昌吉*****公司“10·17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??2023年10月17日17時(shí)左右，昌吉市××××村10號(hào)井附近棉花地棉包內(nèi)發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，經(jīng)調(diào)查確定，10月12日22時(shí)40分許，新疆××××公司員工在××××村采收棉花過(guò)程中發(fā)生1起農(nóng)業(yè)機(jī)械事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《農(nóng)業(yè)機(jī)械事故處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)昌吉市人民政府批準(zhǔn)，2023年10月20日成立了由副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市公安局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、應(yīng)急管理局、人力資源和社會(huì)保障局、總工會(huì)、廟爾溝鄉(xiāng)等有關(guān)單位組成的昌吉××××公司“10·17”一般農(nóng)業(yè)機(jī)械事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查處理工作，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)介入調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昌吉××××公司“10·17”一般農(nóng)業(yè)機(jī)械事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況 ? ?（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況新疆××××公司，系該事故死者受雇單位。企業(yè)地址：新疆烏魯木齊××××室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：××××，法定代表人：楊××，公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，營(yíng)業(yè)范圍：許可項(xiàng)目：農(nóng)藥零售。一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;農(nóng)業(yè)專業(yè)及輔助性活動(dòng);谷物種植;農(nóng)業(yè)機(jī)械服務(wù);灌溉服務(wù);食用農(nóng)產(chǎn)品零售;食用農(nóng)產(chǎn)品批發(fā);包裝服務(wù);肥料銷售;園藝產(chǎn)品銷售;農(nóng)作物種子經(jīng)營(yíng)（僅限不再分裝的包裝種子）;農(nóng)業(yè)園藝服務(wù);初級(jí)農(nóng)產(chǎn)品收購(gòu)。登記機(jī)關(guān)及時(shí)間：烏魯木齊市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）市場(chǎng)監(jiān)督管理局，2022年04月06日，有效期：無(wú)固定期限。（二）機(jī)械概況涉事機(jī)械為輪式聯(lián)合收割機(jī)，車輛號(hào)碼××××（綠牌），名稱：沃得牌自走式棉花收獲打包一體機(jī)，顏色：紅色，型號(hào)名稱：4MZD-6A；制造日期：2023年6月，行數(shù)：6行，出廠編號(hào)：MZDM0055，整機(jī)質(zhì)量：31800KG，底盤號(hào)MZDM0055，外形尺寸：10330mm×5355mm×5270mm，發(fā)動(dòng)機(jī)額定功率/轉(zhuǎn)速570KW/1900r/min。檢驗(yàn)合格至2024年8月。（三）有關(guān)人員情況1、康××，男，漢族，公民身份證號(hào)碼：××××，戶籍地址：甘肅武威市涼州區(qū)××××村七組27號(hào)，采棉機(jī)輔工，在本起事故中死亡。 ? ?2、梁××，男，漢族，公民身份證號(hào)碼：××××，戶籍地址：新疆××××室，在本起事故中系采棉機(jī)駕駛員。駕駛證號(hào)：××××（有效），駕駛資質(zhì)代碼：R（聯(lián)合收割機(jī)）。3、李××，男，瑤族，公民身份證號(hào)碼：××××，戶籍地址：新疆溫泉縣××××號(hào)，在本起事故中系采棉機(jī)駕駛員。駕駛證號(hào)：××××（有效），駕駛資質(zhì)代碼：R（聯(lián)合收割機(jī)）。4、朱××，男，漢族，公民身份證號(hào)碼：××××，戶籍地址：江蘇省鎮(zhèn)江市××××號(hào)，在本起事故中系采收小隊(duì)長(zhǎng)。5、楊××，男，漢族，公民身份證號(hào)碼：××××，戶籍地址：江蘇省鎮(zhèn)江市××××號(hào)，在本起事故中系新疆××××公司法定代表人。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2023年10月12日18時(shí)許，車牌號(hào)新××××輪式聯(lián)合收割機(jī)組一行五人（梁某、李某、王某、康某、丁某）接到公司小隊(duì)長(zhǎng)朱某指令，從農(nóng)業(yè)園區(qū)××農(nóng)場(chǎng)轉(zhuǎn)場(chǎng)到××××村采收棉花，行進(jìn)過(guò)程中，輔工王某、康某分別站在××采棉機(jī)駕駛室左右兩側(cè)，負(fù)責(zé)采棉機(jī)道路通行條件安全提示，途中輔工康某在20時(shí)左右與駕駛員用對(duì)講機(jī)通聯(lián)一次安全提示，此后，再無(wú)聯(lián)系。22時(shí)40分許采棉機(jī)到達(dá)××××村十號(hào)地塊準(zhǔn)備棉花采收作業(yè)，采棉機(jī)駕駛員李某隨同地主查看地形完畢后，回到采棉機(jī)前，看到駕駛員梁某已將采棉機(jī)從行走模式調(diào)整為采收模式，隨與輔工王某兩人上機(jī)開(kāi)始棉花采收作業(yè)，到10月13日凌晨2時(shí)許，駕駛員李某與梁某崗位交接，機(jī)組三人均未看見(jiàn)康某本人，采棉作業(yè)到10月13日8時(shí)左右，機(jī)組三人開(kāi)始尋找康某，搜尋無(wú)果。10月13日11時(shí)54分，駕駛員李某電話報(bào)警稱康某失蹤。經(jīng)公安部門技術(shù)偵查，于10月17日在××××村十號(hào)地棉花采收現(xiàn)場(chǎng)一個(gè)棉花捆中發(fā)現(xiàn)一名死者疑似為失蹤人員康某，因尸體高度腐敗導(dǎo)致無(wú)法辨認(rèn)，10月27日，經(jīng)公安機(jī)關(guān)DNA比對(duì)，確認(rèn)死者為失蹤人員康某。 ? ?（二）應(yīng)急救援過(guò)程因事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員全部認(rèn)為死者前去休息，直到10月13日11時(shí)54分，駕駛員李某電話報(bào)警稱康某失蹤，未向其他部門報(bào)告具體情況。10月17日發(fā)現(xiàn)尸體已高度腐敗，該起事故無(wú)應(yīng)急救援過(guò)程，無(wú)評(píng)估。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況事故棉花地位于昌吉市廟爾溝鄉(xiāng)××××村北側(cè)10號(hào)井附近，棉花地共有230畝，地內(nèi)自東向西共擺放有44個(gè)棉花卷，棉花地南側(cè)有一東西走向的田間道路，道路北側(cè)種植有紅柳，紅柳樹(shù)北側(cè)有一水渠，水渠北側(cè)為棉花地入口，入口北側(cè)棉花地內(nèi)可見(jiàn)擺放有兩個(gè)棉花卷，棉花卷表面包裹有黃色塑料膜，塑料膜表面可見(jiàn)有紅色“1”字樣，該棉花卷長(zhǎng)約2.3米，直徑約2米（圖1所示）。打開(kāi)棉花卷，內(nèi)部可見(jiàn)有一男尸，尸體成俯臥狀，已高度腐敗，尸體表面纏繞有一藍(lán)色充氣睡墊（圖2所示），尸體頭部下方棉花內(nèi)翻找到一部黑色對(duì)講機(jī)（圖3），將尸體轉(zhuǎn)移后在棉花圈內(nèi)找到一部白色手機(jī)（圖4），現(xiàn)場(chǎng)其他未見(jiàn)異常。三、事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）傷亡情況 ? ?新疆××××公司“10·17”一般農(nóng)業(yè)機(jī)械傷害事故共造成1人死亡。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失截至目前，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬(wàn)元（依據(jù)賠償協(xié)議統(tǒng)計(jì)）。四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因分析新疆××××公司采棉機(jī)輔工康某安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，選擇作業(yè)場(chǎng)所、設(shè)備危險(xiǎn)部位休息，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因分析1.新疆××××公司采棉機(jī)操作人員（副駕駛）梁某，未對(duì)采棉機(jī)輔工（徒弟）康某進(jìn)行崗前培訓(xùn)，未向其告知該崗位安全操作規(guī)程和作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致該員工違反勞動(dòng)紀(jì)律，進(jìn)入非休息場(chǎng)所休息；在采棉機(jī)運(yùn)行前，安全檢查不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)采棉機(jī)傳送帶上留有人員，操作采棉機(jī)進(jìn)行采棉模式轉(zhuǎn)換，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。2.新疆××××公司采棉機(jī)操作人員（主駕駛）李某，作為事故采棉機(jī)負(fù)責(zé)人，在開(kāi)始棉花采收作業(yè)前，未與副駕駛梁某進(jìn)行工作交接，未對(duì)采棉機(jī)機(jī)身進(jìn)行安全檢查，在沒(méi)有清點(diǎn)人數(shù)的情況下，操作采棉機(jī)進(jìn)行棉花采收作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。3.江蘇××××公司裝備車間副主任朱某，采收小隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理包括事故采棉機(jī)在內(nèi)的5臺(tái)采棉機(jī)，作為機(jī)組安全管理責(zé)任人，對(duì)機(jī)組人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，特別是臨聘輔工安全生產(chǎn)教育力度匱乏，是引發(fā)事故的間接原因。 ? ?4.新疆××××公司未制定安全管理制度，未制定崗位安全操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，無(wú)從業(yè)人員教育培訓(xùn)記錄，致使從業(yè)人員對(duì)作業(yè)環(huán)境的危害認(rèn)識(shí)不足，是引發(fā)事故的間接原因。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議免于追究責(zé)任人員康某，安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，選擇作業(yè)場(chǎng)所、設(shè)備危險(xiǎn)部位休息，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員梁某，作為采棉機(jī)操作人員，未對(duì)輔工康某進(jìn)行崗前培訓(xùn)，未向其告知該崗位安全操作規(guī)程和作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)；在設(shè)備運(yùn)行前，安全檢查不細(xì)致，在不確定輔工所處位置的情況下操作采棉機(jī)進(jìn)行采棉模式轉(zhuǎn)換，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（三）建議由企業(yè)內(nèi)部處理人員1.李某，作為事故采棉機(jī)負(fù)責(zé)人，在開(kāi)始棉花采收作業(yè)前，未與副駕駛梁某進(jìn)行工作交接，未對(duì)采棉機(jī)機(jī)身進(jìn)行安全檢查，在沒(méi)有清點(diǎn)人數(shù)的情況下，操作采棉機(jī)進(jìn)行棉花采收作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，建議由新疆××××公司按照有關(guān)規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。 ? ?2.朱某，作為采收小隊(duì)長(zhǎng)、機(jī)組安全管理責(zé)任人，對(duì)機(jī)組人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，特別是臨聘輔工安全生產(chǎn)教育力度匱乏，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，建議由江蘇××××公司按照有關(guān)規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。（四）對(duì)有關(guān)單位處理建議1.新疆××××公司。新疆××××公司對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，無(wú)從業(yè)人員教育培訓(xùn)記錄，且培訓(xùn)簽到表造假，致使從業(yè)人員對(duì)作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議由昌吉市應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。2.昌吉市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。昌吉市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為農(nóng)機(jī)機(jī)械主管部門，未按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的要求，對(duì)貫徹落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、行業(yè)安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)力度不足，對(duì)企業(yè)日常安全生產(chǎn)檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并檢查企業(yè)存在的事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議昌吉市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向昌吉市人民政府作出書面檢查。六、事故整改和防范措施為進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，杜絕類似事故的再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下防范措施：（一）新疆××××公司新疆××××公司要吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定并完善各項(xiàng)安全管理制度及崗位安全操作規(guī)程，特別是對(duì)采棉機(jī)駕駛員及輔工加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，充分告知作業(yè)環(huán)境危害，提高工人安全意識(shí)，并制作事故警示教育片，警示后人，避免類似事故再次發(fā)生。 ? ?（二）市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和事故警示教育，組織開(kāi)展轄區(qū)農(nóng)機(jī)、大型工程機(jī)械使用單位及個(gè)人的安全教育培訓(xùn)。監(jiān)督指導(dǎo)事故企業(yè)制作事故警示教育片并在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)展警示教育和宣傳。要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，全面排查農(nóng)業(yè)領(lǐng)域安全管理、農(nóng)田現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)等方面的安全隱患。重點(diǎn)排查各類農(nóng)作物采收現(xiàn)場(chǎng)大型農(nóng)機(jī)設(shè)施設(shè)備安全隱患，特別是要杜絕作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況。加大采收季節(jié)夜查力度，重點(diǎn)排查作業(yè)人員夜間轉(zhuǎn)場(chǎng)、換班休息過(guò)程中的管理漏洞及違法違規(guī)行為，避免發(fā)生類似事故。（三）廟爾溝鄉(xiāng)廟爾溝鄉(xiāng)要加強(qiáng)全鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管，全面排查轄區(qū)固定和流動(dòng)農(nóng)機(jī)、大型工程設(shè)備底數(shù)并建立詳細(xì)臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)掌握全鄉(xiāng)農(nóng)機(jī)、大型工程設(shè)備情況。要持續(xù)開(kāi)展轄區(qū)農(nóng)機(jī)、大型工程設(shè)備使用企業(yè)及農(nóng)田作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查。監(jiān)督有關(guān)企業(yè)落實(shí)對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)情況，未經(jīng)培訓(xùn)并考核合格不得上崗作業(yè)；加強(qiáng)設(shè)備作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施落實(shí)情況監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為移交行業(yè)主管部門處理。昌吉××××公司“10·17”一般農(nóng)業(yè)機(jī)械事故調(diào)查組2024年3月8日