淄博臨淄淄博魯萃化工有限公司“9·13”一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告????? ? ? ? ???2024年9月13日4時(shí)13分，位于臨淄區(qū)朱臺(tái)鎮(zhèn)的淄博魯萃化工有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失38.95萬(wàn)元。事故發(fā)生后，淄博市人民政府批準(zhǔn)成立了淄博臨淄淄博魯萃化工有限公司“9·13”一般火災(zāi)事故調(diào)查組，對(duì)該事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)、市消防救援支隊(duì)和臨淄區(qū)人民政府派員參加，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員介入調(diào)查。? ??事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）淄博魯萃化工有限公司淄博魯萃化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱：魯萃公司），成立于2015年6月，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，住所位于臨淄區(qū)朱臺(tái)鎮(zhèn)工業(yè)園，注冊(cè)資本：1117萬(wàn)元，主要負(fù)責(zé)人：陳昱霖，主要從事稀土萃取劑P-507（學(xué)名：2-乙基己基膦酸單2-乙基己基酯）的生產(chǎn)與銷售等業(yè)務(wù)。魯萃公司現(xiàn)有員工45人，產(chǎn)品P-507不屬于危險(xiǎn)化學(xué)品。生產(chǎn)原料中三氯化磷和氫氧化鈉屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，但其使用量均未達(dá)到《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》發(fā)證要求的最低使用量標(biāo)準(zhǔn)，不需要取得《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》。P-507生產(chǎn)廠房為單層鋼結(jié)構(gòu)，廠房南北長(zhǎng)28米，東西寬10米，高15米。? ??（二）P-507生產(chǎn)裝置及工藝設(shè)備相關(guān)情況1.P-507生產(chǎn)工藝P-507生產(chǎn)工藝主要包括亞酯合成、中酯合成與縮合、中酯水解、酸化、水洗蒸餾等工序。中酯合成工序所需的異辛醇鈉在異辛醇鈉反應(yīng)釜制備，原料是過量的異辛醇和固體氫氧化鈉，反應(yīng)產(chǎn)物中異辛醇鈉占比18%。2.異辛醇鈉反應(yīng)釜基本情況? ??P-507生產(chǎn)裝置中有2臺(tái)相同的異辛醇鈉反應(yīng)釜（以下簡(jiǎn)稱反應(yīng)釜A和反應(yīng)釜B），根據(jù)生產(chǎn)負(fù)荷情況，可以同時(shí)或交替運(yùn)行。單臺(tái)反應(yīng)釜的容積為3000升，材質(zhì)為304不銹鋼，外設(shè)蒸汽盤管，內(nèi)設(shè)攪拌裝置，操作壓力為常壓，操作溫度80℃。反應(yīng)釜A釜底豎直的出料管線自上而下有A、B兩個(gè)球閥，下面的B閥為放料閥，正常工況全關(guān)。DN50的轉(zhuǎn)料管線從A、B閥門之間的管線引出，去往中酯合成釜。因生產(chǎn)負(fù)荷調(diào)整，反應(yīng)釜A于2024年9月7日停止運(yùn)行，于9月12日晚重新啟用。反應(yīng)釜A在事故中發(fā)生了泄漏。3.異辛醇鈉反應(yīng)釜內(nèi)鹽結(jié)晶情況正常生產(chǎn)工況下，異辛醇鈉反應(yīng)釜的異辛醇反應(yīng)原料全部來(lái)自產(chǎn)品水洗工序返回的異辛醇，其中未清除干凈的少量氯化氫會(huì)隨之進(jìn)入異辛醇鈉反應(yīng)釜，與氫氧化鈉反應(yīng)生成氯化鈉，結(jié)晶析出的氯化鈉經(jīng)常堵塞反應(yīng)釜出料管線，影響裝置正常生產(chǎn)。? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2024年9月12日19時(shí)30分，P-507生產(chǎn)車間乙班班長(zhǎng)劉雷開始組織夜班操作。9月13日2時(shí)30分許，反應(yīng)釜A開始異辛醇進(jìn)料，總進(jìn)料量為700公斤。3時(shí)許，反應(yīng)釜A投入氫氧化鈉35公斤。3時(shí)10分許，反應(yīng)完畢，開真空脫水。4時(shí)許，劉雷檢查出料管線是否暢通時(shí)，發(fā)現(xiàn)A閥和B閥處均已堵塞嚴(yán)重。此時(shí)，反應(yīng)釜A的真空已關(guān)閉，釜內(nèi)液位50%左右。劉雷和操作工孫召口一起用木槌敲擊B閥，嘗試疏通堵塞的管道，但效果不理想。劉雷找來(lái)一根直徑15mm、長(zhǎng)300mm的鍍鋅鋼管，由B閥下方捅入出料管線，孫召口用木槌敲擊鋼管，加大疏通力度。敲擊疏通近2分鐘，4時(shí)13分，劉雷看到A閥上法蘭螺母開始松動(dòng)，液體物料（含有大量未參加反應(yīng)的異辛醇）突然從法蘭墊片處噴出，現(xiàn)場(chǎng)立刻著火。（二）事故應(yīng)急救援及善后處理情況? ??著火后，劉雷馬上組織工人取滅火器進(jìn)行滅火。由于火勢(shì)較大，難以撲滅，工人撤出了廠房。4時(shí)15分，劉雷撥打119火警電話。接警后，市消防救援支隊(duì)調(diào)派消防車和消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)撲救。4時(shí)25分，首輛消防車到場(chǎng)開展先期處置，6時(shí)許現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)得到控制，7時(shí)許被撲滅，事故未造成人員傷亡。（三）事故損失情況事故造成建筑面積約300平方米的單層鋼結(jié)構(gòu)廠房過火，部分設(shè)備設(shè)施損毀，無(wú)人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失38.95萬(wàn)元。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因? ??魯萃公司現(xiàn)場(chǎng)疏通堵塞管線時(shí)造成管線法蘭泄漏，泄漏出的異辛醇在空氣中遇靜電放電著火。（二）間接原因1.魯萃公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作流于形式。工藝設(shè)備管理粗放，對(duì)易造成堵塞的設(shè)備、管線管理不到位；現(xiàn)場(chǎng)帶料疏通管線作業(yè)簡(jiǎn)單粗暴，沒有認(rèn)真分析作業(yè)中的安全風(fēng)險(xiǎn)，沒有制定安全可靠的作業(yè)方案，沒有采取有效的安全防護(hù)措施。2.臨淄區(qū)朱臺(tái)鎮(zhèn)履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，臨淄區(qū)工業(yè)和信息化局履行化工企業(yè)常態(tài)化安全生產(chǎn)駐點(diǎn)監(jiān)督職責(zé)不到位，臨淄區(qū)應(yīng)急管理局局履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，未督促魯萃公司嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（三）事故性質(zhì)? ??經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）行政處罰建議建議由臨淄區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：1.魯萃公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第114條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。2.陳昱霖，魯萃公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第95條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。? ??（二）其他處理建議臨淄區(qū)朱臺(tái)鎮(zhèn)履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，臨淄區(qū)工業(yè)和信息化局履行化工企業(yè)常態(tài)化安全生產(chǎn)駐點(diǎn)監(jiān)督職責(zé)不到位，臨淄區(qū)應(yīng)急管理局履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，均對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。責(zé)成朱臺(tái)鎮(zhèn)政府、臨淄區(qū)工業(yè)和信息化局、臨淄區(qū)應(yīng)急管理局分別向臨淄區(qū)政府做出深刻檢查。五、事故防范和整改措施為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：（一）各級(jí)政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。? ??（二）各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)工藝設(shè)備管理，員工安全教育培訓(xùn)、工藝過程控制、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)等基礎(chǔ)工作。要扎實(shí)開展“雙體系”建設(shè)工作，深入分析生產(chǎn)裝置運(yùn)行、特殊作業(yè)、重大危險(xiǎn)源管理等環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，特別要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)分析研判，落實(shí)有效防護(hù)措施，消除作業(yè)過程中各環(huán)節(jié)的事故隱患。（三）各級(jí)監(jiān)管部門要切實(shí)采取有效監(jiān)管手段和方式，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，扎實(shí)開展“雙體系”建設(shè)工作，全面排查各類風(fēng)險(xiǎn)隱患。要特別重視現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管工作，督促企業(yè)制定完善的施工作業(yè)方案，認(rèn)真分析辨識(shí)作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。