甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦“11·22”頂板事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2023年11月22日18時57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦（以下簡稱阿井礦）1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.1萬元。事故發(fā)生后，阿井礦按程序向相關(guān)單位報告了事故，接到事故報告后，國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局、蘭州市和七里河區(qū)人民政府及相關(guān)部門立即派員趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救援。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務院令第296號）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應急管理局、市公安局、市總工會，依法成立甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦“11·22”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請?zhí)m州市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責任單位及責任人的處理建議和防范措施。? ??一、事故發(fā)生單位基本情況（一）甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司位于蘭州市七里河區(qū)阿干鎮(zhèn)境內(nèi)，前身為甘肅蘭阿煤礦，2003年12月移交蘭州市國有資產(chǎn)管理委員會管理，2006年由甘肅蘭阿煤礦改制為甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司，下設(shè)阿井礦、煤炭運銷公司、物資供應公司、礦山救護隊四個二級單位。（二）阿井礦阿井礦設(shè)計生產(chǎn)能力75萬噸/年，核定生產(chǎn)能力36萬噸/年，礦井采用平硐暗斜井聯(lián)合開拓方式，布置2個進風井，1個回風井，通風方式為中央邊界式，采用走向長壁水平分層綜采放頂煤采煤工藝。瓦斯等級鑒定為低瓦斯，開采煤層屬自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型為中等。礦井安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全。全礦在冊職工844人，設(shè)置機關(guān)科室6個，基層區(qū)隊7個，專業(yè)技術(shù)人員51人，三項崗位人員230人。礦井安全監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。（三）1421五分層準備工作面1421五分層準備工作面設(shè)計走向長度232m，平均傾斜長度16.6m，切眼長度13.8m，頂板標高1420m，煤層傾角65°-85°，儲量8.2萬噸，采用走向長壁水平分層綜采放頂煤采煤工藝，分層厚度16.9m，放頂煤高度14.7m，采放比1:6.7。工作面于2023年10月2日掘進貫通，10月26日-29日安裝液壓支架、刮板輸送機和帶式輸送機，隨后架設(shè)上、下端頭和超前支護。由于開采煤層為急傾斜煤層，受地質(zhì)條件限制，運輸巷沿煤層頂板布置，回風巷沿煤層底板布置，兩道均采用梯形工字鋼棚支護，切眼大斷面擴掘采用錨網(wǎng)索支護，并且受采深（埋深540m）影響，工作面上、下端頭整體壓力大，頂部煤體破碎，存在局部支護接頂不實。? ??事故發(fā)生時工作面長度16.6m，共裝有液壓支架9副，其中過渡架3副（型號：ZFB3000/19/27），基本架6副（型號：ZFB3000/16/24），支架支護長度為5.1m，支護寬度1.25m，支護高度2.2m。工作面上、下端頭采用錨網(wǎng)索與π型鋼梁配合單體液壓支柱進行支護（“一梁3柱”為一組，4組為一排，上、下端頭各3排），工作面超前支護段采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護，距工作面煤壁10m內(nèi)架設(shè)雙排超前進行支護，10-20m巷道內(nèi)架設(shè)單排超前進行支護（“一梁3柱”形式，2組為雙排，1組為單排）。工作面安裝1臺MG170/200-NWD型短臂電牽引采煤機，1臺SGZ630/90型前部刮板輸送機和1臺SGB420/40型后部刮板輸送機。（四）礦井證照情況礦井“三證一照”齊全有效，2023年8月16日副礦長慕占平被任命為礦長。（五）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)事故發(fā)生時礦井正常生產(chǎn)，1421五分層準備工作面進行設(shè)備設(shè)施維修和巷道維修清理等回采前準備工作。當班帶班礦領(lǐng)導為機電副礦長李吉平，事故發(fā)生時在1400東部石門。（六）事故地點情況通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處?，F(xiàn)場勘查時，9#液壓支架側(cè)后方頂部冒落，與8#液壓支架前立柱、頂梁位置相比，高度分別下降430mm和230mm，有三組操作閥手把未回歸零位。工作面上出口靠近后部刮板輸送機的1副端頭支護π型鋼梁發(fā)生移位，原π型鋼梁與9#液壓支架頂梁平行，移位后形成約45°夾角，后段被冒落的煤體埋壓；支撐π型鋼梁的2根單體液壓支柱傾斜，與底板約成60°夾角，倒向工作面機頭方向，其他端頭支護被冒落的煤體埋壓，現(xiàn)場冒落煤體約為54m3。（七）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況? ??1.阿井礦《單體液壓支柱管理制度》：使用單位每班要對在用支柱進行一次全面檢查、有無滲漏液等情況，并及時更換失效或損壞的支柱。通過調(diào)查，事故當班作業(yè)前未對1421五分層準備工作面在用單體液壓支柱進行全面檢查。2.阿井礦《1421五分層運輸巷、回風巷擴（維）修安全技術(shù)措施》：施工時，必須采用手鎬或風鎬作業(yè)，嚴禁爆破作業(yè)。《煤礦安全規(guī)程》第三百七十條：爆破后，待工作面的炮煙被吹散，爆破工、瓦斯檢查工和班組長必須首先巡視爆破地點，檢查通風、瓦斯、煤塵、頂板、支架、拒爆、殘爆等情況。發(fā)現(xiàn)危險情況，必須立即處理。通過調(diào)查，事故當班16時35分，現(xiàn)場人員對1421五分層準備工作面前部刮板輸送機機尾及上出口區(qū)域違規(guī)爆破起底作業(yè)，且爆破后未檢查處理頂板、支架情況。3.阿井礦《1421五分層綜放工作面作業(yè)規(guī)程》液壓支架維修工安全風險管控：維修前存在風險為架間掉矸傷害、煤壁片幫傷害。風險管控措施：提前檢查，一人操作，一人監(jiān)護。通過調(diào)查，事故當班支架工維修3#、5#、9#液壓支架漏液、竄液故障時僅一人作業(yè)，無人監(jiān)護。二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過? ??2023年11月22日12時45分，阿井礦采煤區(qū)區(qū)長楊孝科主持召開中班班前會，當班出勤10人，安排1421五分層準備工作面清理、起底、維修液壓支架等工作，班長黎榮作了具體分工。會后當班人員陸續(xù)到達現(xiàn)場開始作業(yè)，支架工牛樹乾負責對二臺帶式輸送機機尾清理，并對早班發(fā)現(xiàn)的3#、5#、9#液壓支架漏液、竄液故障進行維修。16時35分，爆破工對工作面前部刮板輸送機機尾及上出口區(qū)域爆破起底，爆破作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場人員又各自進入崗位作業(yè)，其中牛樹乾在9#液壓支架處維修作業(yè)。18時57分，在8#液壓支架前的安檢員閔強和在機尾清理的采煤工張海燕發(fā)現(xiàn)頂板冒落后立即撤離工作面。跟班副區(qū)長邱耀福、班長黎榮清點現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)缺少牛樹乾，經(jīng)尋找無果后，推斷牛樹乾被冒落的煤體壓埋。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員組織開展救援并匯報礦調(diào)度室，礦調(diào)度室當即通知礦領(lǐng)導，礦長慕占平立即啟動應急救援預案，通知甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司礦山救護隊入井施救。19時13分，礦山救護隊入井開展救援，對事故地點頂板進行加固支護，防止次生事故發(fā)生。次日1時10分，被困人員牛樹乾被救出升井，經(jīng)蘭州市七里河區(qū)人民醫(yī)院院前急救分站醫(yī)生現(xiàn)場診斷，傷者已無生命體征。（三）傷亡人員情況? ??蘭州市七里河區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》（蘭七）公（司法）鑒（病理）字〔2023〕159號認定：牛樹乾系遭受鈍性外力作用致多臟器損傷致死。（四）事故發(fā)生時間和報告情況根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄，分析認定事故發(fā)生時間為2023年11月22日18時57分。事故發(fā)生后，阿井礦立即啟動應急響應，積極組織救援，依次向蘭州市七里河區(qū)人民政府、蘭州市應急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告了事故。（五）應急處置評估情況對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應急響應較為迅速、救援組織及時、處置措施基本得當，處置過程未發(fā)生新的險情、未擴大事故傷亡。（六）善后處理情況事故發(fā)生后，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司和阿井礦積極開展遇難者家屬的安撫和善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB 6721-1986）等標準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失134.1萬元。? ??（二）事故類別通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認定，本起事故為頂板事故。四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1421五分層準備工作面上端頭采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護，上部煤體破碎且支護接頂不實。支架工在9#液壓支架與上端頭接茬處維修作業(yè)時降低支架，致使頂部大面積懸空，上部煤體突然冒落將其壓埋。（二）間接原因1.現(xiàn)場管理不到位。1421五分層準備工作面上端頭頂部壓力大，存在π型鋼梁變形、單體液壓支柱卸壓、鉆底等現(xiàn)象，但未采取加強支護措施；未安排專人監(jiān)護液壓支架維修作業(yè)；現(xiàn)場人員憑經(jīng)驗判斷支護可靠性，作業(yè)前未對液壓支架和單體液壓支柱進行有效的支護強度檢測。2.技術(shù)管理不到位。未編制1421五分層準備工作面起底安全技術(shù)措施、1421五分層準備工作面專項爆破措施；未按照《1421五分層運輸巷、回風巷擴（維）修安全技術(shù)措施》要求施工，事故當班違規(guī)爆破起底作業(yè)。3.隱患排查治理不到位。當班起底爆破后未檢查處理爆破區(qū)域頂板、支架情況；1421五分層準備工作面于10月中旬開始安裝設(shè)備，至事故發(fā)生時礦井組織2次安全檢查，均未排查出事故地點頂板支護存在的安全隱患。? ??4.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，現(xiàn)場對頂板安全風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清；作業(yè)前對相關(guān)規(guī)程和安全技術(shù)措施貫徹學習不到位，現(xiàn)場執(zhí)行不落實。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任及處理建議（一）事故責任人員的處理建議1.牛樹乾，當班支架工，負責當班液壓支架維修工作。對降低液壓支架后的頂板安全風險辨識不足，站位于頂板壓力集中區(qū)冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責任。2.黎榮，當班班長，負責當班安全生產(chǎn)工作。起底維修時違規(guī)組織爆破作業(yè)，未檢查出準備工作面上端頭頂板支護存在的安全隱患，未安排專人監(jiān)護液壓支架維修作業(yè)，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處6000元的罰款。3.閔強，當班安檢員，負責當班現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作。未制止起底維修違規(guī)爆破作業(yè)，未監(jiān)督檢查準備工作面上端頭支護接頂不實的安全隱患，未發(fā)現(xiàn)支架工在頂板壓力集中區(qū)冒險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。? ??4.邱耀福，中共黨員，當班跟班副區(qū)長，負責當班安全生產(chǎn)工作。未制止起底維修違規(guī)爆破作業(yè)，未組織排查整改準備工作面上端頭支護質(zhì)量和強度存在的安全隱患，未發(fā)現(xiàn)支架工在頂板壓力集中區(qū)冒險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。5.張玉存，中共黨員，采煤區(qū)黨支部書記，負責采煤區(qū)安全教育培訓工作。組織相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施貫徹學習和現(xiàn)場執(zhí)行不到位，作業(yè)人員對頂板安全風險辨識能力不足，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。6.楊孝科，中共黨員，采煤區(qū)區(qū)長，負責采煤區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。組織作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)準備工作面支護質(zhì)量和強度存在的安全隱患，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。7.張宇，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科科長，負責技術(shù)管理工作。未督促制定相關(guān)安全技術(shù)專項措施，對規(guī)程措施現(xiàn)場落實檢查指導不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。? ??8.李樹森，中共黨員，安全科科長，負責安全檢查工作。隱患排查治理工作不到位，督促安檢員現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作不力，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。9.邵欽，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，主管礦井生產(chǎn)管理工作。組織隱患排查治理工作不到位，督促規(guī)程措施現(xiàn)場落實不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。10.鐘明堂，中共黨員，安全副礦長，主管礦井安全監(jiān)督管理工作。督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，組織隱患排查治理工作不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。? ??11.蘇維明，中共黨員，總工程師，主管礦井技術(shù)管理工作。督促開展危險源辨識和評估工作不到位，未組織相關(guān)部門根據(jù)現(xiàn)場情況制定、修改、補充安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。12.蘆成斌，中共黨員，礦黨委書記，主持礦黨委全面工作，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任。督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)責任制和管理制度情況督促檢查不力，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[3]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。13.慕占平，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，組織隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。（二）事故責任單位的處理建議2023年11月22日18時57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生事故，造成1人死亡。本起事故是生產(chǎn)安全責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[4]，建議對阿井礦處七十五萬元的罰款。? ??六、事故防范和整改措施（一）落實隱患排查治理，狠抓現(xiàn)場安全管理。認真組織隱患排查治理工作，嚴格落實整改措施和責任追究，推動實現(xiàn)隱患閉環(huán)管理，確保徹底整改到位。加強作業(yè)現(xiàn)場支護質(zhì)量管理，指定專人每班作業(yè)前使用檢驗合格的壓力表檢查液壓支架、單體液壓支柱初撐力，發(fā)現(xiàn)漏液、損壞的要及時采取有效措施，并建立檢查臺賬。加大現(xiàn)場巡查力度，嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)的行為。（二）加強技術(shù)管理工作，完善規(guī)程措施審批。嚴格按照規(guī)定要求編制采掘工作面作業(yè)規(guī)程和各項安全技術(shù)措施，做到一工程一措施，并根據(jù)現(xiàn)場實際情況及時制定、修改、補充。強化規(guī)程措施會審和批準，對礦井在用規(guī)程措施開展專項審查，修訂完善后組織貫徹學習并嚴格執(zhí)行到位。加強爆破作業(yè)管理，在采煤和準備工作面內(nèi)進行爆破作業(yè)時，必須編制爆破作業(yè)說明書，落實對機電設(shè)備、液壓支架、單體液壓支柱和電纜等保護安全措施和爆破后的安全檢查。（三）強化安全教育培訓，提高自?；ケＤ芰?。認真組織職工安全教育培訓，各崗位工種培訓要與現(xiàn)場實際操作緊密結(jié)合，對使用液壓支架和單體液壓支柱的作業(yè)人員要開展支架、支柱使用專項培訓并組織考試合格，切實提高作業(yè)人員風險辨識能力。加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職能力和責任意識，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。? ??（四）落實企業(yè)主體責任，深刻吸取事故教訓。甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司和阿井礦要貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關(guān)于進一步加強礦山安全生產(chǎn)工作意見》，進一步加大安全投入，嚴格審批采掘工作面設(shè)計和作業(yè)規(guī)程會審，切實改善采掘工作面支護方式和強度，優(yōu)化支護材料和施工工藝。持續(xù)開展風險管控和隱患排查治理綜合整治，全面排查整改事故隱患。及時制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教訓，防止同類事故再次發(fā)生。???甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦“11·22”事故調(diào)查組 ? ??2023年12月18日