哈巴河新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司“6·12”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告?2024年6月12日12時30分許新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司地表1145水平主扇風(fēng)機(jī)房發(fā)生一起一般物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失166.14萬元。事故發(fā)生后，哈巴河縣委、縣政府高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場處置。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》（自治區(qū)人民政府令196號）等相關(guān)規(guī)定，縣人民政府成立由哈巴河縣應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人力資源和社會保障局組成的聯(lián)合事故調(diào)查組，邀請紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，提出了對責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人的處理建議和事故防范及整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，哈巴河縣新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司“6·12”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故是一起因工作人員在地表1145水平主扇風(fēng)機(jī)房前制作安裝風(fēng)門，違反公司制定的“斜坡道風(fēng)門安全施工技術(shù)方案”的安裝工序，并違規(guī)使用鏟車起吊過程中吊帶從鏟車斗齒滑落導(dǎo)致風(fēng)門傾倒造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一） 事故發(fā)生單位概況新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司（以下簡稱“鑫旺礦業(yè)”），公司成立于2006年，2008年開始基礎(chǔ)建設(shè)，采用地下開采，日采選處理礦石850t/d，年處理礦石量25.5萬t/a，礦井采用豎井開拓，井深392米（1192m-800m），950中段、900中段為主要生產(chǎn)中段，850中段為運(yùn)輸中段，800中段為排水中段。最大下井作業(yè)人數(shù)28人，采礦方法為淺孔留礦嗣后充填法和分段空場嗣后充填法，礦山建有一座自動化充填制備站，采用戈壁集料加水泥膠結(jié)充填工藝。(二)事故發(fā)生單位安全管理情況新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司設(shè)置有安全部、技術(shù)部、生產(chǎn)部、綜合部、財務(wù)部、機(jī)電部六個職能部門；配備了“五職”礦長，地質(zhì)、測量、采礦、機(jī)電、通風(fēng)專業(yè)技術(shù)人員和7名專職安全生產(chǎn)管理人員；特種作業(yè)持證上崗人員43人；全年共開展各類安全教育培訓(xùn)24場次，培訓(xùn)投入20萬元；鑫旺礦業(yè)2024年1-6月開展安全生產(chǎn)隱患排查6次，共排查一般問題隱患145條，已全部按照要求整改完成。2024年總計提取安措費(fèi)351.15萬元，隱患整改投入309.42萬元。(三)事故發(fā)生經(jīng)過經(jīng)調(diào)查了解，6月12日8時30分許生產(chǎn)隊隊長李某在辦公樓一層組織召開班前會，安排電焊工伏某、雜工林某和李某3人在地表1145水平主扇風(fēng)機(jī)房前安裝風(fēng)門，并按照公司制定的“斜坡道風(fēng)門安裝施工技術(shù)方案”將安全注意事項告知了施工人員，但未安排安全員管理人員到現(xiàn)場安全監(jiān)督。9時30分許鏟車司機(jī)王某接到采礦廠經(jīng)理何某的電話，安排他從修理車間運(yùn)送風(fēng)門材料，10時許王某將風(fēng)門材料運(yùn)送到斜坡道口，電焊工伏某按照動火作業(yè)方案要求開始拼裝，隨后王某與林某開著鏟車?yán)^續(xù)將所需材料運(yùn)送到斜坡道口。10時30分許伏某將兩扇風(fēng)門通過槽鋼拼接固定。12時30分許林某為了操作簡便,與王某溝通使用鏟車吊裝，違反鑫旺公司“斜坡道風(fēng)門安裝施工技術(shù)方案”中的安裝工序，利用鏟車吊裝風(fēng)門，吊帶從鏟車斗齒上脫落，造成風(fēng)門發(fā)生傾倒，吊裝過程中，砸中正在協(xié)助作業(yè)的李某。（四）事故現(xiàn)場情況6月12日，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘驗并收集現(xiàn)場照片及影視資料。事故發(fā)生地：哈巴河縣庫勒拜鄉(xiāng)薩爾朔克新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司地表1145水平主扇風(fēng)機(jī)房。事故現(xiàn)場斜坡道口門前主扇風(fēng)機(jī)房高400厘米，寬450厘米；事故現(xiàn)場坐標(biāo)：X：5356518.378，Y：453040.971，Z：1149.259；導(dǎo)致本次事故風(fēng)門寬420厘米、高380厘米，兩扇風(fēng)門約400公斤重；現(xiàn)場一輛徐工吊裝鏟車（XC958），現(xiàn)場無血跡。圖1：事故現(xiàn)場圖圖二：事故現(xiàn)場平面圖（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1.死亡人員情況。李某，男，43歲，身份證號：62************。死亡原因：失血性休克。2.直接經(jīng)濟(jì)損失。按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》，核定該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失166.14萬元（治療費(fèi)3399.58元、賠償費(fèi)用1598000元、喪葬費(fèi)及其他 60000元）。二、事故原因分析（一）直接原因分析新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司在落實制度管理上存在漏洞，制度的執(zhí)行無人監(jiān)管。公司安排采礦廠負(fù)責(zé)施工，何某負(fù)責(zé)施工安排，李某召開班前會做技術(shù)交底，但未明確安排現(xiàn)場專職安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)督，導(dǎo)致施工監(jiān)管脫鉤，致使施工人員在安裝風(fēng)門時違反公司施工方案的安裝工序，違規(guī)使用鏟車吊裝。是事故發(fā)生的直接原因。（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況事故發(fā)生后縣應(yīng)急管理局立即對事故原因進(jìn)行現(xiàn)場勘察，經(jīng)現(xiàn)場勘察，1145m主扇風(fēng)機(jī)房門口地面擺放風(fēng)門為鋼框架結(jié)構(gòu)寬420厘米、高380厘米，鏟車型號徐工50（XC958）。（三）其他可能因素排除通過事故現(xiàn)場勘察、詢問和事故現(xiàn)場照片及視頻資料分析，認(rèn)定此事故不存在人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等情況。（四）間接原因分析施工人員李某作為輔助工，安全意識淡薄，風(fēng)險研判能力弱，自我防范意識差，當(dāng)風(fēng)門脫鉤砸落時無法及時躲避是事故發(fā)生的間接原因。三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）事故單位：1.新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。公司對施工方案中安裝風(fēng)門可能存在的風(fēng)險研判不足，未能采取有效措施，公司未牢固樹立安全紅線意識和底線思維，存在“重生產(chǎn)、輕安全”的思想。2.新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司落實制度管理不到位。公司無法確保施工人員嚴(yán)格按照公司制定方案施工，施工人員存在隨意改變方案工序的問題且施工人員改變方案操作內(nèi)容也未向公司匯報，動火、吊裝作業(yè)也未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，公司在落實制度管理上存在嚴(yán)重漏洞。3.新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司落實員工風(fēng)險辨識不到位。公司開展員工風(fēng)險辨識流于形式，員工風(fēng)險辨識能力不足就上崗作業(yè)，員工對存在風(fēng)險點的地方無安全風(fēng)險意識。（二）有關(guān)監(jiān)管部門：哈巴河縣應(yīng)急管理局作為屬地非煤礦山安全監(jiān)管部門，依法依規(guī)履行安全監(jiān)管責(zé)任，完成2024上半年度執(zhí)法計劃任務(wù)，2024上半年地、縣兩級應(yīng)急管理局檢查2次，問題隱患21條，沒有重大安全隱患，已完成整改12條，還有9條整改中。但非煤礦山安全監(jiān)管專業(yè)人員配備不能滿足安全監(jiān)管需要，存在想不到、看不到、管不到現(xiàn)象。礦山監(jiān)管人員專業(yè)知識缺乏，業(yè)務(wù)不熟，面對礦山出現(xiàn)的新情況、新問題、新要求，應(yīng)對辦法不夠，監(jiān)管工作過分依賴專家。（三）地方黨委政府：指導(dǎo)分管行業(yè)、部門把礦山安全工作納入發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，從行業(yè)規(guī)劃、科技創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)政策、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、行政許可、資產(chǎn)管理等方面加強(qiáng)和支持礦山安全工作；按照職責(zé)分工，督促、指導(dǎo)相關(guān)部門建立城鄉(xiāng)規(guī)劃安全風(fēng)險管控機(jī)制，嚴(yán)把招商引資安全準(zhǔn)入關(guān)，推行有利于礦山安全的財政、稅收、價格、政府采購方面的政策措施；按照職責(zé)分工，協(xié)調(diào)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和組織、宣傳、政法、機(jī)構(gòu)編制等部門支持保障礦山安全工作，動員社會各界力量積極參與、支持、監(jiān)督礦山安全工作。2024年5月22日哈巴河縣委縣政府邀請專家完成對鑫旺礦業(yè)隱蔽致災(zāi)工作，發(fā)現(xiàn)一般隱患18條，已完成9條隱患，還有9條整改中。四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡免予或者不予追究責(zé)任人員李某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司輔助工，男，43歲，身份證號：62******************。李某作為輔助工，安全意識淡薄，風(fēng)險研判能力弱，當(dāng)風(fēng)門脫鉤砸落時無法及時躲避發(fā)生事故負(fù)有間接責(zé)任。鑒于李某在事故中已死亡，建議免于追究其責(zé)任。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議1.歐陽某某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司董事長，男，61歲，身份證號：33****************。作為公司董事長在落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全教育培訓(xùn)監(jiān)督責(zé)任方面落實經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項和《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》2.3的規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款。建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對歐陽某某處人民幣84754元（捌萬肆仟柒佰伍拾肆元整）的行政處罰。2.潘某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司總經(jīng)理，男，56歲，身份證號：51****************，作為公司總經(jīng)理在落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全教育培訓(xùn)監(jiān)督責(zé)任方面落實經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項和《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》2.3的規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款。建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對潘某處人民幣82763元（捌萬貳仟柒佰陸拾叁元整）的行政處罰。3.何某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司安全總監(jiān)，男，46歲，身份證號：65****************，何某未履行安全總監(jiān)職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未安排安專職全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場監(jiān)督。對企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度以及有關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任人履職情況監(jiān)督不到位，安全管理不到位。何某違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》4.5.2的規(guī)定，處上一年年收入30%的罰款。建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對何某處人民幣51793元（伍萬壹仟柒佰玖拾叁元整）的行政處罰。4.龐某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司安全副礦長，男，53歲，身份證號碼：65****************。龐某未安排專職安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)督。對企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度以及有關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任人履職情況監(jiān)督不到位，安全管理不到位。龐某違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》4.5.2的規(guī)定，處上一年年收入30%的罰款，建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對龐某處人民幣45658元（肆萬伍仟陸佰伍拾捌元整）的行政處罰。5.何某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司采礦廠經(jīng)理，男，51歲，身份證號：43****************，作為采礦廠經(jīng)理，未履行好安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對本單位的安全生產(chǎn)狀態(tài)檢查和風(fēng)險管控不到位，在落實職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》4.5.2的規(guī)定，處上一年年收入30%的罰款，建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對何某處人民幣53374元（伍萬叁仟叁佰柒拾肆元整）的行政處罰。6.李某，新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司采礦廠生產(chǎn)隊隊長，男，51歲，身份證號：51****************，作為當(dāng)天負(fù)責(zé)生產(chǎn)隊長，未做到全程現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，在落實職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》4.5.2的規(guī)定，處上一年年收入30%的罰款。建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對李某處人民幣32690元（叁萬貳仟陸佰玖拾元整）的行政處罰。7.新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司，一是公司對施工方案中安裝風(fēng)門可能存在的風(fēng)險研判不足，公司未牢固樹立安全紅線意識和底線思維；二是落實制度管理不到位。施工人員存在隨意改變方案工序的問題且施工人員改變方案操作內(nèi)容也未向公司匯報，動火、吊裝作業(yè)也未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，公司在落實制度管理上存在嚴(yán)重漏洞。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項、《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》6.5.1.2規(guī)定，鑫旺公司對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。建議哈巴河縣應(yīng)急管理局對新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司處50萬元（伍拾萬元整）罰款的行政處罰。五、事故主要教訓(xùn)及整改建議（一）企業(yè)安全意識淡薄。1.重生產(chǎn)、輕安全，沒有擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，對風(fēng)險點沒有研判到位，未引起高度重視。2.安全培訓(xùn)不力、員工風(fēng)險辨識能力差。員工對吊裝施工作業(yè)施工要求不清楚，吊裝時依然站在吊裝重物下導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。哈巴河縣應(yīng)急管理部門要進(jìn)一步壓實企業(yè)主體責(zé)任，深刻反思工作中存在的差距和不足，從事故中分析問題，復(fù)盤總結(jié)，嚴(yán)查密防各類風(fēng)險隱患。新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司要認(rèn)真汲取“1·28”“6·12”事故教訓(xùn)，深入剖析制度短板、管理漏洞、技術(shù)缺陷，進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識，從思想上筑牢安全防線，有效防范事故發(fā)生。（三）見微知著，切實強(qiáng)化安全管理。哈巴河縣應(yīng)急管理局要加強(qiáng)企業(yè)、作業(yè)審批、隱患排查、操作規(guī)程、相關(guān)制度落實方面；企業(yè)安環(huán)部門對日常內(nèi)部管理方面、糾治、獎勵、考核方面的監(jiān)督檢查。新疆鑫旺礦業(yè)股份有限公司要牢固樹立“隱患即事故”的理念，強(qiáng)化問題導(dǎo)向，從細(xì)處著眼、小處著手，將安全管理落實在每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一個流程，危險性較大作業(yè)的作業(yè)環(huán)境、作業(yè)區(qū)域、作業(yè)環(huán)節(jié)深入開展風(fēng)險研判辨識，從人員、環(huán)境、設(shè)備、操作、技術(shù)等方面加強(qiáng)風(fēng)險排查整治，落實好雙重預(yù)防機(jī)制，對關(guān)鍵設(shè)備、關(guān)鍵部位的安全確認(rèn)、監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格實行“人崗相配、各負(fù)其責(zé)”，督促作業(yè)人員服從現(xiàn)場指揮，全方位強(qiáng)管理、除隱患、防事故。（四）加大員工安全培訓(xùn)教育力度。安全培訓(xùn)要有針對性，針對不同人群、不同崗位、不同作業(yè)內(nèi)容作出針對性安全培訓(xùn)；改變以往單一的安全培訓(xùn)模式，采用問答形式、現(xiàn)場教學(xué)等培訓(xùn)方式進(jìn)行；單次參加培訓(xùn)人員不宜多，確保培訓(xùn)質(zhì)量；培訓(xùn)后持續(xù)跟蹤員工安全培訓(xùn)掌握情況，對培訓(xùn)內(nèi)容掌握不全的員工重新進(jìn)行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)的實效性。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?哈巴河縣人民政府“6·12”事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2024年7月29日