監(jiān)管干部培訓(xùn)案例分析Contents目 錄一、 述 二、案例分析3一、 述 一、什么是安全？GB/T28001定義：免除了不可接受的損害風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)二、安全工作的實(shí)質(zhì)是什么？安全工作需做好兩件事4習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“要加強(qiáng)監(jiān)管，完善隱患排查治理 體系和安全預(yù)防控制體系，堅(jiān)決遏制重特大安全事故”。 “對易發(fā)重特大事故的行業(yè)領(lǐng)域，要采取風(fēng)險(xiǎn)分級管控、隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，推動安全生產(chǎn)關(guān)口前移”。5“對典型事故不要處理追究就過去了，要深入研究其規(guī)律和特點(diǎn)” “我們必須牢固樹立這樣一個(gè)理念，就是不能要帶血的 生產(chǎn)總值，要統(tǒng)籌發(fā)展和安全兩件大事?！?二、事故案例案例一：石家莊安森化工有限公司2?29閃 事故 2024年2月29日9時(shí)33分，河北深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)石家莊安森化工有限公司VOCs治理設(shè)施改造過程中發(fā)生閃爆，造成2人死亡、3人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約299萬元。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石家莊安森化工有限公司“2·29”一般閃爆事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全管理不到位、 違規(guī)排放廢氣、違規(guī)動火作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一）、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況 1.石家莊安森化工有限公司（以下簡稱“安森公司”）成立于2013年03月25日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司法定代表人王某宗，實(shí)際控制人馮某田。經(jīng)營范圍包括一般項(xiàng)目：纖維素纖維原料及纖維制造；自然科學(xué)研究和試驗(yàn)發(fā)展等。 2.河北德奧環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“德奧公司”）為VOCs治理設(shè)施升級改造工程項(xiàng)目的施工單位。成立于2019年1月23日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司法定代表人楊某。經(jīng)營范圍包括節(jié)能、環(huán)?？萍技夹g(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢；環(huán)保工程的設(shè)計(jì)施工；自動化控制系統(tǒng)、電氣設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、換熱器、冷凝器、水處理設(shè)備、廢氣處理設(shè)備的銷售等。 本次安森公司VOCs治理設(shè)施升級改造的設(shè)備由德奧公司 貨和 施工，德奧公司無環(huán)保工程專業(yè)施工資質(zhì)。7（二）事故單位工程項(xiàng)目情況 1.VOCs治理設(shè)施前期提升改造項(xiàng)目 2021年安森公司將原VOCs治理設(shè)施采用的光氧催化+活性炭吸附8工藝提升改造為催化燃燒工藝（堿吸收+水噴淋+活性炭吸附+活性炭脫附+催化燃燒）。2022年10月由企業(yè)組織相關(guān)單位及人員進(jìn)行了環(huán)保驗(yàn)收。 2.本次VOCs治理設(shè)施升級改造工程項(xiàng)目 本次升級改造項(xiàng)目屬于既有環(huán)保設(shè)施的改造，將催化燃燒工藝改為冷凝+催化燃燒工藝。2023年12月9日，安森公司與德奧公司簽訂了《VOC升級治理設(shè)備采購合同》，合同約定，采購一套2.0kW風(fēng)量VOC設(shè)備，包括干式過濾器、電子除霧器、碳箱吸脫附閥門、脫附風(fēng)機(jī)、補(bǔ)冷機(jī)、低溫冷卻系統(tǒng)、管道等,并口頭約定由德奧公司進(jìn)行安裝。2024年1月，碳箱吸脫附閥門由德奧公司安裝到位。 2024年春節(jié)過后，馮某田與德奧公司業(yè)務(wù)員陳某聯(lián)系，定于2月28日進(jìn)行后續(xù)設(shè)備的安裝。二）、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況9（一）事故發(fā)生經(jīng)過 2月28日，德奧公司生產(chǎn)車間主任李某生帶領(lǐng)施工人員到安森公司進(jìn)行施工。當(dāng)天施工單位拆除了與立式除霧器連接的舊干式過濾器，使立式除霧器出口管道打開，管道口處于敞開狀態(tài)。 2月29日9時(shí)10分許，德奧公司施工人員在李某生帶領(lǐng)下到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了鐵板切割作業(yè)，鐵板用于連接新干式過濾器和活性炭吸附箱風(fēng)筒。9時(shí)30分左右，施工人員朱某發(fā)將切好的鐵板交由吳某雷（無焊工證）用二氧化碳保護(hù)焊焊接新干式過濾器和活性炭吸附箱風(fēng)筒。9時(shí)33分2秒，吳某雷焊接鐵板時(shí)產(chǎn)生的火花引燃了無組織排放的含有氯甲烷、甲醇、二甲醚等易燃易爆成分有機(jī)廢氣，回火竄入除霧器、堿洗塔、水洗塔，2秒后引起上述設(shè)備內(nèi)的可燃?xì)怏w爆炸。5秒后，火焰竄入廢水池引發(fā)爆炸，廢水池水泥蓋板被炸飛，掉落的水泥蓋板穿透精制棉庫屋頂，將安森公司杜某謙、彭某民砸死。2024年2月29日事故現(xiàn)場圖.docx10圖2 事故現(xiàn)場航拍圖11圖3 事故現(xiàn)場圖（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況121.事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況 事故發(fā)生后，2024年2月29日10時(shí)16分，縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)接群眾電話反映安森化工發(fā)生事故。10時(shí)41分，縣醫(yī)院辦公 室向縣委值班室報(bào)告。10時(shí)50分，大橋頭鎮(zhèn)向縣委值班室 報(bào)告情況。11時(shí)09分，縣委值班室向市委值班室電話報(bào)告。 11時(shí)29分，深澤縣應(yīng)急局局長向石家莊市應(yīng)急局電話報(bào)告 事故情況。11時(shí)31分，深澤縣應(yīng)急局現(xiàn)場人員將現(xiàn)場情況 向深澤縣應(yīng)急局值班電話匯報(bào)后，深澤縣應(yīng)急局通過值班電話向市應(yīng)急局值班室匯報(bào)。隨即縣委、縣政府和縣應(yīng)急局按規(guī)定逐級上報(bào)。2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況13事故發(fā)生后，安森公司立即組織人員進(jìn)行自救，同時(shí)撥打 120急救電話尋求救援。事故造成2人當(dāng)場死亡，3人受傷，受傷人員送醫(yī)院接受治療。 接到事故報(bào)告后，縣委、縣政府迅速啟動了應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，縣主要領(lǐng)導(dǎo)及省市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場指揮， 縣有關(guān)部門積極參與救援，到當(dāng)日中午12時(shí)左右，事故現(xiàn)場處置完畢，受傷人員轉(zhuǎn)院救治，死者家屬指派專班進(jìn)行 安撫，周邊秩序總體平穩(wěn)。3.事故應(yīng)急處置評估 由于反應(yīng)迅速、救援及時(shí)、組織有力、措施得當(dāng)、處置到位，到事發(fā)當(dāng)日中午12時(shí)左右，事故現(xiàn)場處置取得重要進(jìn)展，受傷人員送醫(yī)及時(shí)，周邊秩序總體平穩(wěn)，為杜絕次生災(zāi)害發(fā)生爭取了空間，為整起事故妥善處置掌握了主動。14（三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成2人死亡、3人受傷（已出院）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約299萬元。1 杜某謙 死亡 男 漢 石家莊晉州；2 彭某民 死亡 男 漢 石家莊晉州；3 朱某發(fā) 受傷男 漢 河北邢臺；4 牛某東 受傷 男 漢 河南南陽；5 吳某雷受傷 男 漢 石家莊藁城三）、事故原因分析15（一）直接原因 事故直接原因是安森公司VOCs治理設(shè)施升級改造過程中，環(huán)保設(shè)施停止運(yùn)行而生產(chǎn)裝置在運(yùn)行，廢氣系統(tǒng)未隔斷，造成有機(jī)廢氣無組織排放，與空氣混合形成爆炸性氣體環(huán)境，被違規(guī)動火產(chǎn)生的焊接火花引燃，造成VOCs治理設(shè)施的部分設(shè)備和與VOCs治理設(shè)施連通的廢水池爆炸。 （二）間接原因 （1）安森公司未通過消防驗(yàn)收、未取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證，擅自進(jìn)行試生產(chǎn)。對施工單位管理不到位；未對德奧公司施工資質(zhì)和施工人員資格進(jìn)行審查；未對德奧公司作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未對施工人員進(jìn)行安全交底；未對作業(yè)過程進(jìn)行全過程監(jiān)督。相關(guān)職責(zé)人員未對施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未定期進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場安全問題并及時(shí)督促整改 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條：生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。16在VOCs治理設(shè)施停車改造過程中，生產(chǎn)裝置未按要求停止運(yùn)行?！逗颖笔∩鷳B(tài)環(huán)境保護(hù)條例》第四十條第二款：企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)保障防治污染設(shè)施正常運(yùn)行，因故障、不可抗力等緊急情況停運(yùn)防治污染設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)環(huán)境主管部門報(bào)告。停運(yùn)防治污染設(shè)施應(yīng)當(dāng)同時(shí)停運(yùn)相應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)施，確因公共利益需要不能同時(shí)停運(yùn)的，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，減少污染物排放?！段椒üI(yè)有機(jī)廢氣治理工程技術(shù)規(guī)范》（HJ2026-2013） 5.1.3：治理工程應(yīng)與生產(chǎn)工藝水平相適應(yīng)。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)把治 理設(shè)備作為生產(chǎn)系統(tǒng)的一部分進(jìn)行管理，治理設(shè)備應(yīng)與產(chǎn)生 廢氣的相應(yīng)生產(chǎn)設(shè)備同步運(yùn)轉(zhuǎn)。廢氣未經(jīng)處理直接 放，是事故發(fā)生的重要原因。17德奧公司施工人員未取得特殊作業(yè)操作資格證。 安森公司和德奧公司特殊作業(yè)不規(guī)范。18深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會落實(shí)屬地安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，對安森化工環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力。 深澤縣應(yīng)急管理局履行企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到 位，未有效指導(dǎo)督促有關(guān)企業(yè)依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局履行環(huán)保行業(yè)安全生產(chǎn)主 管部門管理職責(zé)不到位，開展環(huán)保設(shè)施監(jiān)督檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目存在的問題。四）、事故暴露出的主要問題19（一）企業(yè)存在的問題 1.石家莊安森化工有限公司 安森公司未取得消防、安全許可手續(xù)，擅自進(jìn)行試生產(chǎn)，對環(huán)保設(shè)施安全管理嚴(yán)重缺失。此次事故的發(fā)生暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)主 責(zé)任不落實(shí)，生產(chǎn)管理嚴(yán) 缺失，隨意排放有機(jī)廢氣，項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的單位，特殊作業(yè)管理不規(guī)范，對施工單位管理不到位，未向動火作業(yè)現(xiàn)場施工單位安全交底；未對德奧公司的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查等問題。2.河北德奧環(huán)?？萍加邢薰?0此次事故的發(fā)生暴露出企業(yè)無施工資質(zhì)承擔(dān)工程項(xiàng)目，未與 安森公司簽訂安全協(xié)議，未明確雙方的安全職責(zé)；施工前未 制定施工方案，未進(jìn)行安全檢查；未辦理動火作業(yè)票進(jìn)行切 割、焊接等作業(yè)；作業(yè)人員無證進(jìn)行焊接作業(yè)。施工管理人 員未對動火作業(yè)進(jìn)行有效管理，安全教育培訓(xùn)不到位等問題。（二）屬地政府和相關(guān)部門存在的問題21深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會。落實(shí)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對安森化工環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理等工作監(jiān) 管不力；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。 深澤縣應(yīng)急管理局。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。 石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目存在的問題，對企業(yè)未停產(chǎn)而進(jìn)行環(huán)保設(shè)施改造的行為監(jiān)管職責(zé)不到位。五）、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議22（一）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員 馮某田，男，安森公司實(shí)際控制人。2024年3月1日因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被深澤縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。 李某生，男，德奧公司生產(chǎn)車間主任，具體負(fù)責(zé)安森公司 VOCs治理設(shè)施改造工程現(xiàn)場管理。2024年3月1日因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被深澤縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員23王某宗，男，安森公司法定代表人，具體負(fù)責(zé)企業(yè)安全環(huán)保工作，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)?！? 馬某青，女，安森公司安環(huán)科長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn) 管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)。 楊某，男，德奧公司法定代表人，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)。（三）對有關(guān)公職人員的處理建議241.深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會責(zé)任人員（2人） 郝某，深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會綜合監(jiān)管局局長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)配合相關(guān)部門做好企業(yè)安全檢查、監(jiān)督等工作。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，協(xié)調(diào)相關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 康某龍，深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會黨工委委員、建設(shè)管理局局長，分管園區(qū)的綜合監(jiān)管局等工作。未有效督促綜合監(jiān)管局對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2.深澤縣應(yīng)急管理局責(zé)任人員（2人）25彭某虎，深澤應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)管理股危化行業(yè)領(lǐng)域負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)化工（含石油化工）、醫(yī)藥、危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹等安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。履行危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力，現(xiàn)場檢查不深入、不細(xì)致，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 張某衛(wèi)，深澤應(yīng)急管理局副科級干部，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未有效督促安全生產(chǎn)管理股（?；I(lǐng)域）對轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3.石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局責(zé)任人員（2人） （1）張某強(qiáng)，石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局園區(qū)執(zhí)法組長，負(fù)責(zé)組織開展園區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護(hù)執(zhí)法檢查活動等工作。對企業(yè)未停產(chǎn)而進(jìn)行環(huán)保設(shè)施的改造的違法行為失察失管。未有效督促安森公司落實(shí)國家環(huán)保設(shè)備設(shè)施安全生產(chǎn)工作有關(guān)要求,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。26（2）馬某勛，石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局黨組成員，負(fù)責(zé)生態(tài)環(huán)境執(zhí)法，分管機(jī)動中隊(duì)、7個(gè)執(zhí)法組等工作。未有效督促生態(tài)環(huán)境局深澤分局園區(qū)執(zhí)法組對安森公司落實(shí)國家環(huán)保設(shè)備設(shè)施安全生產(chǎn)工作有關(guān)要求,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 對該起事故負(fù)有責(zé)任的深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會、深澤縣應(yīng)急管理局、石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局6名相關(guān)責(zé)任人員，建議深澤縣紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)組依法依規(guī)給予黨紀(jì)政務(wù)處分。（四）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議271.事故有關(guān)責(zé)任單位 （1）石家莊安森化工有限公司 石家莊安森化工有限公司，環(huán)保設(shè)施改造施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的單位，對施工單位安全管理不到位，相關(guān)職責(zé)人員未將施工安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未進(jìn)行安全檢查，管理人員未到現(xiàn)場實(shí)施有效管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場安全問題，未及時(shí)督促整改，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門對其進(jìn)行行政處罰。（2）河北德奧環(huán)?？萍加邢薰?8河北德奧環(huán)?？萍加邢薰緹o施工資質(zhì)承擔(dān)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目 施工，未與安森公司簽訂安全協(xié)議，未明確雙方的安全職責(zé)， 施工前未制定施工方案，未進(jìn)行安全檢查，未辦理動火作業(yè)證 進(jìn)行切割、焊接等作業(yè)，作業(yè)人員無證進(jìn)行焊接特殊作業(yè)，施 工管理人員未對動火作業(yè)進(jìn)行有效管理，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé) 任。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。 2.事故有關(guān)責(zé)任人員 （1）馮某田，男，安森公司實(shí)際控制人，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行行政處罰。王某宗，男，安森公司法定代表人，具體負(fù)責(zé)企業(yè)安 全環(huán)保工作，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對 事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人 民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。 馬某青，女，安森公司安環(huán)科長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行行政處罰。29（4）楊某，男，德奧公司法定代表人，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。討論與思考： 作為安全監(jiān)管人員，您到現(xiàn)場應(yīng)該從哪些方面入手 行監(jiān)管；30案例二31廈門金達(dá)威維生素有限公司“1.11”較大閃爆事故 2024年1月11日8時(shí)55分許，位于福建廈門海滄區(qū)的廈門金達(dá)威維生素有限公司（以下簡稱金達(dá)威公司）發(fā)生一起違規(guī)施工焊接引發(fā)污水處理池內(nèi)可燃?xì)怏w閃爆事故，造成 4人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 530萬元。 事故調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起在污水處理池上方違法建 設(shè)遮雨棚過程中違規(guī)施工引發(fā)池內(nèi)空間可燃?xì)怏w閃爆的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱為“污水池頂上蓋雨棚放空桶”，項(xiàng)目申請人為倉庫主管吳某武，項(xiàng)目工程部負(fù)責(zé)人周某華，項(xiàng)目現(xiàn)場施工組織負(fù)責(zé)人林某志。32項(xiàng)目經(jīng)技術(shù)部、質(zhì)保部、安全環(huán)保部、工程部、財(cái)務(wù)部、總工程師、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理、總經(jīng)理審批實(shí)施，全程由公司7車間綜合工段負(fù)責(zé)施工。金達(dá)威公司對項(xiàng)目選址在具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)的污水處理池上方的安全性及施工、后續(xù)使用管理上的安全風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行充分評估論證。動工前未按規(guī)定將涉及工程規(guī)劃許可豁免項(xiàng)目的建設(shè)工程向轄區(qū)資源規(guī)劃部門報(bào)備。33經(jīng)核查：①作業(yè)許可證上的動火作業(yè)實(shí)施時(shí)間是“自2024 年1月11日8時(shí)50分開始”，實(shí)際動火作業(yè)實(shí)施時(shí)間是2024年1月 11日8時(shí)43分57秒開始，實(shí)際動火時(shí)間早于許可動火時(shí)間，在作業(yè)許可證審批并經(jīng)當(dāng)班班長驗(yàn)證之前就已開始實(shí)施動火。②申請單位審核審批人江某城在7車間辦公室完成審批，未到現(xiàn)場審批；安全管理部門審核審批人羅某友在安全環(huán)保部辦公室完成審批，未到現(xiàn)場審批，審批前未對氣體采樣分析；審核審批人江某城、羅某友均未到現(xiàn)場對安全措施落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn)。③作業(yè)許可證上動火人為魏某林，實(shí)際動火人為蘆某華（焊接與熱切割作業(yè)證號 T36252919******2510）、鄭某盛 （焊接與熱切割作業(yè)證號T36232319******0018），許可34動火人與實(shí)際動火人不一致。④動火前崗位當(dāng)班班長趙某建并未在作業(yè)現(xiàn)場，未進(jìn)行安全交底，未查驗(yàn)許可證，作業(yè)許可證上“安全交底人”和“動火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)許可證情況”涉及趙某建的內(nèi)容均為作業(yè)申請人、安全措施確認(rèn)人謝某剛替簽。⑤動火作業(yè)許可證審核審批期間，安全環(huán)保部經(jīng)理?xiàng)钅齿x在崗，未根據(jù)公司制度規(guī)定履行審批人職責(zé)。⑥動火作業(yè)許可證上安全措施情況表述為“并已采取覆蓋、鋪沙等手段進(jìn)行隔離”，但現(xiàn)場僅采取覆蓋麻袋澆水淋濕的手段，并未采取鋪沙等其他手段進(jìn)行隔離。事故發(fā)生經(jīng)過35該項(xiàng)目于2023年12月19日完成企業(yè)內(nèi)部審批流程，2024年 1月2日開始施工，施工過程中未停止生產(chǎn)。 1月2日至10日，完成立柱、主梁、檁條、屋面鐵皮瓦等遮 雨棚工程主體的制作和安裝，11日上午計(jì)劃對污水處理池面北側(cè)加高的圍欄角鐵進(jìn)行加固焊接，并在污水處理池外側(cè)搭設(shè)腳手架，進(jìn)行鐵皮瓦安裝。1月11日上午8時(shí)12分許，金達(dá)威公司7車間綜合工段副工段長林某志與同工段機(jī)修班長魏某林及機(jī)修工鄭某盛、蘆某華、張某忠、劉某才，環(huán)保工段操作工周某展等人陸續(xù)進(jìn)入污水處理池施工區(qū)域開展測量尺寸、準(zhǔn)備焊槍、搭建腳手架、放置滅火器、牽引水管、在池面觀察井口處鋪設(shè)麻袋并淋水等作業(yè)準(zhǔn)備工作。8時(shí)36分許，環(huán)保工段副工段長謝某剛拿作業(yè)票到現(xiàn)場對 周某展、魏某林進(jìn)行安全交底并確認(rèn)簽字，8時(shí)44分許， 周某展拿滅火器走到池北側(cè)下方，蘆某華在池面東北角開 始對遮雨棚北側(cè)圍擋進(jìn)行焊接，鄭某盛在池面西北角開始 對遮雨棚北側(cè)圍擋進(jìn)行焊接，謝某剛與林某志在周邊監(jiān)護(hù)， 8時(shí)54分許，蘆某華爬到池面東北角觀察井圍欄上方繼續(xù) 焊接，火花持續(xù)掉落池面，8時(shí)55分許，池面東北角觀察 井位置出現(xiàn)煙霧，蘆某華發(fā)現(xiàn)異常并呼叫，從圍欄上下來 俯身察看，林某志邊呼叫邊跑向池面東北角取水管，謝某 剛從池西側(cè)設(shè)備機(jī)房外跑向池面東北角的水管處把水管扔 給林某志，隨后跑向池南側(cè)開自來水閥門，36此時(shí)，從池北側(cè)下方經(jīng)過的倉庫主管助理蔡某埕拿起草坪上的消防水帶并打開消防栓閥門，8時(shí)55分17秒，蔡某埕在池北側(cè)下方開始對著池面東北角井口上方噴水； 8時(shí)55分22秒，林某志手持水管開始噴水；8時(shí)55分23秒，周某展從池東側(cè)鋼梯跑上池面；8時(shí)55分25秒，池面東北角觀察井井口處突然竄出一團(tuán)火苗，8時(shí)55分27秒，發(fā)生閃爆，造成現(xiàn)場作業(yè)人員張某忠、劉某才和周某展當(dāng)場死亡，林某志送醫(yī)救治無效死亡，蘆某華、鄭某盛重傷。37事故直接原因38電焊工蘆某華在位于污水處理池面東北角觀察井上方搭建遮雨棚過程中焊接作業(yè)時(shí)持續(xù)濺落的火花引燃覆蓋在下方觀察井蓋板上的麻袋和污水循環(huán)管與不銹鋼蓋板之間縫隙的橡塑保溫材料，外部燃燒的能量通過污水循環(huán)管和不銹鋼蓋板之間縫隙進(jìn)入污水處理池，因污水處理池內(nèi)部有達(dá)到爆炸極限的可燃?xì)怏w濃度，繼而引發(fā)污水處理池閃爆。對有關(guān)單位及責(zé)任人員的處理建議（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員391. 謝某剛，金達(dá)威公司7車間環(huán)保工段副工段長，是本次違建 動火安全作業(yè)許可證申請人、風(fēng)險(xiǎn)辨識人和安全措施確認(rèn)人。 明知環(huán)保工段區(qū)域內(nèi)動火作業(yè)存在“火災(zāi)或爆炸”后果，在企業(yè) 組織的環(huán)保工段崗位安全風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，未結(jié)合車間排放物辨識 出污水處理池存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險(xiǎn)，未將污水處理池判定 為火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所，申請動火前安全措施確認(rèn)不到位，在知 道氣體采樣分析人 到現(xiàn)場氣體采樣，審核審批人 在作業(yè)現(xiàn) 場完成審核審批工作的情況下， 自以崗位當(dāng)班 長名義查驗(yàn) 通過許可證，導(dǎo)致動火作業(yè)進(jìn)行，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。2. 羅某友，金達(dá)威公司安全環(huán)保部三級安全專員，是本次違建動火安全作業(yè)許可證氣體采樣分析人、審核審批人(安全管理部門)和動火現(xiàn)場監(jiān)管人。明知環(huán)保工段區(qū)域內(nèi)動火作業(yè)存在“火災(zāi)或爆炸”后果，在企業(yè)組織的環(huán)保工段崗位安全風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，未結(jié)合車間排放物辨識出污水處理池存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險(xiǎn)，未將污水處理池判定為火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所，確認(rèn)二級動火作業(yè)級別，對事故前一天電焊作業(yè)時(shí)火花掉落引發(fā)池北側(cè)下方草坪著火事故隱患未引起重視并落實(shí)閉環(huán)管理，未在作業(yè)現(xiàn)場完成審批工作，未核查安全作業(yè)許可證中各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識及管控措施落實(shí)情況，未到現(xiàn)場氣體采樣，未取得實(shí)際采樣數(shù)據(jù)，出具虛假分析結(jié)果，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。以上人員如司法機(jī)關(guān)處理不構(gòu)成犯罪的，責(zé)成廈門市應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。40（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議41金達(dá)威公司，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。 張某陸，金達(dá)威公司總經(jīng)理，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對項(xiàng)目選址在具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)的污水處理池上方未給予充分重視，未組織項(xiàng)目選址的安全性論證，未落實(shí)建設(shè)工程項(xiàng)目報(bào)備，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。周某興，金達(dá)威公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、環(huán)保、生產(chǎn)工作，協(xié)助本單位主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未進(jìn)行項(xiàng)目選址的安全性論證，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。 黃某魏，金達(dá)威公司副總經(jīng)理，分管工程部。對公司擅自搭建遮雨棚的安全隱患未進(jìn)行排查治理，未按要求提出對建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)備，對工程部編制施工方案未實(shí)際交付實(shí)施的行為失察，未嚴(yán)格督促、檢查職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。425. 何某洋，金達(dá)威公司副總經(jīng)理，分管技術(shù)部。未組織技術(shù)部對項(xiàng)目選址的安全性進(jìn)行有效辨識分析，未嚴(yán)格督促、檢查職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。436. 楊某輝，金達(dá)威公司安全環(huán)保部經(jīng)理，未嚴(yán)格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未落實(shí)動火作業(yè)審批職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。7. 江某城，金達(dá)威公司7車間主任，本次動火申請單位負(fù)責(zé)人，未有效督促綜合工段、環(huán)保工段做好焊接作業(yè)安全管理工作，未在作業(yè)現(xiàn)場完成動火作業(yè)許可證審批工作，排查安全風(fēng)險(xiǎn)44隱患流于形式，違反安全管理規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》規(guī)定給予行政處罰。 8. 趙某建，金達(dá)威公司7車間環(huán)保工段班長，在企業(yè)組織的崗 位安全風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，未結(jié)合車間排放物辨識出污水處理池存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險(xiǎn)，未做好焊接作業(yè)安全管理工作，在明知作為崗位當(dāng)班班長應(yīng)查驗(yàn)許可證并確認(rèn)簽字的情況下，未履行職責(zé)放任實(shí)施焊接作業(yè)，違反安全管理規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》規(guī)定給予行政處罰。9. 葉某彬，金達(dá)威公司工程部設(shè)備管理專員，負(fù)責(zé)編制遮雨棚施工方案，按公司規(guī)定應(yīng)交付7車間及安全環(huán)保部等相關(guān)部門、人員實(shí)施，但實(shí)際未交付，導(dǎo)致遮雨棚施工時(shí)沒有施工方案指導(dǎo)，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。45康某龍，金達(dá)威公司工程部負(fù)責(zé)人，對公司擅自搭建遮雨棚安全隱患未進(jìn)行排查治理，組織工程部人員編制了遮雨棚施工方案，按公司規(guī)定應(yīng)交付7車間及安全環(huán)保部等相關(guān)部門、人員實(shí)施，但實(shí)際未交付，導(dǎo)致遮雨棚施工時(shí)沒有施工方案指導(dǎo)，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。 王某生，金達(dá)威公司生產(chǎn)部經(jīng)理，指定生產(chǎn)部人員提出技措立項(xiàng)，未對項(xiàng)目選址的安全性進(jìn)行有效辨識分析，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。12. 陳某偉，金達(dá)威公司技術(shù)部經(jīng)理，指定技術(shù)部人員進(jìn)行項(xiàng)目工藝論證，未對項(xiàng)目選址的安全性進(jìn)行有效辨識分析，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。46吳某輝，金達(dá)威公司7車間環(huán)保工段工段長，在企業(yè)組織的崗位安全風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，未結(jié)合車間排放物辨識出污水處理池存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險(xiǎn)，未有效督促環(huán)保工段做好焊接作業(yè)安全管理工作，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。 艾某防，金達(dá)威公司7車間綜合工段工段長，未有效督促綜合工段做好焊接作業(yè)安全管理工作，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。 盧某丹，金達(dá)威公司安全環(huán)保部環(huán)保專員，未采取措施 及時(shí)消除重點(diǎn)環(huán)境保護(hù)設(shè)施生產(chǎn)安全事故隱患，責(zé)成金達(dá)威公司予以嚴(yán)肅處理。（三）對地方政府、有關(guān)監(jiān)管部門和公職人員的處理建議海滄區(qū)東孚街道辦事處、海滄區(qū)城市管理局、海滄區(qū)建 設(shè)與交通局、海滄區(qū)工業(yè)和信息化局、廈門市海滄生態(tài) 環(huán)境局、海滄區(qū)應(yīng)急管理局6個(gè)單位和部門，對事故負(fù) 管理責(zé)任，建議向海滄區(qū)政府做出書面檢查，同時(shí)，廈 門市海滄生態(tài)環(huán)境局向市生態(tài)環(huán)境局一并做出書面檢查；海滄區(qū)政府負(fù)有屬地管理責(zé)任，建議向市政府做出書面 檢查。 對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的5名公職人員履職方面的問題移交紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)部門依紀(jì)依規(guī)處理。47動火作業(yè)屬于特種作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場的金屬火花會到處飛濺，操作不慎極易引發(fā)火災(zāi)事故，動火作業(yè)前應(yīng)辦理審批手續(xù)，作業(yè)人員必須持證上崗。 《中華人民共和國消防法》第二十一條規(guī)定：因施工等特 殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施；作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。48進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險(xiǎn)作業(yè)的人員和自動消防系統(tǒng)的操作必須持證上崗并遵守消防安全操作的規(guī)定?！吨腥A人民共和國消防法》第六十三條規(guī)定：違反規(guī)定使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場所吸煙、使用明火的，可處警告或五百元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，處五日以下拘留。 《中華人民共和國消防法》第六十四條規(guī)定，指示或者強(qiáng)令他人違反消防安全規(guī)定，冒險(xiǎn)作業(yè)的，處十日以上十五日以下拘留，可以并處五百元以下罰款；情節(jié)較輕的，處警告或者五百元以下罰款。49動火作業(yè)時(shí)，一定要遠(yuǎn)離可燃物、配齊滅火器，防范火災(zāi)發(fā)生。案例50515253545556575859606162636465666768697071727374ncic.sinopec.com