崔愛軍“12·4”起重傷害漏報(bào)事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2020年12月4日，在中車唐山機(jī)車車輛有限公司廠區(qū)內(nèi)，購買中車唐山機(jī)車車輛有限公司報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)的崔愛軍在組織人員進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約85.4萬元。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告了事故情況，但未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，后經(jīng)群眾舉報(bào)查證屬實(shí)。事故查證屬實(shí)后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的防范和整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)唐山市人民政府同意，2022年7月8日，成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)單位人員參加的“崔愛軍‘12·4’起重傷害漏報(bào)事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查清了事故的發(fā)生和漏報(bào)經(jīng)過，查明了事故原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：? ??一、基本情況（一）個(gè)人經(jīng)營投資人及事故相關(guān)單位情況1.崔愛軍，男，無業(yè)，唐山市豐潤區(qū)岔河鎮(zhèn)崔莊子村人，購買中車唐山機(jī)車車輛有限公司報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)合伙人之一，現(xiàn)場作業(yè)人員雇傭者，吊裝作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生后傷者救治及善后賠償事宜均由崔愛軍負(fù)責(zé)處理。2.中車唐山機(jī)車車輛有限公司（以下簡稱中車唐山公司），成立于2007年7月，隸屬于中國中車集團(tuán)有限公司，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼911302216636887669，法定代表人周軍年，注冊資本39.9億元，位于唐山市豐潤區(qū)廠前路3號(hào)，主要從事鐵路運(yùn)輸設(shè)備制造、配件銷售、金屬制品加工、鋼結(jié)構(gòu)焊接、木制品加工、鐵路機(jī)車車輛維修等。下設(shè)人力資源部、經(jīng)營財(cái)務(wù)部、計(jì)劃物控部、安全管理部等29個(gè)部（處、室）及車體事業(yè)部、客車檢修事業(yè)部等5個(gè)制造類事業(yè)部，公司現(xiàn)有員工1萬余名，其中專職安全管理人員64人。3.鑫貿(mào)再生資源回收利用(天津)有限公司（以下簡稱鑫貿(mào)天津公司），成立于2019年12月，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，法定代表人孟躍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91120116MA06X14J64，注冊資本8000萬元，位于天津西青學(xué)府工業(yè)區(qū)才智道35號(hào)海瀾德產(chǎn)業(yè)園5號(hào)樓319C，經(jīng)營范圍：再生資源回收（不含固體廢物、危險(xiǎn)廢物、報(bào)廢汽車等需經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目）；勞務(wù)服務(wù)；園林綠化工程；機(jī)電設(shè)備安裝工程；建筑物拆除；道路貨運(yùn)經(jīng)營；勞務(wù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。? ??（二）買賣協(xié)議簽訂及后續(xù)轉(zhuǎn)賣情況1.2020年10月，中車唐山公司通過第三方交易平臺(tái)（中車哈爾濱車輛有限公司雙盛分公司）將本公司報(bào)廢設(shè)備進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)競價(jià)拍賣。經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)競價(jià)，最終由鑫貿(mào)天津公司拍得中車唐山公司報(bào)廢設(shè)備。10月26日，中車唐山公司、鑫貿(mào)天津公司和中車哈爾濱車輛有限公司雙盛分公司簽訂《平臺(tái)交易三方協(xié)議》，中車唐山公司將本公司報(bào)廢設(shè)備賣予鑫貿(mào)天津公司，交易總價(jià)款1420966.00元，中車哈爾濱車輛有限公司雙盛分公司按交易總價(jià)款的3%收取服務(wù)費(fèi)。協(xié)議約定，貨物由鑫貿(mào)天津公司到中車唐山公司自行提取，貨物裝卸、運(yùn)輸均由鑫貿(mào)天津公司自行負(fù)責(zé)。11月2日，鑫貿(mào)天津公司將交易總價(jià)款1420966.00元打入中車哈爾濱車輛有限公司雙盛分公司賬戶，中車唐山公司與鑫貿(mào)天津公司對合同涉及的相關(guān)報(bào)廢設(shè)備進(jìn)行了現(xiàn)場確認(rèn)并交付。11月5日，中車唐山公司與鑫貿(mào)天津公司簽訂《設(shè)備維修類安全環(huán)保協(xié)議》，協(xié)議就雙方在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利義務(wù)、危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)分析、事故應(yīng)急救援與調(diào)查處理等方面的事項(xiàng)進(jìn)行了約定。2.2020年11月24日，鑫貿(mào)天津公司將其購買的中車唐山公司報(bào)廢設(shè)備中的部分設(shè)備（其中含一臺(tái)報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)）以10萬元的價(jià)格轉(zhuǎn)賣給了自然人陳國峰。陳國峰，男，唐山市路北區(qū)韓城鎮(zhèn)東二村人，無業(yè)，為該村村委委員。雙方以手寫形式簽訂了書面合同（遺失），并約定了安全生產(chǎn)方面的權(quán)利與義務(wù)。? ??3.2020年11月下旬，陳國峰將報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)以12萬元的價(jià)格轉(zhuǎn)賣給崔愛軍和竇瑞明（男，無業(yè)，唐山市路北區(qū)韓城鎮(zhèn)東一村人）二人，崔愛軍和竇瑞明各自出資50%。交易價(jià)格為雙方口頭商定，未簽訂書面交易合同。（三）事故現(xiàn)場相關(guān)設(shè)備情況1.報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)該龍門式抓煤機(jī)投入使用日期為1986年11月，型號(hào)：5T-26m，登記證編號(hào)：起冀TGS0145，生產(chǎn)廠家為大連起重機(jī)廠，額定起重重量5t，跨度26m，起升高度25m，起升速度26m/min。事發(fā)前，已被作業(yè)人員拆解成大小不等的殘件，以方便吊裝、運(yùn)輸。2.汽車起重機(jī)現(xiàn)場吊裝用汽車起重機(jī)車牌號(hào)為冀B1958K，購買時(shí)間為2020年6月，型號(hào)：QY25K5-1，生產(chǎn)廠家為徐州重型機(jī)械有限公司，整機(jī)尺寸12.3m×2.5m×3.35m，額定起重量25t，額定起重力矩961KN/m，起重臂全長39.5m，最小轉(zhuǎn)彎半徑11m。汽車起重機(jī)所有人兼駕駛?cè)藶槎瓡詰c，持有機(jī)動(dòng)車駕駛證（準(zhǔn)駕車型B2）、特種設(shè)備操作證（作業(yè)種類：起重機(jī)械作業(yè)）。（四）事故現(xiàn)場情況因事故現(xiàn)場已不具備勘驗(yàn)條件，事故調(diào)查組主要采納唐山市豐潤區(qū)公安局刑事科學(xué)技術(shù)室警務(wù)人員制作的現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄、現(xiàn)場照片及詢問筆錄，作為事故現(xiàn)場原始情況：? ??1.事發(fā)現(xiàn)場位于河北省唐山市豐潤區(qū)中車唐山公司院內(nèi)，中車唐山公司南臨東西走向曹雪芹東道，西臨南北走向廠前路，北臨東西走向公園道，東臨東山路。中心現(xiàn)場位于中車唐山公司院內(nèi)鍋爐房煤場區(qū)域（已停用）內(nèi)，煤場區(qū)域與鍋爐房作業(yè)區(qū)域設(shè)置有隔離措施。2.現(xiàn)場勘驗(yàn)所見：中車唐山公司院內(nèi)鍋爐房區(qū)域內(nèi)中部北側(cè)頭東尾西停放一輛車牌號(hào)為冀B1958K吊車，該吊車吊裝臂朝西北方向呈向上升起狀，吊鉤上掛有一鋼絲繩向下垂落，在吊車北側(cè)和東南側(cè)地面上堆放有拆解的廢鐵，在吊車向北4米再向西3米處有一拆解的鐵梯（為現(xiàn)場人員被砸傷處）。? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???①為出事點(diǎn)②吊車位置? ? ? ? ???圖1 現(xiàn)場平面示意圖? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???圖2事發(fā)區(qū)域俯瞰圖? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???圖3事發(fā)現(xiàn)場由東向西拍攝? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???圖4現(xiàn)場汽車起重機(jī)二、事故發(fā)生經(jīng)過2020年12月4日早晨，崔愛軍、竇瑞明等人到達(dá)中車唐山公司原動(dòng)能廠鍋爐房煤場區(qū)域，準(zhǔn)備對購買的報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)進(jìn)行吊裝運(yùn)輸。崔愛軍從社會(huì)上租用了一臺(tái)汽車起重機(jī)用于吊裝作業(yè)，竇瑞明從社會(huì)上租用了一輛半掛式牽引車用于運(yùn)輸。8時(shí)左右，汽車起重機(jī)（董曉慶駕駛，車牌號(hào)冀B1958K）和半掛牽引車相繼到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場后，現(xiàn)場開始吊裝作業(yè)。崔愛軍負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理指揮，董曉慶負(fù)責(zé)操作起重機(jī)，竇瑞明站在半掛車車斗內(nèi)負(fù)責(zé)摘鉤，董連富和另外一名工人在地面負(fù)責(zé)掛鉤。10時(shí)左右，董曉慶操作起重機(jī)吊裝廢鐵時(shí)，起吊物將地面上的一塊廢鋼板（據(jù)董曉慶筆錄：厚約10cm，尺寸大小約2.5m*2.5m，重約0.5t）碰倒，傾倒的廢鋼板將站在旁邊的董連富砸傷。三、事故救援及報(bào)告情況? ??（一）事故救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即使用起重機(jī)將壓在董連富身上的廢鋼板移開，并將董連富救出。崔愛軍駕駛私家車將董連富送往豐潤區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行救治。11時(shí)左右，董連富經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了110報(bào)警電話。接到報(bào)警后，豐潤區(qū)公安局派員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)，屬地太平路派出所對竇瑞明和董曉慶進(jìn)行了調(diào)查詢問。現(xiàn)場人員未向中車唐山公司及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因汽車起重機(jī)司機(jī)違反安全操作規(guī)程，在無現(xiàn)場指揮，且無法保證吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全可靠的情況下吊裝貨物，致使吊裝物將旁邊的廢鋼板碰倒，將站在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的作業(yè)人員砸傷。（二）間接原因1.崔愛軍違反《安全生產(chǎn)法》（2014年8月31日第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十次會(huì)議通過，下同）第四十條的規(guī)定，吊裝作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第三十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，吊裝作業(yè)前未制定作業(yè)方案和應(yīng)急處置方案，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域。2.崔愛軍違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條的規(guī)定，未對作業(yè)人員依法進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對違章作業(yè)行為的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。? ??（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起漏報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故暴露出的其他問題此次事故中暴露出中車唐山公司在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、外來人員管理等方面存在一些問題。1.動(dòng)能廠未向購買報(bào)廢設(shè)備人員告知安全生產(chǎn)事項(xiàng)。2.動(dòng)能廠未對報(bào)廢設(shè)備現(xiàn)場吊裝作業(yè)履行審批手續(xù)。3.公司門禁制度落實(shí)不嚴(yán)，未對進(jìn)入廠區(qū)的購買報(bào)廢設(shè)備人員信息進(jìn)行審查。六、對事故責(zé)任單位及人員處理建議（2人）1.崔愛軍，男，個(gè)人經(jīng)營投資人，中車唐山公司報(bào)廢龍門式抓煤機(jī)合伙購買人之一，現(xiàn)場作業(yè)人員雇傭者，吊裝作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未對作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未制定吊裝作業(yè)方案、應(yīng)急救援預(yù)案，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十條的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予崔愛軍2萬元的罰款。事故發(fā)生后，因過失未將事故情況報(bào)告負(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門，對事故漏報(bào)負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條第二款第（一）項(xiàng)和第十一條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予崔愛軍處上一年年收入40%的罰款，計(jì)8.5838萬元，兩項(xiàng)合并給予崔愛軍10.5838萬元的罰款。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，已由豐潤區(qū)公安局采取刑事強(qiáng)制措施。? ??2.董曉慶，男，作業(yè)現(xiàn)場汽車起重機(jī)所有人兼司機(jī)。違反安全操作規(guī)程，在無現(xiàn)場指揮，且無法保證吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全可靠的情況下吊裝貨物，致使吊裝物將旁邊的物體碰倒，將現(xiàn)場作業(yè)人員董連富砸傷，最終經(jīng)搶救無效死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，已由豐潤區(qū)公安局采取刑事強(qiáng)制措施。七、對事故相關(guān)單位及人員處理建議（一）對事故相關(guān)單位人員處理建議（5人）1.董海濱，男，中共黨員，中車唐山公司原動(dòng)能廠安全員，負(fù)責(zé)原動(dòng)能廠安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。履行屬地安全管理職責(zé)不到位，未對購買報(bào)廢設(shè)備人員進(jìn)行安全告知，未對購買報(bào)廢設(shè)備人員信息進(jìn)行審查，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由中車唐山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其5000元的經(jīng)濟(jì)處罰。2.劉通賀，男，中共黨員，中車唐山公司原動(dòng)能廠廠長，負(fù)責(zé)原動(dòng)能廠行政全面工作。履行屬地安全管理職責(zé)不到位，未對購買報(bào)廢設(shè)備人員進(jìn)行安全告知，未對購買報(bào)廢設(shè)備人員信息進(jìn)行審查，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由中車唐山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并給予政務(wù)警告處分。? ??3.張東興，男，中共黨員，中車唐山公司保衛(wèi)部副部長，分管保安科工作。公司門禁制度落實(shí)不嚴(yán)，未對購買報(bào)廢設(shè)備人員信息進(jìn)行審查，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由中車唐山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其8000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并給予政務(wù)警告處分。4.?肖銳，男，中共黨員，中車唐山公司保衛(wèi)部部長，負(fù)責(zé)保衛(wèi)部全面工作，公司門禁制度落實(shí)不嚴(yán)，未對購買報(bào)廢設(shè)備人員信息進(jìn)行審查，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由中車唐山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并給予政務(wù)警告處分。5.周新遠(yuǎn)，男，中車唐山公司原副總經(jīng)理（現(xiàn)任中車唐山公司紀(jì)委書記），原分管動(dòng)能廠、資源管理部。督促動(dòng)能廠履行相關(guān)方屬地安全管理職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中車唐山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其15000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并按照干部任免權(quán)限由相關(guān)部門給予誡勉談話處理。（二）對事故相關(guān)單位的行政處罰建議中車唐山公司違反《設(shè)備維修類安全環(huán)保協(xié)議》“二、乙方權(quán)利義務(wù)”第4條的約定，未向購買報(bào)廢設(shè)備人員告知安全生產(chǎn)事項(xiàng)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予中車唐山公司2萬元的罰款。八、事故防范和整改措施建議（一）各事故相關(guān)單位及責(zé)任人要深刻汲取此次事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線，從維護(hù)人民生命財(cái)產(chǎn)安全的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的極端重要性，強(qiáng)力推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，扎實(shí)做好安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確所有層級(jí)、各類崗位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，切實(shí)把壓力傳導(dǎo)到基層，工作落實(shí)到一線，采取有力措施堅(jiān)決防范事故發(fā)生。? ??（二）中車唐山公司要加大外來人員管控力度。各相關(guān)部門及屬地單位要各司其職、密切配合，切實(shí)做好外來人員管控工作。對外來人員信息要進(jìn)行全面認(rèn)真的登記，各相關(guān)部門及屬地單位要嚴(yán)格查驗(yàn)外來人員信息，堅(jiān)決杜絕外來人員通過打招呼或隨車進(jìn)入等情形隨意進(jìn)出廠區(qū)。對外來人員要認(rèn)真進(jìn)行安全告知和交底，確保外來人員熟悉工作崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)因素。（三）各事故相關(guān)單位及責(zé)任人要加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告工作，要及時(shí)、如實(shí)上報(bào)事故情況，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事故。? ? ? ? ??? 崔愛軍“12·4”起重傷害漏報(bào)事故調(diào)查組 2022年10月17日? ??