中珂建設(shè)集團有限公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目“10?4”一般高處墜落事故調(diào)查報告 2021年10月4日上午6時40分許，位于江蘇省金湖縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)神華大道399號的江蘇理士電池有限公司廠區(qū)內(nèi)，由金湖考祥清潔能源科技有限公司投資，中珂建設(shè)集團有限公司總承包的理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目施工作業(yè)中，發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約152萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，10月9日，金湖縣政府決定由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、公安局、發(fā)改委、總工會、住建局、商務(wù)局等部門和單位參加，組成中珂建設(shè)集團有限公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目“10.4”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。同時還邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院派員參加，并聘請縣安全技術(shù)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范措施和建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況1.建設(shè)單位：金湖考祥清潔能源科技有限公司（以下簡稱考祥科技公司 ）。該公司成立于2020年1月3日，位于江蘇省淮安市金湖縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)金湖西路188號-1，法定代表人：黃雙寧，統(tǒng)一社會信用代碼：91320831MA20QNA686，注冊資本：100萬元，主要經(jīng)營范圍：從事清潔、能源科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，企業(yè)管理咨詢，商務(wù)咨詢，太陽能發(fā)電，風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù)，太陽能光伏系統(tǒng)施工，太陽能設(shè)備的銷售、安裝、維修。? ??2.總承包單位：中珂建設(shè)集團有限公司（以下簡稱中珂建設(shè)公司）。該公司成立于2016年8月22日，位于南通市海門區(qū)海門街道北海路503號，法定代表人：俞云忠,統(tǒng)一社會信用代碼：91320684MA1MT1FR66,注冊資本：15880萬元,主要經(jīng)營范圍：許可項目：各類工程建設(shè)活動；電力設(shè)施承裝、承修、承試；消防設(shè)施工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；特種設(shè)備安裝改造修理；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設(shè)工程設(shè)計；檢驗檢測服務(wù)；建筑智能化工程施工：建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計；房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項目工程總承包；城市配送運輸服務(wù)（不含危險貨物）。一般項目：土石方工程施工；對外承包工程；工程管理服務(wù)；園林綠化工程施工；專用設(shè)備修理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；建筑材料銷售；建筑用金屬配件銷售；太陽能熱利用裝備銷售；電氣機械設(shè)備銷售；建筑工程機械與設(shè)備租賃；辦公設(shè)備租賃服務(wù)；光伏發(fā)電設(shè)備租賃；光伏設(shè)備及元器件制造；光伏設(shè)備及元器件銷售；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù)；新能源原動設(shè)備銷售；新興能源技術(shù)研發(fā)。2020年6月9日獲得了江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D232127596），資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包貳級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級，有效期至2023年2月14日。2018年2月7日獲得了江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（編號：（蘇）JZ安許證字〔2018〕000474），許可范圍為建筑施工，有效期至2024年2月5日。? ??3.分包單位：合肥至平鋼結(jié)構(gòu)安裝工程有限公司（以下簡稱至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司）。該公司成立于2020年6月15日，位于安徽省合肥市肥西縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)國四路紫荊名都三期9＃1203室，法定代表人：馮雨，統(tǒng)一社會信用代碼：91340123MA2UWXAL8D，注冊資本：1000萬元,經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程；室內(nèi)設(shè)施維修服務(wù)（僅限上門服務(wù)）；鋼材批發(fā)；玻璃鋼材批發(fā)；特種鋼材批發(fā)；廠房、設(shè)備拆除工程服務(wù)；建筑工程機械與設(shè)備經(jīng)營租賃；工程管理服務(wù)；工程技術(shù)咨詢服務(wù)。未取得住建部門頒發(fā)的鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包資質(zhì)。4.廠房出租單位：江蘇理士電池有限公司（以下簡稱理士電池公司） 。該公司成立于2003年3月11日，位于金湖縣工業(yè)園區(qū)神華大道399號，法定代表人：張德明，統(tǒng)一社會信用代碼：91320800746825244A，注冊資本：69621.3萬，經(jīng)營范圍：鉛酸免維護蓄電池、鎳氫電池、鋰電池、鎳鎘電池、充電器、控制器及相關(guān)的注塑、模具、汽車配件、鐵路機車車輛用蓄電池配件、機電設(shè)備及配件、應(yīng)急燈的設(shè)計開發(fā)和生產(chǎn)，銷售本公司產(chǎn)品及報廢電池的收集回收，蓄電池的安裝調(diào)試，蓄電池活化、修復(fù)，電池溫控柜、節(jié)能服務(wù)的技術(shù)支持、咨詢，道路普通貨物運輸，自有產(chǎn)品的租賃，自營和代理各類商品和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)，鋰電便攜電源銷售。（二）項目建設(shè)基本情況1.工程基本概況?理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目，位于江蘇省金湖縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)內(nèi)，利用理士電池公司現(xiàn)有二期廠房、四期廠房和北面?zhèn)}庫屋頂進行光伏安裝發(fā)電，總裝機容量為3.5MW，其中二期廠房1.2MW，四期廠房1.2MW，倉庫1.1MW。項目由考祥科技公司出資建設(shè)，總投資1583萬元，2020年9月，考祥科技公司在金湖縣行政審批局進行項目備案，取得投資項目備案證，由于余電上網(wǎng)政策發(fā)生變化，2021年9月1日該公司在金湖縣行政審批局對項目進行備案變更。變更投資項目備案證號為金審批投備〔2021〕342號、金審批投備〔2021〕343號、金審批投備〔2021〕344號。該項目建設(shè)共分三期進行，一期開工日期是2020年12月20日，竣工日期是2021年3月30日，二期和三期開工日期都是2021年8月20日，預(yù)期在2021年10月30日竣工，中珂建設(shè)集團聘請浙江恒欣建筑設(shè)計股份有限公司對該項目二期廠房、三期倉庫、大棚倉庫進行了屋面附加荷載復(fù)核說明，出具了報告書。? ??2.工程發(fā)包情況2020年5月15日，理士電池公司與考祥科技公司簽訂《理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目能源管理合同》（EMC合同），將理士電池公司現(xiàn)有二期廠房、四期廠房和北面?zhèn)}庫屋頂總面積約4萬平米的場地提供給考祥科技公司進行分布式光伏項目建設(shè)，有效期為2020年至2045年，共計25年，雙方約定光伏電站發(fā)電量將優(yōu)先提供給理士電池公司使用，理士電池公司按當?shù)匚飪r局實時公布的尖、峰、平、谷段同期工業(yè)用電價格90%為標準與考祥科技公司結(jié)算電費。2021年8月15日，考祥科技公司與中珂建設(shè)公司簽訂了《EPC總承包合同》，考祥科技公司將項目發(fā)包給中珂建設(shè)公司進行施工，在合同中明確了承包范圍為理士電池分布式光伏電站項目的工程設(shè)計、工程施工、加固工程、換瓦工程。明確開工日期為合同生效后7個工作日內(nèi)開工，并網(wǎng)日期為2021年11月15日，驗收日期為2021年11月30日。? ??3.工程分包情況2020年12月1日，中珂建設(shè)公司與至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司簽訂《江蘇理士電池有限公司廠房3.5MW屋頂分布式光伏電站廠房加固換瓦合同》，合同明確將理士電池公司二期廠房、三期倉庫、四期廠房、大棚倉庫加固及四期廠房、三期倉庫、二期廠房的換瓦施工工程分包給至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司進行施工。承包方式為包施工、包材料、包總價等，總承包價格為280萬元，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司實際控制人馮昌勇承攬該工程后，交給公司員工許利偉、黃立柱兩位合伙承包人負責(zé)管理，蔡恩國等工人是黃立柱通過在網(wǎng)上招聘的方式招聘進來的，人員工資以實際工作成效結(jié)算。4.工程施工情況理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目建設(shè)共分三期進行，一期開工日期是2020年12月20日，已經(jīng)竣工完成。2021年8月20日二期和三期同時開工，預(yù)期在2021年10月30日竣工。工程作業(yè)流程為加固換瓦光伏安裝中珂建設(shè)公司明確該項目經(jīng)理為曹松林，而曹松林實際并未到崗，而是交由該項目副經(jīng)理陳一負責(zé)管理。至平鋼結(jié)構(gòu)公司則是由許利偉、黃立柱按照分工負責(zé)加固換彩鋼瓦項目施工現(xiàn)場管理，施工作業(yè)現(xiàn)場位于飲水房北倉庫東部的1號倉庫，事故發(fā)生地點位于理士電池公司飲水房北倉庫，該倉庫長66米，寬8.7米，西部高6.8米，東部高6.17米，主體為鋼結(jié)構(gòu)，屋頂主要為彩鋼瓦鋪設(shè)，為便于倉庫內(nèi)自然采光，屋頂在南北方向上每隔6米設(shè)置一條寬度約0.9米的東西方向自然光采光帶，采光帶使用透明塑料陽光板鋪設(shè)。（三）相關(guān)人員情況1.蔡恩國，男，48歲，身份證號碼320831******4419，江蘇省淮安市金湖縣金北街道人，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司施工人員，事故死者。? ??2.鐘洪飛，男，37歲，身份證號碼320826******3035，江蘇省淮安市漣水縣五港鎮(zhèn)港北村人，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司施工人員。3.王忠偉，男，49歲，身份證號碼210422******1216,遼寧省撫順市新賓滿族自治縣旺清門鎮(zhèn)頭道溝村人，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司施工人員。4.黃立柱，男，33歲，身份證號碼230902******0934，黑龍江省七臺河市新興區(qū)紅旗鎮(zhèn)太和村人，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目合伙承包人。?5.許利偉，男，36歲，身份證號碼341227******2014，黑龍江省七臺河市新興區(qū)北山街道人，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目合伙承包人。6.馮昌勇，男，44歲，身份證號碼210811******2014，遼寧省營口市西市區(qū)二道溝村人，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司實際控制人。7.范東勇，男，50歲，身份證號320625******5911，江蘇省海門市貨隆鎮(zhèn)閘南村人，中珂建設(shè)公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目安全員，證書編號蘇建安C2(2019)0053634。8.陳一，男，25歲，身份證號碼320982******5771，江蘇省鹽城市大豐區(qū)大中鎮(zhèn)人，中珂建設(shè)公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目副經(jīng)理，目前患有嚴重抑郁癥，在南通市第四人民醫(yī)院接受治療。9.曹松林，男，58歲，身份證號碼320625******4410，江蘇省海門市正余鎮(zhèn)瑞豐村十八組人，中珂建設(shè)公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目經(jīng)理。證號編號（蘇建安B）（2015）0121883。? ??10.許東強，男，57歲，中共黨員，身份證號碼320106******2433，江蘇省海門市海門鎮(zhèn)人，中珂建設(shè)公司安全總監(jiān)。11.俞云忠，男，56歲，身份證號碼320625******0038，江蘇省海門市海門鎮(zhèn)人，中珂建設(shè)公司法人代表。12.黃雙寧，男，37歲，中共黨員，身份證號碼230103******1930，上海市長寧區(qū)人，考祥科技公司法定代表人。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年10月4日上午6時30分，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目合伙承包人之一黃立柱組織工人集中開早會進行工作分工，根據(jù)安排，黃立柱和另一名合伙承包人許利偉各帶一組工人作業(yè)，6點40分，黃立柱帶領(lǐng)3名工人到飲水房北倉庫西側(cè)的二期廠房屋頂進行維修施工，許利偉帶領(lǐng)王忠偉、鐘洪飛、許寶銀、蔡恩國等5名工人爬到理士電池公司飲水房北倉庫東側(cè)的1號倉庫屋頂對廢舊彩鋼瓦和陽光板進行拆除更換作業(yè)。因1號倉庫屋頂現(xiàn)場一些拆除的舊彩鋼瓦和陽光板妨礙施工，許利偉要求工人們把拆下的舊彩鋼瓦和陽光板拖到位于1號倉庫西側(cè)一塊暫未施工的飲水房北倉庫屋頂。6時45分左右，蔡恩國在對拆除下來的廢舊陽光板退行拖拽過程中，不慎踩踏到飲水房北倉庫屋頂塑料陽光板，導(dǎo)致陽光板破裂，隨即從6.17米的屋頂高處墜落到飲水房北倉庫內(nèi)地面。（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場的工人迅速順著爬梯下去，立即組織搶救，現(xiàn)場負責(zé)人黃立柱隨即對蔡恩國采取了簡單的急救處置，6時48分，許利偉撥打了120，7時左右救護車到達，將蔡恩國送往金湖縣人民醫(yī)院搶救，9時26分，蔡恩國經(jīng)醫(yī)院搶救無效宣布死亡。? ??（三）善后處理情況事故發(fā)生后，縣公安局、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會派員參與協(xié)調(diào)善后處理工作，穩(wěn)控死者家屬情緒，幫助協(xié)調(diào)賠償事宜。10月5日至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司與死者家屬達成賠償協(xié)議。（四）死者基本情況死者蔡恩國，男，48歲，身份證號碼320831******4419，金湖縣金北街道（原陳橋鎮(zhèn)）新港村人。（五）事故報告情況2021年10月4日事故發(fā)生后，理士電池公司及時向縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、縣商務(wù)局、縣應(yīng)急局等有關(guān)部門報告了該起事故，縣應(yīng)急局及時通過生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計直報系統(tǒng)將該起事故納入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失該事故造成蔡恩國1人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失152萬元。四、技術(shù)專篇（一）事故現(xiàn)場勘察理士電池公司的倉庫屋面事故現(xiàn)場。具體位置情況如下圖：? ? ? ? ???? ??事故發(fā)生地點飲水房北倉庫情況? ? ? ? ? ? ? ?? ??事故發(fā)生地點飲水房北倉庫屋頂及1號倉庫屋頂情況? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???? ? ? ? ???.? ??事故發(fā)生地點飲水房北倉庫內(nèi)部情況? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??事故發(fā)生地點飲水房北倉庫內(nèi)部屋頂情況? ? ? ? ???（二）事故技術(shù)原因分析及結(jié)論? ??理士電池公司將廠房及倉庫屋面出租給考祥科技公司，考祥科技公司在承租的理士電池廠房及倉庫屋面建設(shè)3.5MW分布式光伏發(fā)電項目①，并將工程發(fā)包給施工單位中珂建設(shè)公司進行施工，中珂建設(shè)公司將屋面加固換瓦工程分包給至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司進行施工。事故發(fā)生地點位于理士電池公司東側(cè)飲水房北倉庫，倉庫長度約66米，寬度約8.7米，西部高6.8米，東部高6.17米，主體為鋼結(jié)構(gòu)，輕質(zhì)屋頂結(jié)構(gòu)，屋頂主要為彩鋼瓦鋪設(shè)，為便于房內(nèi)自然采光，屋頂在南北方向上每隔6.0米設(shè)置一條長度約8.7米的東西方向自然光采光帶，采光帶使用寬度約0.9米透明聚碳酸酯塑料陽光板鋪設(shè)。至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司雇用了無高處作業(yè)操作證②③的作業(yè)人員許利偉、蔡恩國等5人，在6米多高的倉庫屋面進行加固換彩鋼瓦作業(yè)。在作業(yè)前，未制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施④，未對作業(yè)人員進行安全教育，未對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底⑤，針對輕型屋面未在梁下支設(shè)安全平網(wǎng)、未采取搭設(shè)臨時走道板等安全保障措施⑦。10月4日在1號倉庫屋面現(xiàn)場作業(yè)時，蔡恩國安全意識淡薄，行走在約6米多高的彩鋼板屋面上，未采取有效安全防護措施（未系安全繩、未戴安全帽⑥⑧），蔡恩國作業(yè)時未注意觀察，在屋面退行拖拽陽光板至相鄰飲水房北倉庫屋面時踩到采光帶的陽光板上，造成陽光板斷裂，導(dǎo)致墜亡事故的發(fā)生。 注釋：①《建筑光伏系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)標準》（GBT51368-2019） 11.3.3 施工高空作業(yè)防護設(shè)計，應(yīng)符合現(xiàn)行國家標準《高處作業(yè)分級》GB/T3608的有關(guān)規(guī)定。高空作業(yè)防護措施施工、檢修操作應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標準《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80的有關(guān)規(guī)定。? ??②《高處作業(yè)分級》（GB3608-2008）3.1 高處作業(yè)：在距墜落高度基準面2米及以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)。③《安全生產(chǎn)法》第三十條?生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。④《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）3.0.1條“建筑施工中凡涉及臨邊與洞口作業(yè)、攀登與懸空作業(yè)、操作平臺、交叉作業(yè)及安全網(wǎng)搭設(shè)的，應(yīng)在施工組織設(shè)計或施工方案中制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施”。⑤《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）3.0.3條“高處作業(yè)施工前，應(yīng)對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，并應(yīng)記錄.應(yīng)對初次作業(yè)人員進行培訓(xùn)”。⑥《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護用品、用具。⑦《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）5.2.8屋面作業(yè)時應(yīng)符合以下規(guī)定：2、在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)臨時走道板，不得在輕質(zhì)型材上行走；安裝輕質(zhì)型材板前，應(yīng)采取在梁下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架等安全防護措施。⑧《個體防護裝備選用規(guī)范》（GB-T11651-2008）第6.1根據(jù)作業(yè)類別可以或建議佩戴的個體防護裝備。表3編號A14高處作業(yè)，可以使用B02安全帽、B67安全帶、B68安全網(wǎng)等防護品，建議使用B40防滑鞋防護品。五、管理專篇（一）縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)屬地管理責(zé)任經(jīng)查，2021年9月18日，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室印發(fā)《關(guān)于深刻吸取事故教訓(xùn)切實加強中秋國慶期間安全防范工作的通知》（金開安委〔2021〕10號），通知要求開發(fā)區(qū)各部門按片區(qū)全面檢查企業(yè)安全生產(chǎn)情況，并于10月8日前報送相關(guān)檢查表至開發(fā)區(qū)安全辦。在收到文件后，劉成芳帶領(lǐng)經(jīng)濟發(fā)展局工作人員郭倩琳、丁羿之、許崟峰對片區(qū)內(nèi)5家企業(yè)（不包括理士電池公司）開展安全生產(chǎn)檢查并填寫檢查記錄表，后要求郭倩琳、丁羿之、許崟峰對片區(qū)內(nèi)其他82家企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查（其中理士電池公司的安全生產(chǎn)檢查工作由郭倩琳具體負責(zé)），匯總檢查材料并統(tǒng)一報送開發(fā)區(qū)安全辦。郭倩琳于2021年9月23日對理士電池公司開展安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)車間內(nèi)堆放廢紙箱，要求理士電池公司立即整改，但對理士電池光伏發(fā)電項目工程建設(shè)失察。? ??綜上，在經(jīng)濟開發(fā)區(qū)“中秋、國慶期間安全生產(chǎn)大檢查”行動中，郭倩琳作為縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)掛鉤網(wǎng)格員，對理士電池公司光伏發(fā)電項目工程建設(shè)失察，未及時提出安全管理要求，對本次安全生產(chǎn)事故負監(jiān)管直接責(zé)任。劉成芳作為縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)第三片區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)負責(zé)人，對本次事故發(fā)生負監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（二）發(fā)改委行業(yè)監(jiān)管責(zé)任2019年3月，縣委辦印發(fā)《金湖縣發(fā)展和改革委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》（金辦發(fā)[2019]28號文件），明確縣發(fā)改委負責(zé)協(xié)調(diào)生態(tài)環(huán)境保護與修復(fù)、能源資源節(jié)約和綜合利用等工作，承擔能源行業(yè)管理職能。2020年5月，縣編辦印發(fā)《金湖縣縣級部門及省市屬駐金有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)任務(wù)清單》（金編發(fā)〔2020〕26號文件），明確縣發(fā)改委負責(zé)督促指導(dǎo)全縣電力行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，承擔縣安委會電力和石油天然氣長輸管道安全生產(chǎn)專業(yè)委員會辦公室的具體工作。2021年6月，縣發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于科級領(lǐng)導(dǎo)干部分工調(diào)整的通知》（金發(fā)改黨組〔2021〕32號文件），明確縣發(fā)改委一名副主任分管電力安全生產(chǎn)工作，該委能源與資源環(huán)境科履行該項職責(zé)。按照安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”工作要求，縣發(fā)改委未將該光伏發(fā)電項目納入行業(yè)監(jiān)管范圍，在中秋、國慶期間也未對上述項目開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因? ??施工人員蔡恩國無高處作業(yè)操作證在距離地面6.17米的屋頂從事高處作業(yè)，在作業(yè)過程中，未配戴安全帽、未系安全帶等勞動防護用品，在高處作業(yè)時，施工現(xiàn)場未搭設(shè)臨時走道板，也未采取其他可靠有效安全防護措施，蔡恩國踩踏到承載能力較低的陽光板上，造成陽光板發(fā)生斷裂，導(dǎo)致墜亡事故的發(fā)生。? ?（二）事故發(fā)生的間接原因1.至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司施工安全管理缺失。無資質(zhì)非法承攬工程，特種作業(yè)人員（高處作業(yè)）未按國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)，未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，未嚴格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)安全防護措施缺失等生產(chǎn)安全事故隱患，是這起事故發(fā)生的主要原因之一。2.中珂建設(shè)公司施工安全管理措施不落實。將工程分包給無承包資質(zhì)的志平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司施工，安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作不落實，對分包單位高處作業(yè)人員無證上崗、未按規(guī)定佩戴和使用勞動防護用品等事故隱患排查督促、檢查不力，事故隱患排查制度不落實，是這起事故發(fā)生的主要原因之一。3.考祥科技公司對發(fā)包單位把關(guān)不嚴。未全面履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，對總承包單位履行安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督、檢查不力，是這起事故發(fā)生的次要原因。（三）事故性質(zhì)調(diào)查認定，中珂建設(shè)集團有限公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目“10.4”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 七、事故責(zé)任認定及處理建議? ??（一）有關(guān)責(zé)任人員處理建議1.免于追究責(zé)任人員蔡恩國，安全意識淡薄，無高處作業(yè)操作證違法從事高處作業(yè)，在作業(yè)過程中，未戴安全帽，未系安全繩。行走在承載能力較低的陽光板上，造成陽光板發(fā)生斷裂且無有效安全防護措施，導(dǎo)致墜亡事故的發(fā)生。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。2.建議移送司法機關(guān)處理人員（1）許利偉，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目合伙承包人。雇用無高處作業(yè)操作證人員從事高處作業(yè)，未按規(guī)定對施工人員開展安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，未如實記錄安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育情況，未及時排查高處作業(yè)安全防護措施缺失等事故隱患，對高處作業(yè)人員未佩戴安全帽等違反操作規(guī)程作業(yè)行為未能及時制止和糾正，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）、（六）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。（2）黃立柱，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目合伙承包人。雇用無高處作業(yè)操作證人員從事高處作業(yè)，未按規(guī)定對施工人員開展安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，未如實記錄安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育情況，未及時排查高處作業(yè)安全防護措施缺失等事故隱患，對高處作業(yè)人員未佩戴安全帽等違反操作規(guī)程作業(yè)行為未能及時制止和糾正，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）、（六）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。3. 建議給予行政處罰處理人員? ??（1）馮昌勇，至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司實際控制人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司雇傭無證人員進行高處作業(yè)監(jiān)管不力，未健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（五）項，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。（2）范東勇，中珂建設(shè)公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目安全員，未及時排查高處作業(yè)安全防護措施缺失等生產(chǎn)安全事故隱患，未制止和糾正高處作業(yè)人員無證上崗作業(yè)等違反操作規(guī)程的行為，對項目管理中存在的員工未開展安全培訓(xùn)、勞動防護措施缺失等事故隱患未能督促落實整改，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）、（七）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。（3）曹松林，中珂建設(shè)公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目經(jīng)理，長期不在崗履行安全管理職責(zé)，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未制止和糾正高處作業(yè)人員無證上崗作業(yè)等違反操作規(guī)程的行為，對項目管理中存在的未開展安全培訓(xùn)、勞動防護不到位等事故隱患和安全管理漏洞未能及時督促落實整改，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）、（七）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予行政處罰。（4）俞云忠，中珂集團公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)不到位，未及時消除項目管理中存在高處作業(yè)人員無證上崗作業(yè)、未開展安全培訓(xùn)、勞動防護不到位等事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。? ??（5）黃雙寧，考祥科技公司法定代表人。對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進行安全檢查，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定給予行政處罰。4.建議給予黨紀和政務(wù)處理人員?（1）郭倩琳, 縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局辦事員，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)掛鉤網(wǎng)格員，對理士電池公司光伏發(fā)電項目工程建設(shè)失察，未及時提出安全管理要求，對本次安全生產(chǎn)事故負監(jiān)管直接責(zé)任,建議對郭倩琳政務(wù)處理。（2）劉成芳，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局局長，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)第三片區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)負責(zé)人，對本次事故發(fā)生負有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對劉成芳提醒談話。（3）李成博，縣發(fā)改委能源與資源環(huán)境科辦事員，縣發(fā)改委電力行業(yè)安全生產(chǎn)工作的具體負責(zé)人，未認真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未對“理士電池光伏發(fā)電項目”開展監(jiān)督檢查，對本次事故發(fā)生負有監(jiān)管直接責(zé)任，建議對李成博政務(wù)處理。（4）鄭興琴，縣發(fā)改委能源與資源環(huán)境科科室負責(zé)人，未認真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未部署“理士電池光伏發(fā)電項目”安全生產(chǎn)檢查，對本次事故發(fā)生負有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對鄭興琴提醒談話。? ??5.其他人員處理建議（1）陳一，中珂建設(shè)公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目副經(jīng)理，對項目部的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不細不實，組織開展隱患排查工作不力，對該起事故負有責(zé)任，建議中珂建設(shè)公司按照內(nèi)部規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報至金湖縣應(yīng)急局。（2）許東強，中珂建設(shè)公司安全總監(jiān)，督促、指導(dǎo)公司項目部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，組織開展隱患排查工作監(jiān)督、指導(dǎo)缺乏針對性，建議中珂建設(shè)公司按照內(nèi)部規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報至金湖縣應(yīng)急局。（二）有關(guān)責(zé)任單位處理建議1.中珂建設(shè)公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將工程分包給無資質(zhì)單位施工，對項目部負責(zé)人長期不在崗履職監(jiān)管不力，未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一、四款、第四十一條第一、二款、第四十五條、第四十九條第一款之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定依法對其給予行政處罰。2.至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司無資質(zhì)非法承攬工程，特種作業(yè)人員（高處作業(yè)）未按國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)，未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未嚴格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)安全防護措施缺失等事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一、四款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十五條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定依法給予行政處罰。? ??3.考祥科技公司建設(shè)工程安全管理缺失，未按規(guī)定履行建設(shè)單位監(jiān)督管理責(zé)任，對工程分包情況失察，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進行安全檢查，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定依法給予行政處罰。 4.理士電池公司作為場地出租單位，與承租單位考祥科技公司簽訂了專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，在協(xié)議中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在項目進場施工期間，公司安排專人組織對該項目進行安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全問題及時督促整改，但對安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作還不夠細實，建議由縣應(yīng)急局按照《金湖縣安全生產(chǎn)約談制度》（金發(fā)〔2016〕47號）有關(guān)規(guī)定對其主要負責(zé)人進行約談。八、事故防范和整改措施（一）加強場所出租和工程發(fā)包安全管理。理士電池公司要嚴格落實出租場所的安全管理責(zé)任，加大安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)、管理力度，督促、檢查施工現(xiàn)場安全隱患排查整改工作?？枷榭萍脊疽訌娫诮椖抗芾恚瑖栏衤男邪踩芾碡?zé)任，嚴格發(fā)包資質(zhì)審查管理，監(jiān)督工程總承包單位履行對工程的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，認真履行工程發(fā)包方應(yīng)負的安全管理責(zé)任，切實將分包單位納入工程安全統(tǒng)一管理，保障工程建設(shè)安全生產(chǎn)條件。? ??（二）強化施工現(xiàn)場安全管理措施。中珂建設(shè)公司、至平鋼結(jié)構(gòu)安裝公司要認真汲取事故深刻教訓(xùn)，按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，嚴格工程分包管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層落實責(zé)任，要加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，特別要加強高處作業(yè)等危險作業(yè)的安全交底，教育、督促員工嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強化自我安全保護意識。要定期組織施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理，嚴格落實施工現(xiàn)場危險作業(yè)安全管控措施，要強化特種作業(yè)人員資格管理，杜絕無證上崗，保障安全防護設(shè)施條件，堅決杜絕“三違”行為發(fā)生，不斷提升現(xiàn)場施工安全管理水平。（三）嚴格落實分布式光伏發(fā)電項目管理職責(zé)。要按照安全生產(chǎn)法規(guī)定的“三管三必須”要求，縣發(fā)改委要按照國家法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，明確并落實地方電力、能源工程建設(shè)安全管理責(zé)任，將電力、能源工程建設(shè)安全生產(chǎn)工作作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容之一，強化安全監(jiān)管措施，督促、指導(dǎo)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時排查整改生產(chǎn)安全事故隱患，確保各項工程建設(shè)項目安全有序進行。（四）嚴格落實安全生產(chǎn)“屬地管理”責(zé)任?？h經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要明確分工，按照安全生產(chǎn)專項整治行動部署安排，加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)出租場所和在建建設(shè)工程的安全生產(chǎn)管理工作，及時排查整改安全管理缺陷和事故隱患，確保轄區(qū)內(nèi)企業(yè)及建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)。金湖縣人民政府中珂建設(shè)集團有限公司理士電池3.5MW分布式光伏發(fā)電項目“10?4”一般高處墜落事故調(diào)查組 ? ??2021年11月3日? ??