寧夏和寧化學(xué)有限公司”10?15”坍塌事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??　　2017年10月15日中午12時(shí)48分左右，位于寧夏寧東能源化工基地煤化工園區(qū)的寧夏和寧化學(xué)有限公司，發(fā)生了一起坍塌生產(chǎn)安全事故，導(dǎo)致1人死亡。 ? ? ? ? ? 　　為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，追究責(zé)任，提出防范措施，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)寧東管委會(huì)研究決定，成立了由寧東管委會(huì)安監(jiān)局副局長(zhǎng)楊克峰任組長(zhǎng)，管委會(huì)安監(jiān)局，管委會(huì)監(jiān)察室、寧東工會(huì)、銀川市公安局濱河新區(qū)公安分局臨河派出所及有關(guān)專家組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)靈武市人民檢察院派員參加，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、事實(shí)材料分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故中暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下： ? ? ? ? ? 　　一、事故單位情況 ? ? ? ? ? 　　寧夏和寧化學(xué)有限公司:?公司成立于2002年9月24日，地址：寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，注冊(cè)資本：12.6億元，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（國(guó)有控股企業(yè)），法人代表：劉某。2015年12月裝置由試生產(chǎn)轉(zhuǎn)入正式生產(chǎn)，取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。該公司是一家年產(chǎn)40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇的煤化工企業(yè)。 ? ? ? ? ? 　　寧夏共享人力資源有限公司：寧夏共享人力資源有限公司成立于2006年9月，注冊(cè)資金2000萬(wàn)元，法人代表張某，具有自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳頒發(fā)的《人力資源服務(wù)許可證》、《勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證》。業(yè)務(wù)范圍涵蓋人力資源開發(fā)、人事代理、勞務(wù)代理、勞務(wù)派遣、勞務(wù)承包、勞務(wù)服務(wù)；裝卸、搬運(yùn)；園林綠化工程；園林綠化服務(wù)、養(yǎng)護(hù)；清潔服務(wù)；道路保潔、道路清掃；環(huán)衛(wèi)保潔、生活垃圾清掃；物業(yè)管理服務(wù)；電梯保養(yǎng)及維護(hù)；保潔服務(wù)；餐飲管理服務(wù)；道路普通貨物運(yùn)輸；油氣田井場(chǎng)管護(hù)服務(wù)、油區(qū)巡護(hù)、井場(chǎng)區(qū)域設(shè)備及管線的管護(hù)巡護(hù)、機(jī)械設(shè)備的安裝維護(hù)等。辦公地址位于西夏區(qū)北京西路1135號(hào)澳海瀾庭2號(hào)樓，目前員工五千余人。 ? ? ? ? ?　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過。2017年10月15日11時(shí)左右，和寧公司煤儲(chǔ)運(yùn)勞務(wù)外包單位寧夏共享人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱共享公司）人員張某某、劉某某二人在汽車卸煤槽組織汽車卸煤。汽車在往8號(hào)煤倉(cāng)卸了約24噸煤后，其余約20噸煤卸到4號(hào)煤倉(cāng)內(nèi)。因當(dāng)時(shí)煤濕度大，掛壁板結(jié)嚴(yán)重造成落煤不暢，需要從煤倉(cāng)上方卸煤口處用鋼釬捅煤疏通煤倉(cāng)落煤。11時(shí)30分左右，2人發(fā)現(xiàn)4號(hào)煤倉(cāng)堵煤，使用鋼釬從煤篦子進(jìn)行捅煤，無(wú)法疏通，判定為從煤倉(cāng)下煤口至4號(hào)給煤機(jī)入口通道堵煤。12時(shí)30分左右，張某某和劉某某未告知當(dāng)班班長(zhǎng)和其他專業(yè)管理人員現(xiàn)場(chǎng)煤倉(cāng)堵煤情況，擅自從儲(chǔ)煤倉(cāng)下煤口下方進(jìn)入進(jìn)行疏通，12時(shí)48分儲(chǔ)煤倉(cāng)燃煤突然松動(dòng)坍塌將張某某全部掩埋，劉某某掩埋至胸部。劉某某自行扒開逃出后呼救，14時(shí)05分救援人員將張某某從煤堆救出，經(jīng)寧東醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ┦鹿示仍吧坪筇幚砬闆r。12時(shí)48分左右，劉某某扒開煤逃出，跑到中控室匯報(bào)值班人員張某某。隨后劉某某返回現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。張某某匯報(bào)當(dāng)班班長(zhǎng)白某，白某接到匯報(bào)后，匯報(bào)車間值班領(lǐng)導(dǎo)李某某，李某某馬上組織包裝班人員現(xiàn)場(chǎng)救援，并匯報(bào)公司調(diào)度尤某和車間主任柏某。調(diào)度尤某立即聯(lián)系和寧公司消防隊(duì)救援，撥打120急救電話并匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)。下午13時(shí)左右，和寧公司消防隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，開展救援工作。14時(shí)05分左右，張某某被發(fā)現(xiàn)，救援人員立即使用擔(dān)架將張某某抬到地面，轉(zhuǎn)移到120急救車上，送寧東醫(yī)院搶救。15時(shí)40分左右，張某某經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。截止10月18日，死者賠付全部到位，家屬得到妥善安撫。 ? ? ? ? ? 　　三、事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┥a(chǎn)工藝簡(jiǎn)述。輸煤系統(tǒng)概述：原料煤和燃料煤進(jìn)入地下煤槽后，通過振動(dòng)給料機(jī)將地下煤槽中的煤加到2號(hào)帶式輸送機(jī)送入煤筒倉(cāng)，煤筒倉(cāng)落煤口為軟封閉狀態(tài)。待鍋爐或煤氣化裝置需用時(shí)，由葉輪給料機(jī)將筒倉(cāng)內(nèi)的煤上料到3號(hào)帶式輸送機(jī)，通過2號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站經(jīng)4號(hào)帶式輸送機(jī)后送入滾軸篩和一級(jí)環(huán)錘式破碎機(jī)，破碎成為合格粒度（粒度≤20mm）經(jīng)5號(hào)帶式輸送機(jī)和電動(dòng)三通閥后，煤被分為兩路：一路被二級(jí)齒輥式破碎機(jī)破碎成為合格粒度（0～12mm，）后，被6號(hào)帶式輸送機(jī)經(jīng)3號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站被7號(hào)帶式輸送機(jī)送至鍋爐房的煤倉(cāng);另一路煤被8號(hào)帶式輸送機(jī)經(jīng)4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)站被9號(hào)帶式輸送機(jī)送送至生產(chǎn)裝置氣化煤倉(cāng)。? ? ? ? ? ? 　?。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況。10月15日9點(diǎn)左右，A線輸煤皮帶停運(yùn)，B線輸煤皮帶運(yùn)行，其中1號(hào)～4號(hào)儲(chǔ)煤倉(cāng)為A線輸煤皮帶供煤。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況。10月15日12時(shí)30分左右，張某某擅自從4號(hào)儲(chǔ)煤倉(cāng)落煤口進(jìn)入落煤斗，在煤倉(cāng)落煤斜斗處清理堵煤，劉某某站在下方清理張某某從煤倉(cāng)清出來的煤。在清理過程中煤倉(cāng)中的煤突然大量塌落，將張某某埋入，劉某某被落煤埋至胸口位置。 ? ? ? ? ? 　　四、事故人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失 ? ? ? ? ? 　　此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失98萬(wàn)元。 ? ? ? ? ? 　　死者張某某，2015年1月進(jìn)入寧夏共享人力資源有限公司，系該公司派駐寧夏和寧化學(xué)有限公司煤儲(chǔ)運(yùn)崗位勞務(wù)工。 ? ? ? ? ? 　　五、事故原因和性質(zhì) ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┲苯釉?? ? ? ? ? 　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及詢問現(xiàn)場(chǎng)目擊人員，死者張某某違反違章作業(yè)，未能按照和寧公司《煤儲(chǔ)運(yùn)清堵安全處置措施》規(guī)范要求清理堵煤，在煤倉(cāng)煤無(wú)法疏通時(shí)，未及時(shí)告知和寧公司煤儲(chǔ)運(yùn)當(dāng)班班長(zhǎng)，私自帶領(lǐng)作業(yè)人員劉某某從4號(hào)振動(dòng)給煤機(jī)處皮帶下煤口進(jìn)入落煤斗進(jìn)行堵煤疏通清理工作，被煤倉(cāng)落煤掩埋窒息，經(jīng)寧東醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ╅g接原因 ? ? ? ? ? 　　1.寧夏和寧化學(xué)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)服務(wù)外包單位人員開展有效培訓(xùn)；安全管理存在缺陷，對(duì)外包人員監(jiān)管不到位；煤儲(chǔ)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位，未對(duì)煤儲(chǔ)運(yùn)煤倉(cāng)料斗下料環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)不到位； ? ? ? ? ? 　　2.寧夏共享人力資源有限公司安全教育培訓(xùn)不到位，勞務(wù)派遣人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清、出現(xiàn)堵料時(shí)盲目違章作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不足，安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定：寧夏和寧化學(xué)有限公司“10?15”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ? ? ? ? ? 　　六、對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議 ? ? ? ? ? 　　（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議 ? ? ? ? ? 　　寧夏和寧化學(xué)有限公司： ? ? ? ? ? 　　1.該公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤儲(chǔ)運(yùn)裝置煤掛壁堵塞清理過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任；違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)”之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”之規(guī)定，給予該企業(yè)處40萬(wàn)元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　　2.該公司對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)沒有針對(duì)性，缺乏突發(fā)狀況下應(yīng)急處理知識(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處以5萬(wàn)元以下罰款”第（三）項(xiàng)“未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的”之規(guī)定，給予該企業(yè)處3萬(wàn)元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　　鑒于該企業(yè)存在以上2種不同違法行為，依據(jù)國(guó)家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（2015年修訂第15號(hào)令）　第五十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其有關(guān)人員觸犯不同的法律規(guī)定，有兩個(gè)以上應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的安全生產(chǎn)違法行為的，安全監(jiān)管監(jiān)察部門應(yīng)當(dāng)適用不同的法律規(guī)定，分別裁量，合并處罰?！敝?guī)定給予該企業(yè)合并處人民幣43萬(wàn)元罰款的行政處罰；并向?qū)帠|管委會(huì)作出書面檢查。 ? ? ? ? ? 　　寧夏共享人力資源有限公司： ? ? ? ? ? 　　該公司對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)沒有針對(duì)性，缺乏突發(fā)狀況下應(yīng)急處理知識(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處以5萬(wàn)元以下罰款”第（三）項(xiàng)“未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的”之規(guī)定，給予該企業(yè)處人民幣4萬(wàn)元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ?duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議 ? ? ? ? ? 　　寧夏和寧化學(xué)有限公司： ? ? ? ? ? 　　1.張某某?寧夏共享人力資源有限公司勞務(wù)派遣工，負(fù)責(zé)煤儲(chǔ)運(yùn)部分上煤作業(yè)。安全意識(shí)淡薄，發(fā)生堵煤時(shí)，不能及時(shí)采取有效辦法解決，也不及時(shí)和當(dāng)班班長(zhǎng)溝通，擅自帶領(lǐng)劉某某進(jìn)入受限空間違章作業(yè)，盲目疏通堵煤，對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。 ? ? ? ? ? 　　2.方某某? 寧夏和寧化學(xué)有限公司綜合車間副主任，負(fù)責(zé)車間各項(xiàng)安全、環(huán)保工作的開展和實(shí)施；組織和督促班組安全工作的開展；協(xié)助車間領(lǐng)導(dǎo)完成各項(xiàng)安全、環(huán)保工作。未認(rèn)真組織車間、班組開展有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)工作，煤儲(chǔ)運(yùn)煤倉(cāng)下料崗位的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，督促、檢查綜合車間的安全運(yùn)行狀況不到位，未及時(shí)、有效地消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款：(三)未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；”，對(duì)其處人民幣18000元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　　3.柏某??寧夏和寧化學(xué)有限公司綜合車間主任，未認(rèn)真組織車間、班組開展有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)工作，煤儲(chǔ)運(yùn)煤倉(cāng)下料崗位的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，督促、檢查綜合車間的安全運(yùn)行狀況不到位，未及時(shí)、有效地消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款：(三)未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；”，對(duì)其處人民幣15000元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　　4.郭某某? 寧夏和寧化學(xué)有限公司綜合車間安全員，負(fù)責(zé)日常安全技術(shù)管理工作及安全培訓(xùn)工作。煤儲(chǔ)運(yùn)煤倉(cāng)下料崗位的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，檢查綜合車間的安全運(yùn)行狀況不到位，未及時(shí)、有效地消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)督管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！钡囊?guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格”之規(guī)定，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。 ? ? ? ? ? 　　5.田某某? 寧夏共享人力資源有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)外派寧夏和寧化學(xué)有限公司的勞務(wù)派遣人員進(jìn)行管理，未認(rèn)真組織開展有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)、有效地消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款：(三)未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；”，對(duì)其處人民幣18000元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　　6.陶某某? 寧夏共享人力資源有限公司安全管理員，負(fù)責(zé)外派至寧夏和寧化學(xué)有限公司勞務(wù)派遣人員的安全管理。未認(rèn)真組織開展有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)、有效地消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)督管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格”之規(guī)定，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。 ? ? ? ? ? 　　7.劉某? 寧夏和寧化學(xué)有限公司董事長(zhǎng)。是企業(yè)安全生產(chǎn)活動(dòng)的決策者、組織者和管理者。疏于對(duì)公司的安全監(jiān)管，各項(xiàng)安全管理制度未得到有效落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作不到位，對(duì)上述問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規(guī)定，建議根據(jù)核查確認(rèn)其上一年度工資收入111000元的30%，給予罰款人民幣33300元。 ? ? ? ? ?　　8.黃某某?寧夏和寧化學(xué)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作，未認(rèn)真組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規(guī)定，建議根據(jù)核查確認(rèn)其上一年度工資收入180000元的30%，給予罰款人民幣54000元。 ? ? ? ? ? 　　9.劉某某? 寧夏和寧化學(xué)有限公司總經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)運(yùn)行和內(nèi)部安全、環(huán)保管理工作。未認(rèn)真組織車間、班組開展有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)工作，安全管理工作不到位，未及時(shí)、有效地督促消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款：(三)未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；”，對(duì)其處人民幣10000元罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 　　10.余某某? 寧夏和寧化學(xué)有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)，未認(rèn)真組織車間、班組開展有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)工作，安全管理工作不到位，未及時(shí)、有效地督促消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)督管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！钡囊?guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格”之規(guī)定，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。 ? ? ? ? ? 　　11.張某? 寧夏共享人力資源有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作，未認(rèn)真組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規(guī)定，建議根據(jù)核查確認(rèn)其上一年度工資收入37751元的30%，給予罰款人民幣11325元。 ? ? ? ? ? 　　七、事故防范和整改措施 ? ? ? ? ? 　　寧夏和寧化學(xué)有限公司和寧夏共享人力資源有限公司要深刻吸取“10?15”坍塌一般生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，并采取以下措施進(jìn)行整改。 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬?qiáng)化落實(shí)企業(yè)的主體責(zé)任。要切實(shí)按照國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)要求，以實(shí)現(xiàn)安全管理分級(jí)化、排查項(xiàng)目清單化、隱患查治常態(tài)化、制度規(guī)程規(guī)范化、現(xiàn)場(chǎng)管理可視化、培訓(xùn)教育經(jīng)常化“六化”為目標(biāo)，建立健全行之有效、科學(xué)合理的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，配齊配強(qiáng)安全管理人員，確保生產(chǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)有人抓、有人管，切實(shí)做到主要負(fù)責(zé)人履職到位、規(guī)章制度落實(shí)到位、從業(yè)人員培訓(xùn)到位、資金投入到位、隱患排查治理到位、應(yīng)急保障到位，不斷夯實(shí)安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)工作。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ┘訌?qiáng)服務(wù)外包單位安全管理。要進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范外包作業(yè)安全管理，切實(shí)抓好無(wú)資質(zhì)、超資質(zhì)、借用他人資質(zhì)等非法違法承攬工程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，安全教育培訓(xùn)不到位等薄弱環(huán)節(jié)的治理，從根本上解決服務(wù)外包單位管理中存在的想不到、管不到、治理不到的突出問題。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈ┙⒔∪踩a(chǎn)責(zé)任制。要把安全生產(chǎn)責(zé)任制的強(qiáng)化落實(shí)作為日常安全生產(chǎn)檢查的必備內(nèi)容，通過建立健全企業(yè)各層級(jí)、各崗位對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的自查自糾和定期報(bào)告制度，使隨機(jī)抽查、定期檢查成為常態(tài)；實(shí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況定期評(píng)估、考核制度，并與從業(yè)人員的績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲制度掛鉤，充分調(diào)動(dòng)從業(yè)人員參與安全生產(chǎn)管理和隱患排查治理的積極性，最終達(dá)到安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處、確保人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全的目的。 ? ? ? ? ? 　　（四）深入開展專項(xiàng)治理行動(dòng)。要以此次事故為教訓(xùn)，組織開展全員職工參加的大學(xué)習(xí)、大討論、大排查、大整治的警示教育活動(dòng)，要以良好的安全行為習(xí)慣養(yǎng)成為目標(biāo)，通過采取辨風(fēng)險(xiǎn)、查隱患、反三違、強(qiáng)素質(zhì)等有效措施，努力解決人員能力與崗位不匹配的問題，管理制度不完善不落實(shí)的問題，管理體系不明確不科學(xué)的問題，從上到下牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，使紅線意識(shí)、底線思維入腦入心，切實(shí)預(yù)防和減少生產(chǎn)安全事故。同時(shí)要建立健全本企業(yè)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度，并將此項(xiàng)制度作為企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作的一項(xiàng)重要管理制度來抓，做好巡查、檢查工作，不斷強(qiáng)化車間主任和班組長(zhǎng)的崗位責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步提升企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)規(guī)范化管理水平。 ? ? ? ? ? 　?。ㄎ澹┣袑?shí)開展崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。按照《自治區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于科學(xué)辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)加快推進(jìn)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防控制信息系統(tǒng)建設(shè)的通知》（寧安委〔2016〕6號(hào)）有關(guān)內(nèi)容，認(rèn)真開展崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與控制，將辨識(shí)結(jié)果分解到各個(gè)工作崗位、各作業(yè)環(huán)節(jié)，做到車間、班組有告知，關(guān)鍵重點(diǎn)部位有警示，切實(shí)提高企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、從業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)控制及隱患治理能力，使其清晰認(rèn)識(shí)生產(chǎn)活動(dòng)范圍內(nèi)的危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)有害因素，并對(duì)辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)制定切實(shí)可行的防范措施，確保隱患得到有效控制，從而將事故風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 ? ? ? ? ? 　?。┰鷮?shí)開展隱患排查治理。企業(yè)要建立健全隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人隱患排查治理第一責(zé)任，同時(shí)結(jié)合自治區(qū)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)控制和隱患治理信息系統(tǒng)，制定隱患排查清單，按照清單定期組織隱患排查，實(shí)現(xiàn)安全隱患排查登記、上報(bào)、監(jiān)控、整改、評(píng)價(jià)、銷號(hào)、統(tǒng)計(jì)、檢查、考核等全過程的閉環(huán)管理，進(jìn)一步落實(shí)“誰(shuí)檢查、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作機(jī)制，切實(shí)做到不打折扣、不留死角、不走過場(chǎng)，及時(shí)消除各類事故隱患，杜絕“三違”行為的發(fā)生。 ? ? ? ? ? 　?。ㄆ撸?qiáng)化安全教育和培訓(xùn)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，并結(jié)合工藝特點(diǎn)和崗位風(fēng)險(xiǎn)，不斷強(qiáng)化從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，提高從業(yè)人員防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。更加注重發(fā)揮企業(yè)安全文化在安全生產(chǎn)工作中的作用，把先進(jìn)的安全文化融入到企業(yè)管理思想、管理理念、管理模式和管理方法中，努力建設(shè)安全誠(chéng)信企業(yè)。 ? ? ? ? ? 　　（八）建立健全安全生產(chǎn)崗位操作規(guī)程。安全生產(chǎn)操作規(guī)程，是企業(yè)根據(jù)自身的生產(chǎn)工藝，設(shè)備操作要求制定的操作規(guī)范，作業(yè)人員在作業(yè)時(shí)不能違反操作規(guī)程，否則就會(huì)發(fā)生事故。寧夏和寧化學(xué)有限公司要根據(jù)實(shí)際生產(chǎn)情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，針對(duì)故障狀態(tài)下的設(shè)備實(shí)時(shí)操作和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，建立健全各崗位安全操作規(guī)程，有效防止違規(guī)操作造成的安全事故，減少不必要的財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡，為企業(yè)發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。 ? 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