濟南市章丘區(qū)“7·19”勝利油田長龍路橋裝備有限公司一般起重傷害事故調查報告2020年7月19日12：30分左右，勝利油田長龍路橋裝備有限公司在山東省濱州公路工程總公司濟南至高青高速公路路橋工程二合同項目部高官寨大沙溜河鋼制裝配式公路橋施工現場卸車過程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失180萬元。根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規(guī)規(guī)定，2020年7月24日，章丘區(qū)政府批準成立由區(qū)應急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)交通運輸局、高官寨街道辦事處組成的勝利油田長龍路橋裝備有限公司“7.19”起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，對事故展開全面調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故單位情況1、勝利油田長龍路橋裝備有限公司（以下簡稱長龍路橋裝備公司），事發(fā)裝配式公路橋的產權單位，運輸、裝卸、安裝單位。企業(yè)類型為有限責任公司，法定代表人巴建國，統(tǒng)一社會信用代碼：9137160070637715XR，成立于1999年8月23日，住所為純梁社區(qū)純繡小區(qū)，經營范圍：裝配式公路橋梁、鋼制施工平臺及配件的加工、銷售、租賃、安裝等。取得了建筑施工安全生產許可證，編號（魯）JZ安許證字[2019]160675-01;取得鋼結構工程專業(yè)承包三級企業(yè)資質證書，證號D337002145。2、山東省濱州公路工程總公司，事發(fā)裝配式公路橋的發(fā)包單位。類型為全民所有制，法定代表人丁光旭，統(tǒng)一社會信用代碼：913716001668986581，住所濱州市經濟開發(fā)區(qū)杜店街道濱海社區(qū)259號，經營范圍公路橋梁工程建筑、勘察、設計，市政工程建筑等。已取得建筑施工安全生產許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質證書。2020年3月，該公司中標濟南至高青高速公路工程施工二標段項目。5月，公司成立了濟南至高青高速公路路橋工程二合同項目部及安全生產領導小組，明確了領導小組及各部門、各級管理人員的安全生產工作職責。（二）合同簽訂情況2020年7月15日，山東省濱州公路工程總公司濟南至高青高速公路路橋工程二合同項目部（以下簡稱濱州公路公司項目部）與長龍路橋裝備公司簽訂合同，濱州公路公司項目部租賃長龍路橋裝備公司一座（長30米、寬6米，承載150噸）鋼制裝配式公路橋（321型貝雷橋）安裝在大沙溜河，作為供施工車輛通行的便橋。雙方約定橋梁的運輸、裝卸、搭建、維護及停止使用后的拆除作業(yè)均由長龍路橋裝備公司負責。雙方一并簽訂了安全管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理職責：長龍路橋裝備公司負責裝配式公路橋施工現場的安全管理、安全技術交底和安全作業(yè)培訓等工作；濱州公路公司項目部安排專人進行巡視檢查，督促承包方落實各項安全措施。（三）事故地點及設備情況事故地點位于濱州公路公司項目部濟南至高青高速公路工地高官寨街道施工便道大沙溜河南岸。事發(fā)設備為徐工QY25型汽車吊（車號魯A/F2527），系長龍路橋裝備公司租賃的自然人孟祥斌的設備，設備狀態(tài)完好，證照齊全。二、事故發(fā)生經過及應急處置情況（一）事故發(fā)生經過7月19日8時左右，長龍路橋裝備公司裝載用于搭建裝配式公路橋所需的貝雷片、槽鋼、橋面材料的兩輛重型半掛貨車到達事發(fā)現場，公司指派的郭海濱、王桂友等五人同時到達，從事卸車、搭建等工作，郭海濱負責現場管理。9時左右，長龍路橋裝備公司租賃的魯A/F2527汽車吊到達現場。郭海濱指揮王桂友等人卸貨，王桂友和郭某明站在貨車車廂的貨物上用鋼絲繩索栓掛槽鋼、貝雷片等材料，郭海濱等三人在地面碼放卸下的材料。上午卸完第一車。12時左右，開始卸魯M80031貨車，王桂友用鋼絲繩固定住30余根槽鋼的兩端，孟祥彬操縱汽車吊緩慢抬起槽鋼，王桂友站在吊臂工作半徑內扶著吊起的槽鋼，并用力拉動鋼絲繩套向槽鋼的中間移動。孟祥彬操縱汽車吊將槽鋼的一端向上抬起約0.4米，被吊起的槽鋼突然從繩套中滑脫，其中一根砸到王桂友身上，導致其從車廂頂部墜落（墜落高度約3米）；其他滑脫的槽鋼連同車上的部分貝雷片從車廂頂部滑落，砸到王桂友身上。（二）應急處置及善后工作情況事故發(fā)生后，郭海濱立即撥打了120急救電話，隨后郭海濱駕駛依維柯車將王桂友送往醫(yī)院，大約半小時與120急救車相遇，急救人員將王桂友轉移至救護車上送往章丘區(qū)人民醫(yī)院搶救，15時左右，王桂友因頭胸腹復合傷搶救無效死亡。事故發(fā)生后，郭海濱等人沒有向有關部門報告事故，直至7月20日12時左右，郭海濱到高官寨派出所報案。接報后，區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局立即派員趕赴現場，進行現場調查、指導善后等工作。截至7月20日，善后處理工作結束。三、事故原因和性質（一）直接原因吊車司機孟祥彬吊裝作業(yè)違反《起重機械安全規(guī)程 第一部分：總則》（GB6067.1-2010）第17.2.5條e)項之規(guī)定,吊裝作業(yè)時起吊物從王桂友上方通過；死者王桂友安全意識淡薄，違反《起重機械安全規(guī)程 第一部分：總則》第17.2.4條b)項和《大沙溜河30m鋼便橋專項施工方案》有關規(guī)定站在起吊物下方，被脫落的起吊物砸傷致死。（二）間接原因1、長龍路橋裝備公司安全生產主體責任不落實：（1）安全教育培訓工作不到位，進入事發(fā)工地未對作業(yè)人員進行安全技術交底和教育培訓，導致員工安全意識淡薄，站位不當、冒險進入吊臂工作范圍；（2）指派的現場負責人安全技能不足，履職不到位。未與雇傭的吊車司機簽訂安全管理協(xié)議，卸貨前未確認現場安全作業(yè)條件，未辨識吊裝作業(yè)風險隱患，未根據危害風險制定并落實吊裝作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案；(3)進入事發(fā)工地未根據濱州公路公司項目部的要求接受項目部組織的進場安全教育培訓就自行組織吊裝作業(yè)，脫離項目部的統(tǒng)一管理。2、濱州公路公司項目部對施工現場統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位。對進入施工現場的外來車輛、人員統(tǒng)一協(xié)調管理存在漏洞，管理人員現場巡查不到位，未及時發(fā)現并糾正承包方人員未經項目部教育培訓即自行組織吊裝作業(yè)的事故隱患。（三）事故的性質經過調查分析，事故調查組認定該事故為一起一般生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議（一）免于追究人員王某某，男，漢族，長龍路橋裝備公司安裝工，安全生產意識淡薄，站位不當、冒險違章作業(yè)，在吊臂工作半徑內起吊物下方停留，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。（二）建議司法機關立案偵查人員孟某某，男，漢族，違反《起重機械安全規(guī)程 第一部分：總則》強制性條文規(guī)定，操作起重機吊運載荷從人員上方通過，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌構成犯罪，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十二條第四款之規(guī)定，建議司法機關依法立案偵查。（三）行政處罰及其他問責建議1、巴某某，男，漢族，長龍路橋裝備公司總經理，安全生產第一責任人。組織本單位安全教育培訓工作不到位，未對事發(fā)現場作業(yè)人員進行安全技術交底和教育培訓，對事故發(fā)生負有重要領導責任；事故發(fā)生后未在規(guī)定的時限內向有關部門報告，對事故遲報負有重要責任。違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（七）項和《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對其處上年年收入60%罰款的行政處罰。2、郭某某，男，漢族，長龍路橋裝備公司吊裝作業(yè)現場負責人，未認真履行安全管理職責，未與所雇傭的吊車司機簽訂安全管理協(xié)議，卸貨前未確認現場安全作業(yè)條件，未辨識吊裝作業(yè)風險隱患，未根據危害風險制定并落實吊裝作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案，未落實濱州公路公司項目部的安全培訓要求，對事故發(fā)生負有重要責任；事故發(fā)生后未按規(guī)定報告事故，對事故遲報負有主要責任，建議勝利油田長龍路橋有限公司對其作出嚴肅處理，處理結果報章丘區(qū)應急管理局備案。3、潘某某，男，漢族，中共黨員，濱州公路公司項目部安全總監(jiān)，負責項目部安全生產工作。對施工現場統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，未及時發(fā)現進入施工現場的外來人員未經項目部教育培訓的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。建議山東省濱州公路工程總公司根據內部管理規(guī)定對其作出嚴肅處理，處理結果報章丘區(qū)應急管理局備案。4、王某某，男，漢族，中共黨員，濱州公路公司項目部副經理，負責事發(fā)鋼便橋搭建工程管理工作。對施工現場統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，現場巡查不到位，未及時發(fā)現并糾正承包方人員未經項目部教育培訓即自行組織吊裝作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。建議山東省濱州公路工程總公司根據內部管理規(guī)定對其作出嚴肅處理，處理結果報章丘區(qū)應急管理局備案。5、長龍路橋裝備公司安全生產主體責任不落實，安全教育培訓工作不到位，未對事發(fā)現場作業(yè)人員進行安全技術交底和教育培訓，員工安全意識淡薄，冒險進入吊臂工作范圍；指派的現場負責人安全技能不足、履行職責不到位，未根據濱州公路公司項目部的要求接受項目部的進場安全教育培訓就自行組織吊裝作業(yè)，未與雇傭的吊車司機簽訂安全管理協(xié)議，卸貨前未確認現場安全作業(yè)條件、未辨識吊裝作業(yè)風險隱患，未根據危害風險制定并落實作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案，對事故發(fā)生負有責任。違反了《安全生產法》第二十五條第一款、第四十條、第四十一條之規(guī)定，根據《安全生產法》第一百零九條第一項，建議區(qū)應急管理局對其處罰款30萬元的行政處罰。6、濱州公路公司項目部對施工現場統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，對進入施工現場的外來車輛、人員統(tǒng)一協(xié)調管理存在漏洞。建議濱州公路工程總公司依據公司管理制度對濟南至高青高速公路路橋工程二合同項目部作出處理，處理結果報章丘區(qū)應急管理局備案。五、事故防范和整改措施建議1、長龍路橋裝備公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，要與租賃設備的出租方簽訂安全協(xié)議，明確雙方安全責任；吊裝、高處作業(yè)等危險作業(yè)要嚴格執(zhí)行危險作業(yè)管理制度和安全操作規(guī)程，辨識作業(yè)風險隱患，根據危害風險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案，強化對現場作業(yè)人員的安全教育培訓，加強現場安全管理，督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè)，及時查處事故隱患和“三違”行為，杜絕事故再次發(fā)生。2、濱州公路公司項目部要加強外來車輛、人員的現場準入登記、教育培訓和監(jiān)督管理，要增強負責現場協(xié)調、管理工作人員的責任心，主動跟蹤發(fā)現并整改事故苗頭，督促項目各參建單位落實安全生產主體責任，及時整改消除生產安全事故隱患，提升安全管理水平。山東省濱州公路工程總公司要立即組織開展所屬單位安全生產大檢查，督促所屬單位全面落實安全生產主體責任，深入排查治理各類事故隱患。3、山東高速集團等省、市重點交通工程建設單位要探索建立與工程經過地人民政府的協(xié)調聯(lián)系機制，開工前將項目基本情況向經過地相關政府部門通報，為工程的順利實施提供必要的安全保障。章丘區(qū)“7?29”勝利油田長龍路橋裝備有限公司一般起重傷害事故調查組2020年9月10日