石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司“9·3”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2023年9月3日上午9時(shí)50分許，在石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司石樓小鎮(zhèn)鍋爐房發(fā)生一起中毒和窒息事故，事故導(dǎo)致兩人死亡，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令〔2007〕第493號）的規(guī)定，石樓縣人民政府成立了事故調(diào)查組，按照科學(xué)、客觀、公正的原則，對事故的發(fā)生經(jīng)過和事故發(fā)生的原因進(jìn)行了深入、細(xì)致的調(diào)查，對事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任進(jìn)行了認(rèn)定，并形成如下調(diào)查報(bào)告：一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況本次事故發(fā)生單位為：石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司，相關(guān)單位為：遼寧鴻宇環(huán)?？萍加邢薰?。1．事故發(fā)生單位簡介石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司為石樓縣城區(qū)集中供熱工程項(xiàng)目（熱源廠及一次管網(wǎng)）的特許經(jīng)營單位，于2015年10月進(jìn)駐石樓，并與石樓縣住建局簽訂《特許經(jīng)營協(xié)議》，經(jīng)營期限30年。公司位于石樓縣靈泉鎮(zhèn)后王村走馬條，法人代表為劉計(jì)軍，注冊資金6000萬元人民幣，截止目前項(xiàng)目總投資1.8億元?，F(xiàn)有員工80人，公司內(nèi)設(shè)綜合辦公室、生產(chǎn)技術(shù)科、收費(fèi)科、稽查科。公司建設(shè)熱源廠五座，一廠燃?xì)鉄崴仩t3臺(tái)，二廠（小鎮(zhèn)）燃?xì)鉄崴仩t2臺(tái)，三廠燃?xì)鉄崴仩t2臺(tái)，四廠燃?xì)鉄崴仩t2臺(tái)，五廠燃?xì)鉄崴仩t3臺(tái)。換熱站40余座，現(xiàn)有供熱能力270萬㎡，總覆蓋面積239萬㎡，1.75萬戶，實(shí)際供熱面積233萬㎡。? ??2．事故相關(guān)單位簡介遼寧鴻宇環(huán)保科技有限公司是一家從事工程建設(shè)活動(dòng)，設(shè)備安裝改造修理等業(yè)務(wù)的公司，成立于2021年04月30日，公司坐落在遼寧省，詳細(xì)地址為：遼寧省沈撫示范區(qū)翔宇路中立誠悅府60號－515（12）；遼寧鴻宇環(huán)?？萍加邢薰镜男庞么a／稅號為91211500MA112EJA1F，法人是李巖松，企業(yè)的經(jīng)營范圍為：各類工程建設(shè)活動(dòng)。一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣，專用設(shè)備修理，產(chǎn)業(yè)用紡織制成品銷售，專用化學(xué)產(chǎn)品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品），化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品），環(huán)保咨詢服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）（二）發(fā)生事故的工程項(xiàng)目基本情況該鍋爐是由本溪鍋爐集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的，為熱水鍋爐，產(chǎn)品型號為WNS14－1.25／115／70－Q，產(chǎn)品編號為02042，設(shè)備代碼為12001026420180042，制造日期為2018年11月30日，設(shè)備級別為C級。2019年10月28日，呂梁市市場監(jiān)督管理局發(fā)放了特種設(shè)備安裝改造維修告知單。2021年2月2日，石樓縣行政審批服務(wù)管理局發(fā)放了《特種設(shè)備使用登記證》（編號：鍋20晉JE0001（21）），該鍋爐于2021年12月17日由呂梁市綜合檢驗(yàn)檢測中心做了熱水鍋爐內(nèi)部檢驗(yàn)報(bào)告，標(biāo)明下次檢驗(yàn)時(shí)間為2023年12月。2022年3月13日由呂梁市綜合檢驗(yàn)檢測中心做了熱水鍋爐外部檢驗(yàn)報(bào)告，標(biāo)明下次檢驗(yàn)時(shí)間為2023年3月。2019年12月26日該鍋爐由呂梁市綜合檢驗(yàn)檢測中心發(fā)放了特種設(shè)備安裝、改造和重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)證書，其說明為無。? ??2023年8月20日，石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司和遼寧鴻宇環(huán)?？萍加邢薰竞炗喠隋仩t污垢清洗工程合同，工程內(nèi)容為清洗三臺(tái)60噸位、兩臺(tái)20噸位燃?xì)忮仩t的污垢清洗。單價(jià)為1000元／噸位，共計(jì)220噸位，總價(jià)22萬元。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023年9月3日上午7時(shí)30分許，鄭嚴(yán)帶領(lǐng)馮鐵鑫、范星池、遲志遠(yuǎn)三人來到石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司后，對三人工作進(jìn)行了簡單的工作分工，其中：范星池、遲志遠(yuǎn)負(fù)責(zé)對尚未完成清洗工作的公司鍋爐房三臺(tái)60噸鍋爐繼續(xù)進(jìn)行清洗工作，自己便帶著馮鐵鑫開車離開公司，（倆人開車去了哪里范星池和遲志遠(yuǎn)并不清楚），當(dāng)兩人清洗到中午12時(shí)10分左右時(shí)，因到了中午吃飯時(shí)間，范星池便通過微信給鄭嚴(yán)發(fā)信息，想問其中午飯安排情況（清洗人員的飲食住宿，均由鄭嚴(yán)安排），但一直未見消息，過了一會(huì)，范星池又通過語音方式和鄭嚴(yán)聯(lián)系，還是沒有接通，于是范星池和遲志遠(yuǎn)兩人就點(diǎn)了外賣自行解決了吃飯問題，午飯后，兩人休息到14時(shí)30分許，又繼續(xù)開展清洗工作，直到下午18時(shí)左右，范星池又給鄭嚴(yán)打電話，但是仍然無法接通，然后就給已經(jīng)返回遼寧的趙瑞琪打電話，告訴他一直找不見鄭嚴(yán)和馮鐵鑫，問其如何能找到他們，趙瑞琪告訴范星池：“你們可以到岔溝和小鎮(zhèn)鍋爐房找一找”，于是兩人駕車前往查找，先到岔溝鍋爐房，發(fā)現(xiàn)鍋爐房大門緊鎖，兩人便在鍋爐房周圍找了一圈，未發(fā)現(xiàn)有人作業(yè)的痕跡，于是又驅(qū)車趕到小鎮(zhèn)鍋爐房進(jìn)行查找，剛到鍋爐房附近，就發(fā)現(xiàn)鄭嚴(yán)的車停在鍋爐房旁邊的小區(qū)道路上，于是兩人到了鍋爐房內(nèi)進(jìn)行尋找，并大聲呼喊鄭嚴(yán)的名字，但未見回應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)兩人的行蹤，然后兩人又到了鍋爐房周圍和小區(qū)內(nèi)進(jìn)行尋找，仍然沒有找見兩人，這種尋找方式反復(fù)了2次，都沒有任何結(jié)果。18時(shí)36分，兩人開始第三次尋找，當(dāng)再次返回鍋爐房，兩人分別爬上兩臺(tái)鍋爐的爐頂進(jìn)行查找，當(dāng)范星池爬到1＃20噸鍋爐爐頂時(shí)，發(fā)現(xiàn)爐頂上的橢圓形檢查人孔呈打開狀態(tài)，范星池迅速爬到人孔處向內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)鄭嚴(yán)和馮鐵鑫兩人均趴在鍋爐內(nèi)，于是呼喊鄭嚴(yán)的名字，但未見應(yīng)答，范星池感覺出事了，便立即用手機(jī)依次向120、119、110進(jìn)行報(bào)警，并請求救援。? ??（四）事故現(xiàn)場情況? ??石樓小鎮(zhèn)鍋爐房位于石樓小鎮(zhèn)社區(qū)內(nèi)，西側(cè)為社區(qū)內(nèi)部道路，南側(cè)為空地，北側(cè)為社區(qū)B27住宅樓、東側(cè)為C14住宅樓。死者位置位于石樓小鎮(zhèn)鍋爐房1＃20噸鍋爐內(nèi)煙管上方。事故現(xiàn)場方位示意圖見圖1，現(xiàn)場平面示意圖見圖2。圖1事故現(xiàn)場方位示意圖? ??圖2現(xiàn)場平面示意圖（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1．人員傷亡情況事故導(dǎo)致2人死亡。2．直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為257萬元。（六）其他情況事發(fā)當(dāng)天為晴天，環(huán)境溫度為25℃，濕度為40.0％。二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況2023年9月3日下午18時(shí)39分，范星池和遲志遠(yuǎn)發(fā)現(xiàn)被困人員后，撥打了120、119和110報(bào)警。? ??18時(shí)39分，石樓縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，立即派出救援車輛、救援人員和救援器材趕往事故現(xiàn)場，并向縣政府和應(yīng)急管理部門進(jìn)行了報(bào)告，同時(shí)向民宜供熱有限責(zé)任公司通報(bào)了事故情況。（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況2023年9月3日下午18時(shí)57分許，縣消防應(yīng)急救援車輛及人員、110、120、應(yīng)急局、公安局、衛(wèi)健局、市監(jiān)局、事故所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、公共事業(yè)服務(wù)中心、供暖公司等部門120余人先后抵達(dá)事故現(xiàn)場全力實(shí)施搶救，由于鍋爐檢修人孔尺寸太小（橢圓形，長徑400mm，短徑300mm），救援人員無法帶救援器材進(jìn)入爐內(nèi)進(jìn)行施救，經(jīng)現(xiàn)場討論，決定對鍋爐進(jìn)行破拆施救，經(jīng)過現(xiàn)場人員的努力，于9月4日0時(shí)55分將兩名人員救出，經(jīng)過現(xiàn)場救護(hù)人員的檢查，確認(rèn)兩人均無生命特征。（三）醫(yī)療救治和善后情況現(xiàn)場救護(hù)人員對二人進(jìn)行了心電圖檢查，確認(rèn)二人均無生命特征。事故發(fā)生后，相關(guān)單位積極處置善后，已與家屬達(dá)成賠償協(xié)議，事故善后工作已全面完成，未發(fā)生影響社會(huì)穩(wěn)定的現(xiàn)象。（四）事故應(yīng)急處置評估事故發(fā)生后，縣應(yīng)急、公安、消防、110、120、衛(wèi)健局、市監(jiān)局、事故所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、公用事業(yè)服務(wù)中心、供暖公司等部門及時(shí)趕赴事發(fā)現(xiàn)場，積極進(jìn)行應(yīng)急救援，應(yīng)急處置總體有效。? ??三、事故原因分析（一）直接原因分析1．鍋爐長時(shí)間停運(yùn)未排盡爐內(nèi)余水，勞務(wù)人員進(jìn)入鍋爐前未進(jìn)行可靠通風(fēng)，導(dǎo)致鍋爐內(nèi)缺氧是本起事故的直接原因之一。2．勞務(wù)人員在進(jìn)入鍋爐內(nèi)作業(yè)時(shí)未延長自然通風(fēng)時(shí)間或采取強(qiáng)制通風(fēng)措施，未對爐內(nèi)氣體成分檢測、未佩戴必要的防護(hù)用品，現(xiàn)場未指派監(jiān)護(hù)人，也是發(fā)生本起事故的直接原因之一。（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況1．涉事鍋爐檢修人孔呈橢圓形，經(jīng)現(xiàn)場測量，短徑300mm，長徑400mm。2．經(jīng)現(xiàn)場勘查，涉事鍋爐供電變壓器的跌落開關(guān)處于斷開狀態(tài)，燃?xì)夤芫€處于斷開狀態(tài)。（三）其他可能因素排除排除人為因素、突發(fā)因素。（四）間接原因分析1．石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司對施工單位的資質(zhì)審核不嚴(yán)，未對施工單位用工情況進(jìn)行審查，導(dǎo)致工程項(xiàng)目出現(xiàn)層層轉(zhuǎn)包現(xiàn)象得不到有效制止。? ??2．石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司對相關(guān)方的安全管理不嚴(yán)不細(xì)，只與施工方簽訂了鍋爐污垢清洗工程合同，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。3．石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司對應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作不重視，相關(guān)管理制度和作業(yè)規(guī)程不健全、不落實(shí)，防護(hù)器材和應(yīng)急裝備配備不全，沒有安全應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，未開展有限空間作業(yè)應(yīng)急演練，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。4．石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司對相關(guān)方作業(yè)行為缺乏有效的監(jiān)督檢查，該公司雖設(shè)有安全科，但未介入本次鍋爐清洗作業(yè)，未對作業(yè)過程中存在的違章指揮、違規(guī)作業(yè)等行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，導(dǎo)致施工方違規(guī)組織施工、違章作業(yè)等行為得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。5．遼寧鴻宇環(huán)?？萍加邢薰具`規(guī)組織施工，沒有對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間知識(shí)培訓(xùn)，作業(yè)人員對有限空間作業(yè)危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、對作業(yè)程序不清楚，作業(yè)過程未指派監(jiān)護(hù)人，是事故發(fā)生的重要原因。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司對施工單位的資質(zhì)審核不嚴(yán)，未對施工單位用工情況進(jìn)行審查，未與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對相關(guān)方作業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）事故相關(guān)單位? ??遼寧鴻宇環(huán)保科技有限公司違規(guī)將鍋爐清洗工程層層轉(zhuǎn)包，未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，未對勞動(dòng)者進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育。（三）有關(guān)監(jiān)管部門石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心對供熱相關(guān)工作技術(shù)管理不到位。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）在事故中死亡免予追責(zé)人員1．鄭嚴(yán)，男，群眾，鍋爐污垢清洗勞務(wù)人員，未經(jīng)許可進(jìn)入缺氧空間，在缺氧空間作業(yè)安全防護(hù)不到位，對本起事故負(fù)主要責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?！?。鑒于本人已經(jīng)死亡，建議不予追究。2．馮鐵鑫，男，群眾，鍋爐污垢清洗勞務(wù)人員，未經(jīng)許可進(jìn)入缺氧空間，在缺氧空間作業(yè)安全防護(hù)不到位，對本起事故負(fù)主要責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定。鑒于本人已經(jīng)死亡，建議不予追究。（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員李巖松，男，群眾，遼寧鴻宇環(huán)保科技有限公司法人代表，安全意識(shí)淡薄，未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，未依法履行對勞動(dòng)者進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反《中華人民共和國勞動(dòng)法》第五十二條規(guī)定，“用人單位必須建立、健全勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，對勞動(dòng)者進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育，防止勞動(dòng)過程中的事故，減少職業(yè)危害?！?。涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》第九十二條規(guī)定，“用人單位的勞動(dòng)安全設(shè)施和勞動(dòng)衛(wèi)生條件不符合國家規(guī)定或者未向勞動(dòng)者提供必要的勞動(dòng)防護(hù)用品和勞動(dòng)保護(hù)設(shè)施的，由勞動(dòng)行政部門或者有關(guān)部門責(zé)令改正，可以處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，提請縣級以上人民政府決定責(zé)令停產(chǎn)整頓；對事故隱患不采取措施，致使發(fā)生重大事故，造成勞動(dòng)者生命和財(cái)產(chǎn)損失的，對責(zé)任人員依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任?！保ㄗh移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。? ??（三）對有關(guān)公職人員的處理建議1．高建勛，男，中共黨員，石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心主任。作為石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人，對安全工作落實(shí)情況督促不夠，對所管理企業(yè)存在違規(guī)施工行為失察失管，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予談話提醒處理，并向縣安委會(huì)作出深刻檢討。2．吳罕，男，中共黨員，石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心副主任。作為石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心分管負(fù)責(zé)人，督促所管理企業(yè)相關(guān)方管理工作不力，對企業(yè)存在違規(guī)施工行為失察失管，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話處理。? ??3．張小平，男，中共黨員，石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心供氣供熱管理股股長。履行管理職責(zé)不力，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)管理責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。（四）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議1．事故相關(guān)責(zé)任人員（1）劉計(jì)軍，男，群眾，石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司法定代表人，對施工單位的資質(zhì)審核不嚴(yán)，未對施工單位用工情況進(jìn)行審查，未與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對相關(guān)方作業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。”。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款?！保ㄗh由石樓縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。? ??（2）王東平，男，群眾，石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司安全員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)等問題，對事故負(fù)監(jiān)督檢查不到位的責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任?！?，建議由石樓縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。（3）薛建鑫，男，群眾，石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司員工，是本次鍋爐清洗工程的甲方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工單位用工及安全生產(chǎn)條件存在的缺陷與不足，對本次事故負(fù)有監(jiān)督管理不到位的責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定。建議由石樓縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予行政處罰。2．事故相關(guān)責(zé)任單位（1）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司? ??該公司是本次事故的責(zé)任主體單位，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一十四條第（一）款規(guī)定，“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。”，建議由石樓縣應(yīng)急管理局給予行政處罰?？紤]石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司在事發(fā)后積極主動(dòng)與遇難者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，未造成影響社會(huì)穩(wěn)定的現(xiàn)象，該公司承擔(dān)具有公益性質(zhì)的冬季供暖任務(wù)，且近年來在因縣財(cái)政困難對其相關(guān)費(fèi)用支付不及時(shí)的情況下舉債經(jīng)營，根據(jù)《山西省應(yīng)急管理廳關(guān)于印發(fā)《適用＜中華人民共和國安全生產(chǎn)法＞行政處罰自由裁量基準(zhǔn)（試行）》的通知》第（四十二）條第1款第（2）項(xiàng)“1．生產(chǎn)經(jīng)營單位對一般事故負(fù)有責(zé)任的，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裁量：（2）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重傷，或者600萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處60萬元以上100萬元以下的罰款。”，建議石樓縣應(yīng)急管理局行使行政處罰自由裁量權(quán)。在鍋爐污垢清洗工程發(fā)包過程中，未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓?！?，建議由石樓縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。? ??（2）遼寧鴻宇環(huán)?？萍加邢薰咀鳛殄仩t污垢清洗的承包方，未向勞動(dòng)者提供必要的勞動(dòng)防護(hù)用品和勞動(dòng)防護(hù)設(shè)施，違反《中華人民共和國勞動(dòng)法》第五十二條規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》第九十二條規(guī)定，建議由石樓縣勞動(dòng)行政部門依法處理。按照《安全生產(chǎn)法》第一百零三條規(guī)定，“導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。”，承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。（3）石樓縣綜合行政執(zhí)法局（石樓縣市場監(jiān)督管理局）作為涉事鍋爐（特種設(shè)備）的安全監(jiān)督管理單位，按照《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三條第（五）款規(guī)定，“特種設(shè)備作業(yè)、檢驗(yàn)、檢測人員因勞動(dòng)保護(hù)措施不當(dāng)或者缺失而發(fā)生的事故”不屬于特種設(shè)備事故，對其在特種設(shè)備領(lǐng)域進(jìn)行的有限空間作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管缺乏法律法規(guī)依據(jù)，建議不予追究。六、事故主要教訓(xùn)（一）有關(guān)部門管理不到位? ??石樓縣交通和公用事業(yè)服務(wù)中心未嚴(yán)格履行技術(shù)管理職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)“三管三必須”的要求，日常管理、督促指導(dǎo)不到位，放任企業(yè)違法違規(guī)組織作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，教訓(xùn)慘痛。（二）企業(yè)違法違規(guī)石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對施工單位的資質(zhì)審核不嚴(yán)，未對施工單位用工情況進(jìn)行審查，未與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對相關(guān)方作業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，以包代管、只包不管。遼寧鴻宇環(huán)?？萍加邢薰具`規(guī)將鍋爐清洗工程層層轉(zhuǎn)包，未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，未對勞動(dòng)者進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育，組織人員冒險(xiǎn)蠻干，最終釀成事故導(dǎo)致人員傷亡，給死者家庭造成重大災(zāi)難。七、事故防范和整改措施為汲取此次事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，根據(jù)這起事故發(fā)生的原因、經(jīng)過以及事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的管理缺陷，提出如下防范措施和建議：（一）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對外包項(xiàng)目的安全管理。要根據(jù)工程內(nèi)容，明確施工人員人數(shù)和上崗人員能力的要求，嚴(yán)格施工方施工資質(zhì)、安全生產(chǎn)條件和安全技術(shù)措施審查。發(fā)包方要對承包方的施工作業(yè)進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改，對于不具備安全生產(chǎn)條件的施工現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其停止施工。? ??（二）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定施工組織方案，并經(jīng)審核及批準(zhǔn)，施工組織方案必須發(fā)放到現(xiàn)場施工人員手中并簽字確認(rèn)，要根據(jù)施工內(nèi)容，針對性進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)與分析，制定單項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)交底工作，現(xiàn)場施工人員必須嚴(yán)格按照施工組織方案進(jìn)行施工。（三）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司要完善落實(shí)有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，制定可行的安全防護(hù)措施。（四）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，在有限空間作業(yè)施工現(xiàn)場，要有專人監(jiān)護(hù)，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除存在的安全隱患，全力防范類似事故發(fā)生。（五）石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司要切實(shí)加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)工作，特別是有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)教育培訓(xùn)，規(guī)范安全教育培訓(xùn)考核，切實(shí)提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，增強(qiáng)自保、聯(lián)保和互保能力，培養(yǎng)從業(yè)人員遵章作業(yè)的自覺性和主動(dòng)性。石樓縣民宜供熱有限責(zé)任公司“9·3”一般中毒和窒息事故調(diào)查組2024年1月9日