；工藝名稱：四開子母；款式：CX-201立體拼接加高塊；寬邊方向：平面內(nèi)右平邊；規(guī)格：3240毫米x2900毫米， 墻體260毫米；單個重量約為100千克。（四）現(xiàn)場勘查情況事故發(fā)生道路：024鄉(xiāng)道寬約6米，南北走向；事故地點位于城西鎮(zhèn)蒼西村024鄉(xiāng)道與美君倉儲部倉庫拐角處約6平米的砂石地面上；距路口矮房墻體東側(cè)約0.95米處有一扇藍色門框倒放，門框長3240毫米，寬2900毫米，門框?qū)掃呂挥谖鱾?cè)，寬260毫米；門框西北角約0.8米處有一直徑為20厘米的電線桿，門框東北角約1米處有一直徑約為18厘米的樹木，電線桿與樹木間相距約為3米；門框西南角距矮房墻體約1.5米。（五）事故有關(guān)人員情況1.李富靈，男，漢族，1977年5月6日出生，四川宣漢人，身份證號：51302**********393，是美君倉儲部的貨物搬運工人，主要負責(zé)貨物搬運工作，事故死者。2.葉長孝，男，漢族，1989年5月28日出生，海南定安人，身份證號：46002**********617，是美君倉儲部的搬運工人，主要負責(zé)貨物搬運工作、駕駛叉車，未持有駕駛機動工業(yè)車輛的操作證，現(xiàn)場目擊者。3.盧安候，男，漢族，1986年10月5日出生，廣西靖西人，身份證號：45262**********410，是美君倉儲部的搬運工人，主要負責(zé)貨物搬運工作。4.朱秀英，女，漢族，1968年6月21日出生，浙江前倉人，身份證號：33252**********523，是美君倉儲部的經(jīng)營者。5.鐘燕，女，漢族，1992年12月22日出生，重慶渝北人，身份證號：50011**********981，是美君倉儲部的前臺。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年3月19日，葉長孝與李富靈從客戶的半掛貨車上將5扇門框卸貨，并將5扇門框一同豎立靠放在城西鎮(zhèn)蒼西村024鄉(xiāng)道與美君倉儲部倉庫拐角處約6平米的砂石地面的電線桿與桃花心木一側(cè)，涉事門框為靠放在最里面的一扇門框，其寬邊倚靠電線桿，另一邊倚靠樹木。2023年3月19日17時22分，在?？谑旋埲A區(qū)椰海大道蒼西村美君倉儲部倉庫，李富靈與葉長孝正在進行門框搬運工作。事故發(fā)生前，葉長孝已駕駛叉車將靠放在電線桿與樹一側(cè)5扇門框中的最外側(cè)一扇裝上貨車，隨后將第二和第三扇門框移動到一旁運輸貨車的后門堆放。17時23分33秒，葉長孝駕駛叉車向美君倉儲部倉庫與鄉(xiāng)道024的交界路口處靠放有門框的地點行駛，李富靈步行跟隨在叉車一旁，共同前往門框靠放處。17時24分，葉長孝將靠在樹木與電線桿一側(cè)的第四扇門框叉起，李富靈站在電線桿與樹木后輔助葉長孝作業(yè)。葉長孝倒車回倉庫時忽然聽到有聲響傳來，后頭查看發(fā)現(xiàn)靠放門框處一扇藍色門框傾倒，站在附近的李富靈被砸倒，頭部流血倒在門框內(nèi)。（二）事故救援情況事發(fā)后，葉長孝立即將情況告知工友盧安侯與前臺鐘燕，隨后撥打了120急救電話。約20分鐘后120趕到現(xiàn)場將李富靈送往海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。城西鎮(zhèn)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、城西派出所等先后趕到事故現(xiàn)場進行調(diào)查處理。事發(fā)后，美君倉儲部與李富靈家屬就其死亡賠償問題達成一致并簽訂人民調(diào)解協(xié)議書，向其家屬支付90萬元整,李富靈家屬情緒穩(wěn)定，善后工作順利完成。三、事故原因和性質(zhì)調(diào)查組調(diào)取了美君倉儲部與024鄉(xiāng)道交界路口處攝像頭的事發(fā)監(jiān)控錄像，以及?？谑?20急救中心急救病歷載明：右眼上眶可見長約5cm挫裂傷；海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院24小時內(nèi)入院死亡記錄的死亡診斷載明：1.失血性休克 2.心臟停搏復(fù)蘇成功 3.凝血功能障礙 4.呼吸心跳驟停 5.開放性顱腦傷特重型 6.腦脊液鼻漏 7.腦脊液耳漏 8.鼻出血。調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘驗，并對目擊者、經(jīng)營者、工友等進行了詢問。查明事故發(fā)生原因如下：（一）事故原因1.直接原因門框貨物靠放狀態(tài)不穩(wěn)定存在安全隱患，且李富靈安全意識淡薄，在輔助葉長孝使用叉車搬運門框時未注意剩余門框疊放情況，且站立位置不當(dāng)，未能及時避讓傾倒的門框，導(dǎo)致其被傾倒的門框砸中頭部，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。2.間接原因美君倉儲部未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。（二）事故性質(zhì)?經(jīng)調(diào)查認定，“3.19”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）事故責(zé)任單位及處理建議?？邶埲A椰海大道美君倉儲部未能嚴(yán)格督促李富靈等作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中存在的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并排除，對此次事故的發(fā)生負有間接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議?？谑芯C合行政執(zhí)法局龍華分局對其進行行政處罰。（二）事故責(zé)任人及處理建議1.李富靈，男，46歲，安全意識淡薄，對輔助搬運作業(yè)過程中產(chǎn)生的安全隱患辨識不足，且沒有采取有效的安全防范措施，導(dǎo)致其被傾倒的門框砸中頭部身亡。李富靈對此次事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不予追究其責(zé)任。2.葉長孝，男，33歲，在未取得駕駛機動工業(yè)車輛操作證的情況下駕駛叉車進行作業(yè)。以上行為違反了《機動工業(yè)車輛安全規(guī)范》（GB 10827－1999）第14.2.1條第一款之規(guī)定，建議移交海口市市場監(jiān)管局龍華分局依法處理。（三）有關(guān)處理建議建議調(diào)查組各有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)對相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人進行行政處罰和責(zé)任追究。五、事故防范和整改措施1.?？邶埲A椰海大道美君倉儲部應(yīng)從這起事故中深刻吸取教訓(xùn)，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，嚴(yán)禁無操作證人員駕駛機動工業(yè)車輛，大力提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和事故防范能力，杜絕類似事故發(fā)生。2.?？谑惺袌霰O(jiān)督管理局龍華分局要加大對特種設(shè)備的安全管理和監(jiān)督，舉一反三，對排查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題要及時督促企業(yè)或個體工商戶整改，對存在的違法違規(guī)行為要依法依規(guī)進行處置。3.城西鎮(zhèn)政府要積極開展工作巡查，聯(lián)合行業(yè)部門開展各類專項整治，加強轄區(qū)安全生產(chǎn)宣傳教育，通過發(fā)放宣傳資料、懸掛宣傳條幅、現(xiàn)場警示等多種形式，普及特種作業(yè)及特種設(shè)備知識，提高企業(yè)及群眾防范意識?！?.19”物體打擊事故調(diào)查組