安徽銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司“4·19”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告?2024年4月19日0時(shí)左右，銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司1名員工在進(jìn)行疏通料倉(cāng)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，致1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣250萬(wàn)元。事故發(fā)生后，銅陵市應(yīng)急管理局、銅官區(qū)政府、西湖鎮(zhèn)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處理工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，區(qū)政府成立了銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司“4·19”一般高處墜落事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加，同時(shí)聘請(qǐng)2名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等方式，查明了事故單位基本情況，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、報(bào)告過(guò)程、原因、類別、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施建議。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況?1.銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司?銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱：陵陽(yáng)公司）成立于2001年05月18日，注冊(cè)地位于安徽省銅陵市獅子山區(qū)西湖鎮(zhèn)，法定代表人為符來(lái)發(fā)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913*************5562B(1-1)，注冊(cè)資本6243萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍包括礦產(chǎn)品加工、銷售，有色金屬加工、銷售，納米碳酸鈣生產(chǎn)、銷售，高鈣石灰生產(chǎn)、銷售，固體廢棄物綜合開發(fā)再利用，化工產(chǎn)品（除危險(xiǎn)品）、五金機(jī)電、礦山機(jī)械、工程機(jī)械、醫(yī)療器械、通訊器材、服裝、電器、建材、紡織品、農(nóng)副產(chǎn)品（除前置許可項(xiàng)目）、日用百貨、預(yù)包裝食品兼散裝食品、乳制品銷售，產(chǎn)品品牌銷售代理，銅礦地下開采（限分支機(jī)構(gòu)憑有效許可證經(jīng)營(yíng)），自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外），網(wǎng)上銷售化工產(chǎn)品（除危險(xiǎn)品）、五金機(jī)電、礦山機(jī)械、工程機(jī)械、醫(yī)療器械、通訊器材、服裝、電器、建材、紡織品、農(nóng)副產(chǎn)品（除前置許可項(xiàng)目）、日用百貨、預(yù)包裝食品兼散裝食品、乳制品，網(wǎng)上產(chǎn)品品牌銷售代理,提供地磅稱重服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）（二）事故發(fā)生單位安全管理情況?陵陽(yáng)公司共有員工200余人，設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全管理人員7人，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2024年4月18日19時(shí)，破碎工劉平樂(lè)、李二勝、汪啟剛、阮海舟4人正常上夜班。劉平樂(lè)與李二勝負(fù)責(zé)1#球磨機(jī)（配套1#給料倉(cāng)）和2#球磨機(jī)（配套2#給料倉(cāng)）進(jìn)料，汪啟剛、阮海舟負(fù)責(zé)3#（配套3#給料倉(cāng)）球磨機(jī)進(jìn)料，3#給料倉(cāng)和1#給料倉(cāng)之間隔了一堵墻，劉平樂(lè)為當(dāng)班班長(zhǎng)。當(dāng)晚23:45分左右，球磨工發(fā)現(xiàn)1#給料倉(cāng)沒(méi)下料，就通知?jiǎng)⑵綐?lè)通一下料倉(cāng)。19日0:15時(shí)許，李二勝去2#給料倉(cāng)，途經(jīng)1#給料倉(cāng)時(shí)，沒(méi)看見劉平樂(lè)，他馬上就到休息室、廁所幾個(gè)地方去找，同時(shí)問(wèn)了其他人，都說(shuō)沒(méi)有看到。于是李二勝就通知另外2名破碎工阮海舟、汪啟剛一起去找，在沒(méi)有找到的情況下，李二勝便向值班人員萬(wàn)松林匯報(bào)，4人一同在1#給料倉(cāng)下料口尋找時(shí)，發(fā)現(xiàn)有人墜入料倉(cāng)（詳見示意圖一）。后期通過(guò)查看視頻監(jiān)控，劉平樂(lè)于18號(hào)23:46分左右獨(dú)自一人繞過(guò)給料倉(cāng)上方的防護(hù)欄桿在，進(jìn)入料倉(cāng)內(nèi)部，并一手拉著設(shè)置在倉(cāng)邊的橡膠皮帶（用作安全繩），一手持長(zhǎng)鋼釬處理料倉(cāng)卡料。大約19日0時(shí)0分12秒左右，卡料坍塌，劉平樂(lè)隨著塌陷的礦料墜入料倉(cāng)底部，并被礦料埋壓。示意圖一（四）事故救援經(jīng)過(guò)值班人員萬(wàn)松林在尋找過(guò)程中，在1#給料倉(cāng)下料口處看見一條腿，判定有人墜入料倉(cāng)（后通過(guò)監(jiān)控確定是劉平樂(lè)），萬(wàn)松林馬上給陵陽(yáng)公司安環(huán)部長(zhǎng)查龍祥打電話報(bào)告。查龍祥1點(diǎn)左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即制定救援方案，組織對(duì)劉平樂(lè)進(jìn)行施救。隨后立即撥打120、110、119等急救電話。120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)后，將受傷人員劉平樂(lè)送至銅陵市人民醫(yī)院搶救，4月19日4點(diǎn)37分，劉平樂(lè)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況1.事發(fā)地點(diǎn)情況。事故地點(diǎn)位于陵陽(yáng)公司選礦車間，主要承擔(dān)礦石破碎選別業(yè)務(wù)，事發(fā)處為粗破后皮帶輸送碎礦至1#球磨機(jī)給料倉(cāng)（詳見示意圖二）。示意圖二2.工藝流程粗破后的碎礦 ? ? 皮帶輸送至中間料斗 ? ? 由此下到1#球磨機(jī)給料倉(cāng)（事發(fā)處） ? ? 輸送至1#球磨機(jī) ? ? 球磨后成礦漿到浮選。（現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施詳見示意圖三）?????示意圖三3.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況：（1）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)（給料倉(cāng)邊）有遺落的簡(jiǎn)易“安全繩”，材質(zhì)為橡膠（詳見示意圖四）。示意圖四（2）調(diào)閱陵陽(yáng)公司管理規(guī)定相關(guān)條款，明確：公司的礦倉(cāng)在進(jìn)行放礦時(shí)，遇到堵塞和礦石無(wú)法流下，需要人工進(jìn)行搗礦時(shí)，當(dāng)班作業(yè)人員佩戴好安全繩，在一人的監(jiān)督下，站在安全護(hù)欄外利用長(zhǎng)鐵釬進(jìn)行作業(yè),嚴(yán)禁作業(yè)人員進(jìn)入礦倉(cāng)內(nèi)或站在安全護(hù)欄內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。（3）查閱陵陽(yáng)公司會(huì)議記錄，會(huì)議指出:加強(qiáng)人員管理，搗礦必須安排兩人操作，互相配合，不允許一人單獨(dú)搗礦，安環(huán)部做好監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)未按人員規(guī)定執(zhí)行的給予警告并處罰;將給料機(jī)控制開關(guān)聯(lián)鎖到給料口并安裝視頻監(jiān)控。事發(fā)時(shí)，尚未完成整改計(jì)劃。（4）詢問(wèn)當(dāng)班人員，在劉平樂(lè)處置料倉(cāng)堵料時(shí)，未通知其他當(dāng)班人員配合、監(jiān)督。（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成1人死亡。死亡人員：劉平樂(lè)，男，漢族，61?歲，家庭住址：安徽省銅陵市銅官區(qū)獅子山行政村新橋組4號(hào)，身份證號(hào)：340*********，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣250萬(wàn)元（不含事故罰款）。二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況2024年4月19日0時(shí)42分，值班人員萬(wàn)松林打電話給陵陽(yáng)公司安環(huán)部長(zhǎng)查龍祥報(bào)告。1時(shí)左右查龍祥與陵陽(yáng)公司董事長(zhǎng)章根友同時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即組織制定救援方案，組織對(duì)劉平樂(lè)進(jìn)行施救。施救開展后，查龍祥隨即撥打120、110、119急救電話，并于1時(shí)49分向銅官區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況2024年4月19日1時(shí)左右，陵陽(yáng)公司安環(huán)部長(zhǎng)查龍祥與公司董事長(zhǎng)章根友到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即制定救援方案，組織對(duì)劉平樂(lè)進(jìn)行營(yíng)救。并撥打120急救電話，將受傷人員劉平樂(lè)送至市人民醫(yī)院搶救。（三）醫(yī)療救治及善后情況1.醫(yī)療救治情況2024年4月19日1時(shí)，陵陽(yáng)公司安環(huán)部長(zhǎng)查龍祥趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即組織救援，并撥打120急救電話，120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，將傷者送至銅陵市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，4月19日4點(diǎn)37分左右，劉平樂(lè)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2.善后工作情況事故發(fā)生后，陵陽(yáng)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人立刻前往醫(yī)院處理?yè)尵燃凹覍侔矒崾乱耍_保家屬情緒穩(wěn)定，并積極與家屬溝通、協(xié)商賠償事宜，4月25日，雙方簽訂了《賠償協(xié)議書》，善后相關(guān)事宜全部結(jié)束。（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估事故發(fā)生后，值班人員人員及時(shí)向安環(huán)部部長(zhǎng)查龍祥匯報(bào)，查龍祥到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即制定救援方案，組織對(duì)劉平樂(lè)進(jìn)行營(yíng)救。陵陽(yáng)公司處置及時(shí)，事故地點(diǎn)未出現(xiàn)次生傷害，應(yīng)急救援和善后工作有序穩(wěn)妥。陵陽(yáng)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人接到事故信息報(bào)告后，嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地主管部門。三、事故原因分析（一）直接原因經(jīng)分析判斷，當(dāng)事人劉平樂(lè)身為班長(zhǎng)，安全意識(shí)淡漠，缺乏自我防護(hù)意識(shí)，違反公司操作規(guī)程，在沒(méi)有系掛合格的安全帶（繩）且沒(méi)有其他作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自一人進(jìn)入料倉(cāng)處置堵料，造成料倉(cāng)礦料坍塌，橡膠繩從手中甩落，自身隨碎料落到倉(cāng)底，被礦料埋壓，是此次事故的直接原因。（二）間接原因?1、陵陽(yáng)公司安全責(zé)任制、安全管理制度不健全。沒(méi)有制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)只是停留在口頭未落實(shí)到位。2、陵陽(yáng)公司安全生產(chǎn)例會(huì)記錄中提出的隱患整改問(wèn)題，未及時(shí)得到落實(shí)，未提出安全管理的要求，安全管理不到位。3、陵陽(yáng)公司視頻未設(shè)置監(jiān)控集中固定監(jiān)控人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)劉平樂(lè)違章行為及事故發(fā)生情況，影響了救援的及時(shí)性。（三）事故類型經(jīng)分析認(rèn)定，該起事故為一起一般高處墜落事故。（四）事故性質(zhì)這是一起由于現(xiàn)場(chǎng)操作人員安全意識(shí)淡漠，違反公司操作規(guī)程造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對(duì)責(zé)任人員的處理建議??1.章進(jìn)，男，銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，督促實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不嚴(yán)格，對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、二十一條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由銅官區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其予以行政處罰。2.查龍祥，男，銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司安環(huán)部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全管理和教育培訓(xùn)工作，是本部門安全管理第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由銅官區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其予以行政處罰。3.劉平樂(lè)，男，安全意識(shí)淡漠，缺乏自我防護(hù)意識(shí)，違反公司操作規(guī)程，在沒(méi)有系掛合格的安全帶（繩）且沒(méi)有其他作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議銅陵陵陽(yáng)礦業(yè)有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)及隱患整改不到位，涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部第14號(hào)令）第十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由銅官區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。五、事故主要教訓(xùn)（一）安全制度落實(shí)不到位。陵陽(yáng)公司的《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》存在漏洞，崗位操作規(guī)程未有效執(zhí)行。（二）安全教育培訓(xùn)不到位。陵陽(yáng)公司安全教育培訓(xùn)缺失，只是停留在口頭未落實(shí)到位。（三）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。劉平樂(lè)未正確佩戴安全繩擅自進(jìn)入料倉(cāng)作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人制止。料倉(cāng)處未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)。六、事故防范和整改措施（一）完善安全管理制度。陵陽(yáng)公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查，及時(shí)督促整改安全生產(chǎn)問(wèn)題。（二）強(qiáng)化安全管理工作。陵陽(yáng)公司應(yīng)當(dāng)完善企業(yè)安全責(zé)任制，建立健全并落實(shí)安全管理制度和操作規(guī)程，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。?? ??（三）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。陵陽(yáng)公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、部位采取有效安全防范措施。（四）加大屬地監(jiān)管力度。西湖鎮(zhèn)要認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，加大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，杜絕類似事故再次發(fā)生。附：相關(guān)法律條款1.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。2.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：……（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；……（五）織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?！?.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：……（二）組織或者參加本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；……（七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。4.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，……5.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；……6.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；……7.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；虻蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。8.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款?！?.生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部第14號(hào)令）：第十四條：......（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50萬(wàn)元以上70萬(wàn)元以下的罰款；?