樂山市市中區(qū)宏祿家庭農(nóng)場“5·23”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告 ? 2024年5月23日上午8時(shí)30分許，樂山市市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)宏祿家庭農(nóng)場（以下簡稱，宏祿家庭農(nóng)場），在清理蓄糞池過程中發(fā)生中毒和窒息事故，造成現(xiàn)場2人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約310萬元。事故發(fā)生后，省委書記王曉暉、時(shí)任省長黃強(qiáng)作出重要批示，副省長胡云要求妥善做好傷者救治等工作，真正深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三開展農(nóng)業(yè)農(nóng)村領(lǐng)域有限空間安全生產(chǎn)隱患再排查、再整治，把宣傳教育培訓(xùn)落實(shí)到每戶每人。樂山市堅(jiān)決貫徹落實(shí)省委省政府領(lǐng)導(dǎo)批示指示精神，在應(yīng)急管理廳、農(nóng)村農(nóng)業(yè)廳現(xiàn)場指導(dǎo)下迅速開展處置工作。時(shí)任市委書記馬波，市長陳光浩、常務(wù)副市長賴俊、副市長毛劍分別作出批示。市區(qū)相關(guān)部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，部署落實(shí)人員救治、善后處置、隱患整治等工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《樂山市一般生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查處理及掛牌督辦辦法》等有關(guān)規(guī)定，5月25日，經(jīng)樂山市政府批準(zhǔn)，成立由張德平副市長任組長，市應(yīng)急局、市公安局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市總工會等部門和市中區(qū)有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的樂山市市中區(qū)“5·23”事故提級調(diào)查組，同時(shí)聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作，并邀請市檢察院派員參加。市紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。省安委會對事故查處實(shí)行掛牌督辦。 ? ?事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，樂山市市中區(qū)宏祿家庭農(nóng)場“5·23”中毒和窒息事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失、安全意識淡薄、現(xiàn)場管理缺位、隱患排查整治不力、盲目施救；有關(guān)部門和屬地黨委政府履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”“屬地管理”“三管三必須”有差距，專項(xiàng)排查整治不深入，造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過宏祿家庭農(nóng)場經(jīng)營者李忠義，請祝建維和王雪芳夫妻2人于2023年10月到該農(nóng)場從事生豬養(yǎng)殖。2024年5月10日，該農(nóng)場最后一批生豬出欄后，需要清理農(nóng)場，為此，李忠義臨時(shí)請了陳克強(qiáng)、劉國華、劉華成、李遠(yuǎn)金等人與王雪芳一起開展清理工作，祝建維負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理。5月23日8時(shí)許，祝建維打開蓄糞池底3臺攪拌機(jī)，安排陳克強(qiáng)、劉國華、劉華成清理蓄糞池底的糞便沉淀物。3人下池作業(yè)十幾分鐘后，感覺氣味刺鼻、呼吸困難，就上到池邊休息。此時(shí)，祝建維告訴他們要在一天之內(nèi)把糞便沉淀物清掏作業(yè)干完，就離開了現(xiàn)場。在休息十幾分鐘后，3人再次下池開展清掏作業(yè)。由于糞便混合物經(jīng)厭氧微生物作用，含硫有機(jī)物被降解產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體，且3人未佩戴任何防護(hù)設(shè)備，不久就發(fā)生中毒窒息。在蓄糞池旁邊地面上的李遠(yuǎn)金看到突發(fā)情況立即呼救，大喊：“關(guān)電，有人困池里了”，在不遠(yuǎn)處的李忠義聽到后到達(dá)現(xiàn)場，讓李遠(yuǎn)金去找繩子救人，賡即關(guān)閉電源總閘后到附近尋找救人工具。其間，先期趕到現(xiàn)場的祝建維和李遠(yuǎn)金下池救人并暈倒，李忠義在找到一捆電線后返回現(xiàn)場，此時(shí)，聽到呼救聲的王雪芳也趕到現(xiàn)場，2人相繼下池救人并暈倒。8時(shí)30分許，除陳克強(qiáng)自行脫困外，其余6人均暈倒在池中。此時(shí)，聞訊趕到的場外人員合力開展救援，最后在劍峰鎮(zhèn)東旗村黨支部書記兼村主任帥治中、群眾毛建國等人的施救下脫險(xiǎn)。此次事故造成現(xiàn)場祝建維、李遠(yuǎn)金2人死亡，李忠義、王雪芳、陳克強(qiáng)、劉國華、劉華成5人受傷。 ? ?（二）應(yīng)急處置評估情況2024年5月23日8時(shí)39分，120指揮中心接報(bào)，指派5車20人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場開展救治；8時(shí)41分，劍峰鎮(zhèn)接到群眾求救電話，事故發(fā)生地東旗村黨支部書記兼村主任帥治中和村民毛建國、楊林等趕赴現(xiàn)場參與救援；8時(shí)44分，119指揮中心接警，指派百祿路消防救援站、土主專職消防站3車14人相繼趕赴現(xiàn)場處置；8時(shí)50分，市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院接報(bào)，指派1車4人趕赴現(xiàn)場救治；8時(shí)51分，110指揮中心接警，指派土主派出所民警3人趕赴現(xiàn)場開展警戒、疏散及秩序維護(hù)。市中區(qū)政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案、三級應(yīng)急響應(yīng)，成立由市中區(qū)黨政主要負(fù)責(zé)同志任組長的事件處置工作專班，安排事件處置和后續(xù)工作，迅速成立事件處置工作組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、醫(yī)療救治組、事故調(diào)查組、善后維穩(wěn)組、宣傳輿情組等5個(gè)小組，統(tǒng)一組織指揮應(yīng)急處置工作。樂山市、市中區(qū)應(yīng)急管理等相關(guān)部門均按規(guī)定程序和時(shí)限要求向上級對口上報(bào)事故信息。 ? ?事故應(yīng)急處置過程中，樂山市市中區(qū)黨委政府及有關(guān)部門反應(yīng)迅速，先期處置得當(dāng)，信息上報(bào)、應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，無次生傷亡發(fā)生。二、基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況1．注冊備案審批情況宏祿家庭農(nóng)場。2020年6月5日注冊成立；統(tǒng)一社會信用代碼：92511102MA6ANCC28N；類型為個(gè)體工商戶，組成形式為家庭經(jīng)營；經(jīng)營者：李忠義；企業(yè)住所：樂山市市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)東旗村2組；經(jīng)營范圍：畜禽養(yǎng)殖、銷售；苗木種植、銷售。 ? ?2020年7月，取得環(huán)保登記備案（備案號202051110200000324）；8月取得設(shè)施農(nóng)用地使用批復(fù)并備案（項(xiàng)目編號5100002020S013797）；2021年4月，取得四川省固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目備案表（川投資備〔2104－511102－04－01－956862〕FGQB－0093號），同月取得動物防疫條件合格證（代碼編號511102101210009），8月，取得水土保持方案（樂中行審水保表〔2021〕36號）。2．經(jīng)營情況宏祿家庭農(nóng)場主要從事生豬養(yǎng)殖，養(yǎng)殖場設(shè)計(jì)存欄2200頭，年出欄4000余頭。2021年6月投產(chǎn)后，與四川省眉山萬家好種豬繁育有限公司簽訂代養(yǎng)協(xié)議開展生豬養(yǎng)殖業(yè)務(wù)，其間，共計(jì)出欄生豬14020頭。2024年5月10日，農(nóng)場銷售出最后一批294頭生豬后一直處于空欄狀態(tài)。3．糞污處理工藝 ? ?（圖1糞污處理工藝示意圖）該農(nóng)場飼喂生豬產(chǎn)生的糞污采用水泡糞干濕分離處理工藝。養(yǎng)殖圈舍內(nèi)生豬糞便和尿液流入漏縫板下方暫存，后經(jīng)管道排入養(yǎng)殖場南面的蓄糞池。糞便和尿液在蓄糞池內(nèi)混合攪拌，經(jīng)污水泵抽入干濕分離機(jī)，干濕分離后，固態(tài)糞渣外運(yùn)制作有機(jī)肥，液態(tài)糞污通過管道輸入場外的田間儲存池，自然腐熟后用于澆灌周邊果樹和糧食作物。（二）事故相關(guān)情況1．現(xiàn)場勘查情況現(xiàn)場位于市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)東旗村2組宏祿家庭農(nóng)場，農(nóng)場四面為山林，東側(cè)980米處為“茨竹溝”，南側(cè)280米為“高家溝”，西側(cè)500米為涼風(fēng)村村道，北側(cè)950米為“火井灣”。 ? ?（圖2宏祿家庭農(nóng)場全景照）事故發(fā)生區(qū)域?yàn)楹甑摷彝マr(nóng)場的開放式蓄糞池，該池為圓形，直徑14．11米，池內(nèi)裝有糞水，水深0．34米，上搭架子，池周砌有圍欄，圍欄高0．83米，圍欄頂部距池內(nèi)水面3．86米，圍欄外掛有“嚴(yán)禁煙火；嚴(yán)禁私自清掏；清掏提前向?qū)俚卣畧?bào)備”的安全警示標(biāo)識，糞池西側(cè)圍欄有開口子，池頂搭有彩鋼棚。 ? ?（圖3事發(fā)地蓄糞池）???????????????????（圖4蓄糞池安全警示標(biāo)識）? ?（圖5死傷者位置現(xiàn)場復(fù)原圖）2．檢測鑒定情況事發(fā)后，經(jīng)四川省安科技術(shù)咨詢有限公司對現(xiàn)場氣體檢測并出具報(bào)告：硫化氫氣體濃度為30ppm（遠(yuǎn)高于職業(yè)衛(wèi)生接觸限值不得高于7ppm的規(guī)定）。3．硫化氫等有毒有害氣體產(chǎn)生、逸出及擴(kuò)散情況分析生豬糞尿污水在蓄糞池存儲期間，在池內(nèi)中下部形成厭氧環(huán)境，以代謝有機(jī)物為主的底物經(jīng)發(fā)酵會產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體。作業(yè)過程中，在攪拌設(shè)備持續(xù)工作下，破壞了溶解在糞液和吸附于糞渣中的硫化氫等有毒有害氣體的穩(wěn)定狀態(tài)，造成硫化氫等有毒有害氣體快速逸出。因硫化氫密度略大于空氣，在自然通風(fēng)不良且未采取強(qiáng)制通風(fēng)措施，蓄糞池內(nèi)液面距離池口深度超過3米等綜合因素影響下，攪拌釋放出的硫化氫等有毒有害氣體迅速擴(kuò)散。4．尸體檢驗(yàn)情況及死亡原因分析通過事故現(xiàn)場勘查、事故現(xiàn)場視頻資料、死亡證明以及公安機(jī)關(guān)尸表檢驗(yàn)等綜合分析，祝建維、李遠(yuǎn)金2人死亡原因符合吸入（硫化氫等）有毒氣體、環(huán)境缺氧、溺水等因素引起機(jī)體缺氧窒息死亡，排除人為故意傷害、機(jī)械傷害等因素影響。 ? ?5．人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（1）死亡人員情況祝建維，男，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)白馬鎮(zhèn)白鶴村；李遠(yuǎn)金，男，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)白蠟村。（2）受傷人員情況李忠義，男，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)五星村；王雪芳，女，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)白馬鎮(zhèn)白鶴村；陳克強(qiáng)，男，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)石橋村；劉華成，男，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)白馬鎮(zhèn)開化村； ? ?劉國華，男，戶籍地址：四川省樂山市市中區(qū)白馬鎮(zhèn)精華村。（3）直接經(jīng)濟(jì)損失情況依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721－1986）等規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約310萬元。三、事故原因分析（一）直接原因分析經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因?yàn)椋鹤鳂I(yè)人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)的有限空間內(nèi)作業(yè)，未落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”規(guī)定，加之盲目施救，導(dǎo)致發(fā)生中毒和窒息事故。（二）間接原因分析1．生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未對有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識，未落實(shí)有效的管理措施；隱患排查整治不力；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；未配備必要的防護(hù)裝備、救援物資和有毒有害氣體檢測報(bào)警儀；從業(yè)人員缺乏基本安全常識和應(yīng)急處置能力。 ? ?2．地方黨委政府和有關(guān)部門監(jiān)管不到位。履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”“屬地管理”“三管三必須”有差距；專項(xiàng)排查整治不深不細(xì)，未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）事故單位宏祿家庭農(nóng)場。1．生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任不落實(shí)。未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系［1］。2023年9月建立“安全小組”至事發(fā)時(shí)，未及時(shí)調(diào)整人員變動信息，形同虛設(shè)。2．安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控不到位。未對有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識，僅在作業(yè)場所懸掛安全警示標(biāo)識，未對生產(chǎn)過程中存在硫化氫等有毒有害氣體采取管控措施［2］。3．對有限空間作業(yè)隱患排查整治不力。未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度［3］，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除通風(fēng)裝置、有毒有害氣體檢測儀缺失等事故隱患。 ? ?4．安全教育培訓(xùn)不到位。未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)［4］，從業(yè)人員嚴(yán)重缺乏安全常識。（二）有關(guān)部門1．區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。督促指導(dǎo)、監(jiān)督檢查不力。未有效督促指導(dǎo)屬地對畜禽糞污化糞池有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識，重安排部署，輕末端問效。4月15日制發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查的提示函》對畜禽糞池貯存設(shè)施安全檢查重點(diǎn)提出了明確檢查標(biāo)準(zhǔn)，4月18日，區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局有關(guān)人員對宏祿家庭農(nóng)場開展安全指導(dǎo)宣傳檢查時(shí)，未嚴(yán)格對照標(biāo)準(zhǔn)檢查發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患問題。2．市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。專項(xiàng)排查整治不深入。4月18日，市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按照《全市農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)集中專項(xiàng)整治工作方案》要求，派人對該農(nóng)場進(jìn)行安全宣傳檢查，因正處于生豬存欄期，出于非洲豬瘟重大動物疫情防控和保護(hù)農(nóng)場財(cái)產(chǎn)安全需要，檢查人員對李忠義本人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識宣傳后，僅通過視頻連線、外圍查看、詢問等方式完成檢查，未發(fā)現(xiàn)該農(nóng)場無應(yīng)急預(yù)案、未開展應(yīng)急演練和員工培訓(xùn)等方面存在的安全隱患。（三）屬地黨委政府 ? ?1．劍峰鎮(zhèn)黨委政府。一是落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控不力。未認(rèn)真研判轄區(qū)內(nèi)宏祿家庭農(nóng)場存在的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深不細(xì)，常態(tài)檢查不嚴(yán)不實(shí)。鎮(zhèn)政府將宏祿家庭農(nóng)場列為重點(diǎn)檢查單位，截至5月23日未對宏祿家庭農(nóng)場開展安全檢查。二是安全隱患排查整治不到位。專項(xiàng)檢查期間，排查化糞池166個(gè)，沼氣池28個(gè)，僅發(fā)現(xiàn)一般安全隱患4個(gè)，均是“沒有安全警示牌”，未按照《市中區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)畜牧業(yè)安全生產(chǎn)工作的緊急通知》中有關(guān)畜禽糞池貯存設(shè)施安全檢查重點(diǎn)對標(biāo)檢查。三是安全教育培訓(xùn)流于形式。5月15日，劍峰鎮(zhèn)農(nóng)辦組織召開養(yǎng)殖大戶沼氣池、化糞池安全工作培訓(xùn)會議，對轄區(qū)內(nèi)42個(gè)養(yǎng)殖大戶進(jìn)行畜牧養(yǎng)殖有限空間專項(xiàng)培訓(xùn)，宏祿家庭農(nóng)場主要負(fù)責(zé)人在接到安全培訓(xùn)通知后，未按要求參加培訓(xùn)，且全鎮(zhèn)缺席培訓(xùn)的養(yǎng)殖戶高達(dá)24戶，培訓(xùn)結(jié)束至事故發(fā)生前，該鎮(zhèn)也未再對缺席人員進(jìn)行補(bǔ)充培訓(xùn)。2．市中區(qū)黨委政府。汲取事故教訓(xùn)不深刻，對有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控專項(xiàng)工作落地落實(shí)督促不到位，對區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、劍峰鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府排查整治有限空間作業(yè)安全隱患工作不到位問題失察。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員祝建維，宏祿家庭農(nóng)場飼養(yǎng)員，實(shí)際參與企業(yè)安全生產(chǎn)管理，負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理工作。對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免予責(zé)任追究。 ? ?（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員李忠義，宏祿家庭農(nóng)場經(jīng)營者，負(fù)責(zé)企業(yè)全面生產(chǎn)經(jīng)營管理工作。未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除畜禽糞污化糞池有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。（三）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分人員對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門公職人員履職方面的問題，事故提級調(diào)查組移送追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。對有關(guān)人員黨紀(jì)政務(wù)處分、組織處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。（四）對事故相關(guān)責(zé)任單位處理建議宏祿家庭農(nóng)場。生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，對畜禽糞污化糞池等有限空間安全隱患排查整治不力；未對有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識，未落實(shí)有效的管理措施；安全教育培訓(xùn)不到位；違規(guī)作業(yè)；對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，由市中區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。 ? ?（五）其他處理建議1．責(zé)成劍峰鎮(zhèn)黨委政府、市中區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向市中區(qū)區(qū)委、區(qū)政府作書面檢查，報(bào)市安辦備案。2．責(zé)成市中區(qū)區(qū)委、區(qū)政府向市委、市政府作書面檢查，報(bào)市安辦備案。3．責(zé)成市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向市委、市政府作書面檢查，報(bào)市安辦備案。六、事故主要教訓(xùn)（一）汲取事故教訓(xùn)不深刻。市中區(qū)此次發(fā)生同類事故，暴露出屬地黨委政府、行業(yè)監(jiān)管部門汲取事故教訓(xùn)不深刻，沒有舉一反三做好事故警示教育和安全防范工作，對轄區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故風(fēng)險(xiǎn)分析研判仍不到位，相關(guān)工作部署還存在短板漏洞，導(dǎo)致同類事故再次發(fā)生。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任不落實(shí)。此次事故充分暴露出宏祿家庭農(nóng)場安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，沒有制定安全管理制度和應(yīng)急處置措施，未有效識別出畜禽糞污化糞池等有限空間的安全風(fēng)險(xiǎn)，也未采取相應(yīng)的防范措施，對有限空間作業(yè)相關(guān)制度規(guī)定貫徹執(zhí)行不到位，未配置檢驗(yàn)檢測設(shè)備和應(yīng)急救援裝備，未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)定，作業(yè)前沒有依規(guī)報(bào)備，現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重違規(guī)，典型的源頭把控失守。 ? ?（三）從業(yè)人員安全意識淡薄。該起事故中，現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)范要求進(jìn)入有限空間作業(yè)，中毒窒息倒地后，現(xiàn)場人員在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下盲目施救，最終造成事故傷亡擴(kuò)大。事故暴露出企業(yè)對員工安全教育培訓(xùn)缺失、從業(yè)人員安全生產(chǎn)技能欠缺、安全風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱，對有限空間作業(yè)危險(xiǎn)認(rèn)識、事故應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足，發(fā)生緊急情況后手足無措，未第一時(shí)間撥打119等專業(yè)救援電話求助，僅撥打了120急救電話，在已有3人被困化糞池內(nèi)的情況下，繼續(xù)盲目施救，造成更大傷亡情況發(fā)生。（四）有限空間監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。市中區(qū)現(xiàn)有涉農(nóng)有限空間生產(chǎn)經(jīng)營單位和場所4884家、有限空間5525個(gè)，涉及畜禽化糞池、戶用沼氣池、沼氣工程、飼料加工車間等領(lǐng)域。但有限空間作業(yè)監(jiān)管措施辦法不多，安全教育培訓(xùn)未做到全覆蓋，排查整治不深入，作業(yè)報(bào)備不規(guī)范，打通安全監(jiān)管“最后一米”的過程中還存在短板。七、事故整改和防范措施 ? ?（一）深刻汲取教訓(xùn)，反思工作問題短板。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記高度重視安全生產(chǎn)工作，作出一系列關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，全市各級各有關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”理念，樹牢紅線意識，堅(jiān)守底線思維，切實(shí)增強(qiáng)保安全、促發(fā)展的責(zé)任感、使命感。要深刻汲取事故慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真組織反思、查找問題短板，分析研判安全生產(chǎn)形勢，增添務(wù)實(shí)管用措施，著力解決“重應(yīng)急輕管理、重檢查輕執(zhí)法、重調(diào)查輕治理、重聲勢輕效果”問題，形成全鏈條工作管理格局。（二）堵塞安全漏洞，強(qiáng)化“三防”工作舉措。全市各級各有關(guān)部門要聚焦畜禽養(yǎng)殖化糞池、沼氣池等農(nóng)業(yè)農(nóng)村領(lǐng)域，細(xì)化管用實(shí)用防控舉措。要強(qiáng)化人防措施，建立“市級包縣聯(lián)企、縣級包片聯(lián)場”農(nóng)業(yè)有限空間安全管理“雙包雙聯(lián)”責(zé)任機(jī)制，開展“兩查三服務(wù)”［5］工作；分級分類開展養(yǎng)殖場（戶）安全生產(chǎn)培訓(xùn)。要強(qiáng)化物防措施，提升安全防范水平，督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)配備必要安全設(shè)施設(shè)備，規(guī)范設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)告示牌、警示標(biāo)志，配備安全繩、防毒面罩等必要的防護(hù)救援設(shè)備，持續(xù)提升事故災(zāi)害應(yīng)急處置能力。要推廣應(yīng)用技防手段，嚴(yán)防違章違規(guī)操作，推廣應(yīng)用化糞池、沼氣池等關(guān)鍵部位視頻感應(yīng)預(yù)警技術(shù)。定期開展作業(yè)操作規(guī)程和應(yīng)急救援實(shí)操演練，提升規(guī)范操作和應(yīng)急救援處置能力。同時(shí)，要堵塞管理漏洞，統(tǒng)一規(guī)范各類安全工作制度，進(jìn)一步改進(jìn)清掏報(bào)備制度，督促各類業(yè)主至少在清掏前1天，必須將作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)時(shí)間等信息，報(bào)所在地村社、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審批，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)指派專門的安全督導(dǎo)員在現(xiàn)場監(jiān)督清掏工作。 ? ?（三）持續(xù)開展整治，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。全市各級各有關(guān)部門要舉一反三、統(tǒng)籌兼顧，持續(xù)推進(jìn)食品加工、造紙、危險(xiǎn)化學(xué)品、市政工程、市政設(shè)施、供水管線、地下水監(jiān)測井、蓄水池、特種設(shè)備等行業(yè)領(lǐng)域有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治，開展“拉網(wǎng)式”風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，徹底摸清底數(shù)，建立管理臺賬，跟蹤督辦問題隱患，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。要將企業(yè)開展有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識評估、隱患排查治理情況，納入各級各有關(guān)部門安全監(jiān)管執(zhí)法重點(diǎn)內(nèi)容。對責(zé)任不落實(shí)、排查不徹底的，依法從嚴(yán)實(shí)施“一案雙查”“一案雙罰”，堅(jiān)決打擊各類非法違法行為，扎實(shí)推動“強(qiáng)安2024”監(jiān)管執(zhí)法工作向縱深推進(jìn)，切實(shí)起到查處一家，教訓(xùn)一片，凈化一個(gè)行業(yè)的作用。（四）加強(qiáng)宣傳警示，營造良好安全氛圍。全市各級各有關(guān)部門要以案為鑒、以案促改，切實(shí)做到“一地出事故、多地受教育”。要制作規(guī)范操作的警示教育短視頻，廣泛宣傳圍繞“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”等有限空間作業(yè)要求，宣傳到每家每戶，做到家喻戶曉。要加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域涉有限空間作業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的日常安全培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識和操作技能。要深入開展全民安全生產(chǎn)宣傳教育，不斷創(chuàng)新開展“安全生產(chǎn)月”“119消防宣傳月”“安全宣傳咨詢?nèi)铡薄叭珖煌ò踩铡薄踩麄鳌拔暹M(jìn)”等活動，利用小視頻、宣傳單、宣傳標(biāo)語等方式，廣泛普及有限空間作業(yè)安全知識，深入開展安全生產(chǎn)法治宣傳教育，形成人人講安全、人人會應(yīng)急的良好氛圍。（五）壓緊壓實(shí)責(zé)任，切實(shí)筑牢安全防線。全市要堅(jiān)決落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，一級抓一級，層層抓落實(shí)，壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、地方政府屬地責(zé)任、主管部門行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、安全生產(chǎn)監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決把預(yù)防放在首位，把安全責(zé)任落實(shí)到第一操作者、第一工序、第一環(huán)節(jié)、第一崗位、第一車間。堅(jiān)持以大概率思維應(yīng)對小概率事件，克服麻痹思想、僥幸心理，以更加“嚴(yán)細(xì)深實(shí)”的工作作風(fēng)抓好安全工作，切實(shí)扛起保安全、護(hù)穩(wěn)定的重大政治責(zé)任。 ? ?注釋：[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。 ? ? ? ? ? ??? [2] 《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝、動火、臨時(shí)用電、危險(xiǎn)裝置設(shè)備試生產(chǎn)、有（受）限空間、有毒有害、建（構(gòu)）筑物拆除，以及臨近高壓輸電線路、輸油（氣）管道等危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定： ? ? ? ? ? ??? （一）對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識； ? ? ? ? ? ??? （二）制定安全防范措施； ? ? ? ? ? ??? （三）執(zhí)行內(nèi)部審批程序并予以現(xiàn)場確認(rèn)； ? ? ? ? ? ??? （四）確認(rèn)作業(yè)人員的上崗資格、身體狀況以及配備的勞動防護(hù)用品符合安全作業(yè)要求； ? ? ? ? ? ??? （五）進(jìn)行安全技術(shù)交底，向作業(yè)人員說明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施； ? ? ? ? ? ??? （六）安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保遵守操作規(guī)程，落實(shí)安全措施； ? ? ? ? ? ??? （七）按照規(guī)定配備符合標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)檢測設(shè)備、安全防護(hù)設(shè)備、應(yīng)急救援裝備，設(shè)置安全警示標(biāo)志。 ? ?[3] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條?生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級采取相應(yīng)的管控措施。 ? ? ? ? ? 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會或者職工代表大會報(bào)告。 ? ? ? ? ? ??? [4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 ? ? ? ? ? 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。[5] 定期組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)排查、防范救援設(shè)施設(shè)備檢查，加強(qiáng)對養(yǎng)殖主體生產(chǎn)經(jīng)營服務(wù)、技術(shù)保障服務(wù)、宣傳培訓(xùn)服務(wù)。