大理州大理市“6·02”較大道路交通事故調(diào)查報告2023年6月2日，在大理市雙廊鎮(zhèn)境內(nèi)大石線K25+100M處發(fā)生一起3人死亡、2人受傷的較大道路交通事故。事故發(fā)生后，州委、州人民政府領導高度重視，州、市委、市政府相關領導帶領有關部門人員及時趕赴事故現(xiàn)場指導事故處置工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，州人民政府依法成立了大理市“6·02”較大道路交通事故調(diào)查組。調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢驗鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理意見，并針對事故暴露出的突出問題提出了整改措施。一、事故駕駛人、車輛及道路情況（一）駕駛人情況何某樹，漢族，男，50歲，曾于2012年3月28日取得“D”類機動車駕駛證，因逾期未審驗，有效期止于2018年3月28日。經(jīng)大理市公安局交警大隊委托云南云通司法鑒定中心對駕乘關系進行檢驗鑒定，云通司鑒中心【2023】駕乘鑒字第00024號鑒定意見為：無號牌五羊牌正三輪摩托車發(fā)生事故時何某樹系駕車人；黃某芳、李某麗、蘭某妹、李某菊系乘車人。經(jīng)檢驗鑒定，送檢的何某樹血液中定性未檢出乙醇。（二）肇事車輛情況車輛號牌號碼：新車未落戶，無號牌，車輛類型：五羊牌正三輪摩托車，車輛型號：五羊牌“WY200ZH-2D”，車身顏色：紅色，車輛制造日期：2022年3月21日，整備質(zhì)量398千克，額定載質(zhì)量300千克，實載5人（含駕駛員），經(jīng)調(diào)查：車輛所有人李某清（駕駛人何某樹的侄子），車輛未登記落戶，無保險。經(jīng)大理市公安局交警大隊委托云南云通司法鑒定中心對駕乘關系進行檢驗鑒定，云通司鑒中心【2023】車鑒字第02413號鑒定意見為：1、該車發(fā)生事故時轉向系功能有效。2、該車發(fā)生事故時制動系不合格。3、該車發(fā)生事故時行駛系功能有效，3、未檢見該車的機械故障。4、該車發(fā)生事故時的車速不能鑒定。經(jīng)大理市公安局交警大隊委托云南云通司法鑒定中心對車輛痕跡進行檢驗鑒定，云通司鑒中心【2023】痕鑒字第00176號鑒定意見為：未檢見無號牌五羊牌正三輪摩托車與其他車輛相碰擦的痕跡。（三）事故路段道路情況事故現(xiàn)場位于大理市大石線K25+100米處，道路走向為南北走向，南至雙廊鎮(zhèn)方向，北至黃坪鎮(zhèn)方向，縱向線性為下坡彎道，坡度為-10°，彎道半徑10米，路面性質(zhì)為干燥水泥路面，機動車道路全寬7.50米，該路段限速20km/h。大石線于2016年8月18日完工，2018年2月10日通過竣工驗收，事發(fā)路段路面外側有空地延伸，不具備臨崖判定。根據(jù)中華人民共和國交通運輸部發(fā)布的《公路安全生命防護工程實施技術指南》（試行）中第5安全設施設計5.3防護設施5.3.2的相關規(guī)定，可以不設路側護欄。事發(fā)時天氣晴，視線良好，該路段無道路施工及其他影響車輛安全通行的情況。事故路段近三年未發(fā)生過道路交通事故。二、事故基本情況（一）事故經(jīng)過2023年6月2日10時許，何某樹駕駛未落戶的五羊牌正三輪摩托車（載黃某芳、李某麗、蘭某妹、李某菊）從大理州鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)李某清家中出發(fā)，途中到黃坪鎮(zhèn)“萬家莊”加油站加油，12時0分許到“余金庵”游玩。15時30分許，何某樹駕駛未落戶的五羊牌正三輪摩托車（載黃某芳、李某麗、蘭某妹、李某菊）離開“余金庵”沿大石線返回。16時40分許，行駛至大石線K25+100M處，車輛駛離有效路面后駛入道路外草坪空地后側翻，翻覆于道路北側水庫泄洪渠內(nèi)，造成黃某芳、李某麗、蘭某妹現(xiàn)場死亡，何某樹、李某菊受傷，車輛受損的較大道路交通事故。（二）接處警及應急救援情況2023年6月2日18時00分，大理市公安局110指揮中心接到群眾李某清報警稱“在雙廊大石村委會三鍋樁水庫，一輛無牌三輪車側翻，3人死亡，2人受重傷”。市局110指揮中心接警后，迅速指令市公安局交警大隊出警，并通知120急救、119消防救援共同前往處置。事故發(fā)生后，大理市人民政府及時成立“6?02”事故調(diào)查處置工作領導小組，具體負責領導、協(xié)調(diào)和處置“6?02”道路交通事故各項工作，省、州相關部門領導也先后趕赴現(xiàn)場，指導事故處置工作。三名死者中，黃某芳已于6月6日安葬，李某麗已于6月5日安葬，蘭某妹已于6月4日安葬；兩名傷者中，李某菊已于7月26日出院，何某樹出院后，于7月26日被刑事拘留。（三）死、傷者基本情況1.黃某芳，傈僳族，女，系乘車人，經(jīng)鑒定系因交通事故致顱腦、胸部損傷并窒息死亡。2.李某麗，傈僳族，女，系乘車人，經(jīng)鑒定系因交通事故致顱腦損傷死亡。3.蘭某妹，傈僳族，女，系乘車人，經(jīng)鑒定系因交通事故致顱腦損傷死亡。4.何某樹，男，漢族，系駕車人，在事故中受傷，鑒定為輕微傷。5.李某菊，傈僳族，女，系乘車人，在事故中受傷，鑒定為輕傷一級。（四）直接財產(chǎn)損失此次事故造成正三輪摩托車損壞受損，直接財產(chǎn)損失約1萬元。三、涉事相關經(jīng)營戶鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)老郭車行，營業(yè)執(zhí)照，登記機關：鶴慶縣商務和市場監(jiān)督管理局，登記時間：2022年10月17日，統(tǒng)一社會信用代碼：92532932MA6N40XXXX，個體工商戶，經(jīng)營者：郭某勇，經(jīng)營范圍：摩托車及零配件批發(fā)；機動車修理和維護。注冊日期：2018年4月11日，經(jīng)營場所：云南省大理白族自治州鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)。2023年3月12日，肇事三輪摩托車所有人李某清到鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)老郭車行購買了該車，李某清未付購車款，雙方簽訂了欠款合同，鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)老郭車行未向李某清交付車輛合格證和購車發(fā)票。四、政府及相關部門履職情況（一）大理市1.大理市人民政府：負責全市安全生產(chǎn)及道路交通安全工作。組織召開市政府第十八次、第十九次常務會議，對全市安全生產(chǎn)工作進行安排部署，與相關單位、部門簽訂安全生產(chǎn)責任狀，將道路交通安全工作納入考核內(nèi)容；組織召開全市安全生產(chǎn)工作會議，對安全生產(chǎn)工作進行部署；印發(fā)《2023年預防道路交通事故工作指導意見》、《大理市開展道路交通“防事故、護安全、促發(fā)展”專項整治行動方案》等文件方案，對全市道路交通安全工作進行部署；對大理市2023年道路交通安全隱患路段10個路段進行掛牌督辦。2.大理市交通運輸局：負責道路管理和養(yǎng)護工作。2022年制定下發(fā)了《中共大理市交通運輸局關于印發(fā)局安全生產(chǎn)委員會領導人員和成員單位及下設專業(yè)安全生產(chǎn)委員會工作職責的通知》，制定2023年安全生產(chǎn)工作要點、2023年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，健全落實安全生產(chǎn)責任制；2021年實施完成35公里農(nóng)村公路安全生命防護工程，完成投資201萬元；2022年實施完成67公里農(nóng)村公路安全生命防護工程，完成投資871萬元；2023年計劃實施57公里農(nóng)村公路安全生命防護工程，目前正在招標。2018年投入620多萬元，對大石線等農(nóng)村公路實施了農(nóng)村公路安全生命防護工程，2022年在大石線上加裝了6塊凸面鏡、100米鉆孔式波形護欄和564米打入式護欄。定期對轄區(qū)縣管道路進行巡查，對巡查發(fā)現(xiàn)的隱患進行處置。3.大理市公安局交警大隊：負責轄區(qū)道路秩序管控及交通違法查處。制定了《大理市公安局交警大隊道路交通安全隱患排查治理工作方案》、《大理市公安局交通警察大隊2023年預防道路交通事故工作方案》、《2023年大理市道路交通事故預防“減量控大”工作實施方案》，并形成工作臺賬，對轄區(qū)道路交通事故預防工作進行安排部署。節(jié)假日定期對轄區(qū)內(nèi)道路交通形勢研判分析，依法嚴查各類交通違法行為，今年以來在大石線上查處各類交通違法行為164起；制定《大理市道路交通安全宣傳教育提升行動計劃2023年重點任務工作方案》，同時建立五進宣傳工作臺賬和普法強基進校園、進企業(yè)、進農(nóng)村、進社區(qū)工作臺賬。2023年共排查市級督辦道路安全隱患路段10處、州級督辦道路交通安全隱患1處，公路交通安全隱患排查整治百日攻堅期間，共排查隱患928處。肇事當天，雙廊鎮(zhèn)組織“紅山廟會”、“山海集市”活動，轄區(qū)大理市公安局交警大隊雙廊中隊按勤務安排開展工作，并對大石線進行巡邏；接到報警后，及時趕赴現(xiàn)場進行處置。4.雙廊鎮(zhèn)人民政府：負責全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)及道路交通安全工作。調(diào)整充實雙廊鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會和道路道路交通安全委員會，制定下發(fā)《大理市雙廊鎮(zhèn)安全生產(chǎn)黨政同責實施辦法》、《雙廊鎮(zhèn)重大事故隱患專項排查整治2023行動方案》、《雙廊鎮(zhèn)歲末年初安全生產(chǎn)重大隱患專項整治方案》等文件方案，每季度召開道路交通安全工作會議，對道路交通安全工作進行部署，與各村及相關單位簽訂了《大理市雙廊鎮(zhèn)2023年安全生產(chǎn)目標管理責任書》、《雙廊鎮(zhèn)2023年度預防道路交通安全目標管理工作責任書》。適時開展交通安全勸導，建立交通安全勸導臺賬。對轄區(qū)鄉(xiāng)村道路適時開展巡查，對存在的隱患進行處置。????（二）鶴慶縣1.鶴慶縣人民政府：負責全縣安全生產(chǎn)工作及道路交通安全工作。制定下發(fā)了《鶴慶縣人民政府領導成員安全生產(chǎn)工作職責分工》 、制定下發(fā)了《鶴慶縣歲末年初安全生產(chǎn)重大隱患專項整治方案》組織召開全縣安全生產(chǎn)及消防安全工作會議，對全縣安全生產(chǎn)和消防安全進行安排部署，組織召開《全縣公路交通安全隱患排查治理百日攻堅行動推進會議》，對隱患排查治理工作進行安排部署，并發(fā)通報對全縣公路交通安全隱患治理工作完成情況進行督促。定期召開政府常務會議對安全生產(chǎn)和道路交通安全工作進行部署。對10項道路交通安全隱患進行掛牌督辦。與相關單位、部門簽訂安全生產(chǎn)責任狀，將道路交通安全工作納入考核內(nèi)容。2.鶴慶縣公安局交警大隊： 制定下發(fā)了《鶴慶縣公安機關開展道路交通重大事故隱患專項排查整治2023行動方案》、負責轄區(qū)道路秩序管控及交通違法查處。制定了《鶴慶縣公安局交通警察大隊2023年預防道路交通事故工作方案》、《2023年鶴慶縣道路交通事故預防“減量控大”工作實施方案》，并形成工作臺賬，對轄區(qū)道路交通事故預防工作進行安排部署。節(jié)假日定期對轄區(qū)內(nèi)道路交通形勢研判分析，依法嚴查各類交通違法行為。2023年共排查縣級督辦道路安全隱患路段10處、州級督辦道路交通安全隱患1處，公路交通安全隱患排查整治百日攻堅期間，共排查隱患352處。3.鶴慶縣商務和市場監(jiān)督管理局：負責食品、藥品、工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管及特種設備安全監(jiān)察工作。建立有轄區(qū)生產(chǎn)銷售企業(yè)臺賬，制定印發(fā)了《2023年鶴慶縣產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管工作要點》、《關于細化落實市場監(jiān)管領域電動自行車安全監(jiān)管的通知》，適時召開會議對安全生產(chǎn)工作進行安排部署，2023年3月17日，根據(jù)上級有關工作要求，對黃坪鎮(zhèn)片區(qū)的鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)老郭車行等7戶經(jīng)營戶進行約談，適時對經(jīng)營戶進行檢查，督促落實主體責任。4.鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)人民政府：負責全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)和道路交通安全工作。調(diào)整充實黃坪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作領導小組、調(diào)整充實黃坪鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理“兩站兩員”，印發(fā)了2023年度安全生產(chǎn)工作要點及《黃坪鎮(zhèn)2023年度安全生產(chǎn)重點工作任務清單》，《關于做好近期道路交通安全工作的通知》、《關于開展黃坪鎮(zhèn)2023年“安全生產(chǎn)月”活動的通知》，適時召開會議安排部署安全生產(chǎn)和交通安全工作。與各村簽訂了《黃坪鎮(zhèn)人民政府2023年度道路交通安全目標管理責任書》，適時開展交通安全勸導，建立交通安全勸導臺賬。????5.鶴慶縣公安局黃坪派出所：負責轄區(qū)道路秩序管控及交通違法查處。制定有勤務制度，按勤務安排開展道路巡邏管控及交通違法查處。2023年以來，查處各類交通違法行為1176起，對巡邏中發(fā)現(xiàn)占道影響通行等行為進行處置。肇事當天是黃坪鎮(zhèn)新街街天，黃坪派出所按勤務安排對新街進行巡邏管控；并在黃坪中學設置護學崗，開展巡邏管控。五、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因分析當事人何某樹未取得機動車駕駛證（經(jīng)查詢，何某樹原持有“D類”機動車駕駛證，有效期止2018年3月28日，駕駛證狀態(tài)：注銷）駕駛制動系不合格的正三輪摩托車違反規(guī)定載人，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條第一款、第二十一條、第四十九條之規(guī)定，是造成此次事故的根本原因；當事人何某樹駕駛未按規(guī)定注冊登記的正三輪摩托車時未按規(guī)定佩戴安全部頭盔，未按規(guī)定投保機動車交通事故責任強制保險，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第八條、第十七條、第五十一條之規(guī)定，但此違法與此次事故的發(fā)生無直接因果關系。2、當事人黃某芳、李某麗、蘭某妹、李某菊乘坐摩托車時未按規(guī)定佩戴安全頭盔，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第五十一條之規(guī)定，但該違法與此次事故的發(fā)生無直接因果關系。根據(jù)各方當事人交通安全違法行為嚴重程度以及交通違法行為與交通事故之間的因果關系，當事人何某樹未取得機動車駕駛證（經(jīng)查詢，何某樹原持有“D類”機動車駕駛證，有效期止2018年3月28日，駕駛證狀態(tài)：注銷）駕駛制動系不合格的正三輪摩托車違反規(guī)定載人，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條第一款、第二十一條、第四十九條之規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條及《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十條第一款第（一）項之規(guī)定，確定當事人何某樹承擔此次事故的全部責任；當事人黃某芳、李某麗、蘭某妹、李某菊不承擔此次事故責任。??（二）事故性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、車輛、痕跡、尸體的檢驗鑒定，以及對事故原因綜合分析，該起較大道路交通事故是一起交通安全責任事故。六、事故暴露出的問題一是駕乘人員交通安全意識淡薄。農(nóng)村地區(qū)三輪摩托車貨廂違規(guī)載人、超員載人、人貨混裝、不按規(guī)定落戶、無證駕駛，不戴安全頭盔等違法違規(guī)情況突出。二是交通運輸部門對隱患治理工作認識不足，對事故路段未采取進一步治理措施。三是公安交警及派出所對轄區(qū)無證駕駛、違法載人等交通違法行為管控不到位。四是市場監(jiān)督管理部門對摩托車經(jīng)營戶賒銷摩托車，未及時將車輛合格證、購車發(fā)票交付購車主帶來的安全風險認識不足，對摩托車銷售經(jīng)營戶宣傳和檢查不到位。五是轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府“兩站兩員”工作制度不健全，農(nóng)村道路交通安全勸導臺賬不規(guī)范，轄區(qū)機動車及駕駛人排查不徹底，轄區(qū)無牌車輛底數(shù)不清。六是摩托車銷售方在銷售過程中，因車主未付清購車款，銷售方不隨車交付車輛合格證、購車發(fā)票，導致該車不能正常登記落戶的車輛上路行駛。七是肇事車輛所有人交通安全意識淡薄，未及時想方設法籌款付清車款或與銷售方協(xié)商索回車輛合格證、購車發(fā)票，及時上牌落戶；同時也對自己車輛管理失控，放任車輛被肇事駕駛人駕駛上路行駛。七、事故責任認定及處理建議（一）直接責任人：何某樹，三輪摩托車駕駛人；駕車造成3人死亡，負事故全部責任，涉嫌刑事犯罪，移送司法機關依法追究其刑事責任。（二）涉事經(jīng)營戶：鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)老郭車行，未隨車交付車輛合格證、購車發(fā)票，建議由鶴慶縣人民政府組織市場監(jiān)督管理等部門依法進行處理。????（三）車輛所有人：李某清的違法行為，按《中華人民共和國道路交通安全法》的規(guī)定，由公安交管部門依法處理。（四）監(jiān)管部門1.大理市交通運輸局對隱患治理工作認識不足，對事故路段未采取進一步治理措施，建議由大理市人民政府對大理市交通運輸局及相關人員履職情況開展倒查，根據(jù)倒查情況，按規(guī)定進行處理。2.大理市公安局交警大隊對轄區(qū)無證駕駛、違法載人等交通違法行為管控不到位，建議由大理市人民政府對大理市公安局交警大隊及相關人員履職情況開展倒查，根據(jù)倒查情況，按規(guī)定進行處理。3.鶴慶縣公安局交警大隊未有效督促指導轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展兩站兩員工作及無牌無證車輛的排查工作，建議由鶴慶縣人民政府對鶴慶縣公安局交警大隊及相關人員履職情況開展倒查，根據(jù)倒查情況，按規(guī)定進行處理。4.鶴慶縣商務和市場監(jiān)督管理局對鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)老郭車行宣傳和檢查不到位，建議由鶴慶縣人民政府對鶴慶縣商務和市場監(jiān)督管理局及相關人員履職情況開展倒查，根據(jù)倒查情況，按規(guī)定進行處理。5.鶴慶縣公安局黃坪派出所對轄區(qū)無證駕駛、違法載人等交通違法行為管控不到位，建議由鶴慶縣人民政府對鶴慶縣公安局黃坪派出所及相關人員履職情況開展倒查，根據(jù)倒查情況，按規(guī)定進行處理。6.鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)人民政府：“兩站兩員”制度不健全，未有效督促指導轄區(qū)村委會開展勸導工作及無牌無證車輛排查工作，建議鶴慶縣人民政府對鶴慶縣黃坪鎮(zhèn)人民政府及相關人員履職情況開展倒查，根據(jù)倒查情況，按規(guī)定進行處理。（五）建議州人民政府約談大理市人民政府、鶴慶縣人民政府，并責令其向州人民政府作出深刻書面檢查。八、下步整改措施（一）進一步加強摩托車源頭治理。一是工信、市場監(jiān)管、公安、稅務等職能部門要對轄區(qū)摩托車銷售企業(yè)進行全面源頭安全檢查，對轄區(qū)經(jīng)營摩托車銷售企業(yè)（站點）進行清理排查，對無經(jīng)營資質(zhì)違法違規(guī)銷售的，要依法進行處罰及取締；加強對摩托車銷售者和購買人員相關法律法規(guī)宣傳和安全教育，督促銷售者隨車交付《機動車整車合格證明》，告知購買者及時落戶上牌。二是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要進一步建立健全“兩站兩員”工作機制，強化工作責任的落實。要組織各村委會對轄區(qū)摩托車進行全面排查，重點對無牌無證摩托車進行排查，并建立臺賬，切實做到底數(shù)清、情況明。對新購買未落戶的要提醒車主及時辦理落戶；對達到報廢的車輛要督促車主及時進行報廢，對涉嫌盜搶的車輛要及時移交公安機關進行處理。（二）進一步強化路面管控。公安交管部門要加強對轄區(qū)道路交通安全形勢的研判，明確轄區(qū)的重點車輛、重點路段、重點時段等管控重點，科學安排勤務，通過開展統(tǒng)一行動、周末夜查，區(qū)域聯(lián)動等方式，進一步提升見警率、管事率，持續(xù)深化交通違法整治。對超員、超速、超載、違法載人、駕乘摩托車不戴頭盔、無證駕駛、醉酒駕駛等交通違法行為，要始終保持嚴查嚴管的高壓態(tài)勢，有效預防和減少道路交通事故的發(fā)生。????（三）進一步強化隱患排查整治力度。公路、交警等部門要充分發(fā)揮聯(lián)勤聯(lián)動作用，聚焦重點道路、重點路段、事故多發(fā)點段，按照“邊排邊治、急用先建”原則，有條件整治的，立整立改，一時難以整治的，按照“低成本、管用實用”要求，采用安裝警示樁、警示燈、警示牌、減速帶等簡易安全設施，強化預警提示。對治理后仍存在隱患，事故多發(fā)的路段，要及時采取措施進行整治，切實提高道路的安全通行水平。同時對新建的公路要認真落實安防工程“三同時”要求，同步建成公路安全生命防護設施，有效預防和減少道路交通事故的發(fā)生。（四）進一步強化交通安全宣傳教育警示力度。各級人民政府要結合交通安全管理實際創(chuàng)新宣傳方法，圍繞群眾出行規(guī)律和特點，各類交通參與者安全出行要點，組織有針對性地開展交通安全宣傳活動，營造濃厚的宣傳氛圍。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村、學校、單位建立專兼職交通安全宣傳員制度，在行政村、學校、企業(yè)、公共場所增設宣傳欄，擴展交通安全宣傳陣地。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會要開展好農(nóng)村“大喇叭”交通安全宣傳工作，引導交通參與者進一步認識交通陋習的危害，提升文明交通意識。?