上饒鉛山滬昆高速“8·19”一般道路交通事故調(diào)查報告docx
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上饒鉛山滬昆高速“8·19”一般道路交通事故調(diào)查報告2024年8月19日01時07分,在滬昆高速公路545Km+913m處(鉛山縣境內(nèi))發(fā)生一起客車側(cè)翻事故,造成1人死亡、2人受傷,經(jīng)濟損失約150萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的相關(guān)規(guī)定及《江西省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查評估辦法》(贛府廳字〔2022〕38號)要求,事故發(fā)生后,鉛山縣人民政府立即成立了由縣應(yīng)急管理局、縣交通運輸局、縣公安局交管大隊、縣總工會和江西省公安廳交通管理局高速公路交通警察總隊直屬五支隊第四大隊(以下簡稱四大隊)等部門組成的上饒鉛山滬昆高速“8·19”一般道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、調(diào)閱資料和技術(shù)鑒定,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認定,上饒鉛山滬昆“8·19”一般道路交通事故是一起因駕駛員雨天駕駛車輛超速行駛,且駕駛的車輛輪胎胎冠花紋磨損不均勻、制動片接觸面龜裂具有安全隱患,引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況(一)事故發(fā)生單位及人員概況1.涉事駕駛員:陳某某,貴CT3546號大型普通客車駕駛員,男,漢族,197*年*月*日出生。駕駛證準(zhǔn)駕車型為A1A2,初次領(lǐng)證日期1996年9月5日,審驗有效期至2025年9月5日。取得經(jīng)營性道路旅客運輸駕駛員從業(yè)資格證,初次領(lǐng)證日期2005年9月13日,有效期限至2026年3月1日。2.涉事車輛。貴CT3546號大型普通客車,系宇通牌/ZK6126HQA9,車輛識別代號LZYTATF61F1062859,使用性質(zhì)為旅游客運,核定載客人數(shù)54人(實載45人)。車輛所有人為遵義神鹿高速運輸有限公司正安分公司,登記地址:貴州省遵義市正安縣鳳儀街道文昌社區(qū)汽車客運站第二平臺。初次登記日期2015年12月28日,檢驗有效期至2024年12月31日,2023年10月17日取得車輛運輸證(編號為黔交運管遵義字520324001835號)。在中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司投保車輛保險:承運責(zé)任險有效期至2024年9月25日、車輛商業(yè)險有效期至2024年9月25日、車輛交強險有效期至2025年2月14日。經(jīng)查詢,該車注冊以來變更登記兩次,有5條交通違法記錄(其中未系安全帶1條、超速未達20%3條、超速20%以上未達50%1條),其中2024年7月13日1條超速未達20%和1條超速20%以上未達50%違法行為未處理。貴CT3546號大型普通客車檢驗檢測情況:貴CT3546號大型普通客車轉(zhuǎn)向系、前照燈光未檢見不符合GB7258-2017《機動車運行安全技術(shù)條件》相關(guān)要求的情形;制動系該車左后輪制動片接觸面龜裂,事故前不符合GB/T18274-2017《汽車制動系統(tǒng)修理竣工技術(shù)規(guī)范》第4.2.3.1條要求;行駛系左后、右后外輪胎胎冠花紋磨損不均勻、部分位置處花紋深度小于1.6mm,輪胎的胎面和胎壁上不應(yīng)有長度超過25mm或深度足以暴露出輪胎簾布層的破裂和割傷,事故前不符合GB7258-2017《機動車運行安全技術(shù)條件》第9.1.8條、第9.1.6條要求。事故發(fā)生前,行駛速度為:99Km/h。3.遵義神鹿高速運輸有限公司正安分公司。2019年8月14日成立,營業(yè)期限:2019年8月14日至2049年8月13日,統(tǒng)一社會信用代碼:91520324MA6HX1C7XN,類型:有限責(zé)任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨資),負責(zé)人:陳沐,經(jīng)營范圍:法律法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定禁止的不得經(jīng)營;法律法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定應(yīng)當(dāng)許可(審批)的,經(jīng)審機關(guān)批準(zhǔn)后憑許可(審批)文件經(jīng)營;法律法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定無需許可(審批)的市場主體自主選擇經(jīng)營,為法人公司服務(wù)。涉及許可經(jīng)營項目,就取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營。《道路運輸經(jīng)營許可證》黔交運管許可遵義字520324002353號,證件有效期至2028年6月6日,經(jīng)營范圍:縣內(nèi)班車客運,縣際班車客運,市際班車客運,省際班車客運,縣內(nèi)包車客運,縣際包車客運,市際包車客運、省際包車客運,縣內(nèi)旅游客運,縣際旅游客運,市際旅游客運,省際旅游客運。4.正安縣汽車客運站。2005年6月17日成立,統(tǒng)一社會信用代碼:91520324914870010J,營業(yè)期限:2005年6月17日至無固定期限,類型:全民所有制,法定代表人:陳強,經(jīng)營范圍:法律法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定禁止的不得經(jīng)營;法律法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定應(yīng)當(dāng)許可(審批)的,經(jīng)審批機關(guān)批準(zhǔn)后憑許可(審批)文件經(jīng)營;法律法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定無需許可(審批)的,市場主體自主選擇經(jīng)營。道路旅客運輸站經(jīng)營,旅客票務(wù)代理;運輸代理(不含航空客貨運代理服務(wù)和水路運輸代理);保險代理業(yè)務(wù);電動汽車充電基礎(chǔ)設(shè)施運營;國內(nèi)貨物運輸代理;郵件寄遞服務(wù);倉儲服務(wù);運輸貨物打包服務(wù);停車場服務(wù);機動車修理和維護;人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動,勞務(wù)派遣服務(wù));廣告設(shè)計、代理;煙草制品零售;餐飲服務(wù);住宿服務(wù)、汽車銷售;汽車零配件批發(fā)涉及許可經(jīng)營項目,應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營?!兜缆愤\輸經(jīng)營許可證》黔交運管許可遵義字520324002363號,證件有效期至2026年8月25日,經(jīng)營范圍:道路旅客運輸站(一級站)。(二)事故發(fā)生經(jīng)過2024年8月19日01時07分,駕駛?cè)岁惸衬绸{駛貴CT3546號大型普通客車由西往東方向行駛,途經(jīng)滬昆高速公路545Km+913m(南線,上饒市鉛山縣境內(nèi))處時,該車車頭向左偏移,車尾向右先與右側(cè)水泥護墩刮擦,隨后車頭依次碰撞中央隔離柵、中央護欄后向右側(cè)翻,造成駕駛?cè)岁惸衬乘劳?、乘車人簡某、彭某某受傷、車輛及高速公路路產(chǎn)不同程度受損的道路交通事故。(三)事故現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于滬昆高速公路545Km+913m處,該路段呈東西走向,東往上饒方向,西往鷹潭方向,雙向四車道,該路段限速80Km/h,路外正在改擴建施工,使用水泥護墩封閉應(yīng)急車道,快車道白實線至路沿石寬56cm,快車道白實線寬20cm,快車道寬為370cm,快慢車道分界虛線寬15cm,慢車道寬為350cm,慢車道白實線寬10cm,慢車道白實線至右側(cè)水泥護墩寬11cm,道路左側(cè)為波形鋼性護欄,右側(cè)為水泥護墩,中間設(shè)有中央隔離帶。道路平直無應(yīng)急車道,無影響視線障礙物,瀝青路面,潮濕,天氣雨,夜間,現(xiàn)場控制為標(biāo)志標(biāo)線,546Km+13m處(距離事故現(xiàn)場100m)中央隔離帶內(nèi)設(shè)置“80”限速標(biāo)志牌,546Km+150m處(距離事故現(xiàn)場237m)中央隔離帶內(nèi)設(shè)置“禁止超車”標(biāo)志牌,546Km+300m處(距離事故現(xiàn)場387m)跨線橋上設(shè)置“80”限速標(biāo)志牌。該路段正在改擴建施工,經(jīng)梨東改擴建項目雙側(cè)加寬段硬路肩銑刨處理方案專家論證會意見,施工區(qū)域保通車道不應(yīng)小于350cm,故該施工方案為使用水泥護墩封閉應(yīng)急車道及部分慢車道,慢車道寬度減少20cm,致使慢車道寬度為350cm,符合論證會意見。(四)人員傷亡和經(jīng)濟損失情況事故共造成1人死亡、2人受傷以及一輛大型普通客車和高速公路路產(chǎn)受損。事故造成經(jīng)濟損失約150萬元。(五)天氣情況根據(jù)鉛山縣氣象局資料顯示,事故發(fā)生當(dāng)日鉛山縣天氣為雨(降雨量5.6mm),能見度較好,最大風(fēng)速2.5m/s,氣溫25攝氏度。事故發(fā)生時天氣為雨,路濕。二、事故應(yīng)急處置及評估情況(一)事故信息接報及響應(yīng)情況8月19日01時09分,四大隊接路面巡邏民警電話報告,滬昆546KM往浙江發(fā)現(xiàn)有擁堵,巡邏車被堵在后方,請通知前方駐點交通維護人員先去排查情況。01時10分,四大隊通知547KM駐點交通維護員前往擁堵點巡查,與此同時,路面巡邏民警步行到達現(xiàn)場,并電話報告四大隊現(xiàn)場客車側(cè)翻,有人員受傷被困,需要消防、救護部門增援。(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況01時09分,四大隊接到報案,立即通知消防、衛(wèi)生部門前往救援,并將客車事故情況及時上報縣政府。鉛山縣委政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,迅速啟動應(yīng)急處置預(yù)案。各部門按救援指揮、現(xiàn)場管控、事故勘查、輿情信息等工作職責(zé)有序開展應(yīng)急處置工作?! ∈鹿收w應(yīng)急處置穩(wěn)妥有序,傷者得到及時救治,死傷者家屬撫慰工作同步跟進。三、事故原因分析(一)直接原因分析駕駛?cè)岁惸衬秤晏祚{駛車輛超速行駛(事發(fā)路段最高限速每小時80公里,車速每小時99公里),且駕駛的車輛輪胎胎冠花紋磨損不均勻、制動片接觸面龜裂具有安全隱患,導(dǎo)致車輛發(fā)生失控打滑,車頭向左偏移,車尾越過慢車道邊線先與右側(cè)水泥護墩刮擦,隨后車頭依次碰撞中央隔離柵、中央護欄后向右側(cè)翻,其行為與事故發(fā)生存在因果關(guān)系,是造成此次道路交通事故的直接原因。(二)相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況1.碰撞痕跡鑒定:貴CT3546號大型普通客車主要顏色為上白下藍;前圍距地面50—140cm處自前向后碰撞變形、破損,并可見綠色刮擦痕,符合與現(xiàn)場中央開口柵及護欄碰撞所致,二者痕跡特征相符,有對應(yīng)的物資交換;車身右側(cè)可見大面積摩擦痕,符合該車向右側(cè)翻所形成的痕跡特征;車身右側(cè)后部距地面44—102cm處可見橫向擦碰變形、破損,與事故現(xiàn)場起始位置右側(cè)新澤西墻擦碰痕跡在距地高度及空間上處于可接觸范圍,二者痕跡特征相符,有對應(yīng)的物資交換;車身右側(cè)后部上方最后一個車窗框下部自上向下變形,上部自下向上變形,并可見泥灰附著,符合該車向右側(cè)翻時與現(xiàn)場新澤西墻碰撞擠壓所形成;車身未檢見新近其它車輛刮碰痕跡。綜合車輛及車體痕跡勘驗,可以確定該事故為一起發(fā)生在高速公路單方向右側(cè)翻的道路交通事故。2.提取視頻情況:共提取2段視頻和1份GPS后臺數(shù)據(jù),查實事發(fā)前涉事車輛運行狀態(tài)和事發(fā)時情況如下:(1)提取貴CT3546號大型普通客車視頻數(shù)據(jù)反映:該車突然失控,車頭向左偏移,指向中央護欄,駕駛?cè)送瑫r向右大幅度打方向。(2)提取貴CT3546號大型普通客車視頻數(shù)據(jù)反映:事故發(fā)生時該車在慢車道行駛中向左偏移,未與其它車輛剮碰。(3)提取貴CT3546號大型普通客車視頻數(shù)據(jù)反映:事發(fā)前駕駛?cè)司駹顟B(tài)無異常。(4)調(diào)取貴CT3546號大型普通客車行駛軌跡數(shù)據(jù),反映以下事實:貴CT3546號大型普通客車事發(fā)時處于行駛狀態(tài),事發(fā)車速為每小時99公里。(三)間接原因分析一是遵義神鹿高速運輸有限公司正安分公司落實主體責(zé)任不實,對駕駛?cè)税踩逃蛙囕v日常安全運行監(jiān)管不力;二是正安縣汽車客運站對車輛出站檢查形同虛設(shè),未落實安全檢查責(zé)任;三是客運車輛公司對車輛動態(tài)運行監(jiān)管不力,未能及時發(fā)現(xiàn)車輛實時運行安全隱患并發(fā)出預(yù)警。(四)其他可能因素排除1.根據(jù)JTGH30-2016《公路養(yǎng)護安全作業(yè)規(guī)程》、JTG/T3392—2022《高速公路改擴建交通組織設(shè)計規(guī)范》和《梨東改擴建項目雙側(cè)加寬段硬路肩銑刨處理方案專家論證會意見》,雖然該路段交通組織符合施工道路技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,取得行政許可,并依法進行公示,但車道變窄,且在慢車道邊線上立有反光錐桶,不可避免對行車造成一定影響。2.陳某某,近三年來未發(fā)生較大以上道路交通事故,經(jīng)走訪調(diào)查客運公司相關(guān)人員,陳某某生前無不良嗜好,經(jīng)檢測,排除陳某某酒駕、毒駕,經(jīng)調(diào)查,對本次駕駛行程中無疲勞駕駛。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題(一)遵義神鹿高速運輸有限公司正安分公司。該公司未配備專職安全員;未依法建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全生產(chǎn)制度不健全;公司安全例會形同虛設(shè),企業(yè)負責(zé)人缺席安全生產(chǎn)例會;企業(yè)專職動態(tài)監(jiān)控人員未按規(guī)定配備,客運車輛動態(tài)信息處理制度缺失、動態(tài)監(jiān)控流于形式;未認真開展客運車輛、客運駕駛員、運營過程等安全生產(chǎn)各要素和環(huán)節(jié)的安全隱患排查,未建立安全隱患排查治理臺賬;管理不到位,出現(xiàn)報班駕駛員與實際當(dāng)班駕駛員不相符,私自更換駕駛員,公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。(二)正安縣汽車客運站。該客運站負責(zé)人陳強未取得《道路運輸企業(yè)主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證明》;客運站管理不到位,出站口安全檢查人員未認真履行出站客車安全檢查職責(zé),本次出車未認真核對貴CT3546客車駕駛員信息。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(一)免于追究責(zé)任人員陳某某,貴CT3546客車駕駛員,在雨天駕駛機件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的車輛超速行駛,導(dǎo)致車輛發(fā)生失控打滑側(cè)翻,對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。(二)建議給予行政處罰的單位 1.遵義神鹿高速運輸有限公司正安分公司。公司未配備專職安全員,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款;未建立安全隱患排查治理臺賬,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任,建議正安縣人民政府有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行行政處罰。2.正安縣汽車客運站。該客運站負責(zé)人陳強未取得《道路運輸企業(yè)主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證明》,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款,對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任,建議正安縣人民政府有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行行政處罰;客運站車輛安全檢查人員王某、余某未認真履行出站客車安全檢查職責(zé),違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款。建議責(zé)成正安縣汽車客運站按照汽車客運站相關(guān)管理規(guī)定,對其進行內(nèi)部處理。六、事故防范和整改措施(一)深刻吸取教訓(xùn),提高抓好道路交通安全的政治站位各相關(guān)部門和企業(yè)要深刻吸取該起道路交通事故教訓(xùn),進一步提高政治站位,深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,充分認識抓好道路交通安全工作的重要性,嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求,切實承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。各有關(guān)部門要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責(zé)”的要求,守土有責(zé)、履職盡責(zé),形成共治合力。(二)強化安全理念,進一步健全道路交通安全責(zé)任體系 各相關(guān)部門和企業(yè)要時刻牢記并踐行“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念,加快跨省客運道路交通安全責(zé)任體系建設(shè)。要進一步厘清道路交通安全相關(guān)職能部門的安全管理職責(zé),定期通報研究部署道路交通安全工作,做到守土有責(zé)、履職盡責(zé),形成齊抓共管的良好局面。(三)堅持問題導(dǎo)向,全面落實道路交通安全各項措施各相關(guān)部門和企業(yè)要堅持問題導(dǎo)向,舉一反三,聚焦“人車路企”風(fēng)險隱患,全面落實“三個一律”要求,全力自查整改事故暴露出的有關(guān)問題,持續(xù)筑牢道路交通安全防線。交通運輸部門要強化源頭管理,嚴(yán)查嚴(yán)管客運企業(yè)存在的駕駛員安全培訓(xùn)教育不到位、安全隱患排查治理不徹底、安全管理缺位等問題。要督促客運站點嚴(yán)格落實“三不進站,六不出站”制度,加強對車輛動態(tài)監(jiān)控、安全例檢的管理檢查。公安交警部門要強化路面交通秩序管控,加強重點違法行為整治力度。道路運輸企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和制度,全面落實安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理、車輛動態(tài)監(jiān)控預(yù)警等安全措施。因施工導(dǎo)致路面通行發(fā)生變化,要在設(shè)計規(guī)劃時著重考慮通行安全措施,最大程度增加誘導(dǎo)提醒設(shè)施,業(yè)主、養(yǎng)護部門要加強巡查,及時排查隱患。要加強安全管理,堅決杜絕放任車輛不按規(guī)定路線行駛和超范圍經(jīng)營問題發(fā)生。(四)突出宣傳教育,持續(xù)營造我要安全的交通安全氛圍 各相關(guān)部門要結(jié)合此次事故教訓(xùn),加大宣傳警示教育力度,組織轄區(qū)內(nèi)運輸企業(yè)、重點人員進行學(xué)習(xí),增強安全意識。同時,結(jié)合精神文明創(chuàng)建、“三個一律”風(fēng)險隱患治理等,針對不同層次、不同地域、不同群體開展安全文明出行宣傳,內(nèi)化于心、外化于行,推動“要我安全”理念自覺轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩崩砟?,讓安全文明交通在全社會蔚然成風(fēng)。上饒鉛山滬昆高速“8·19”一般道路交通事故調(diào)查組 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年10月17日 ?
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