嘉定南翔上海松耳照明工程有限公司“11·14”一般機械傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2024年11月14日12時32分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)惠亞路117號1號樓東南角，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣155萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2020〕24號），由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會、南翔鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。? ??經(jīng)調(diào)查認定，這是一起一般等級的機械傷害生產(chǎn)安全責任事故。一、事故基本情況（一）事故相關單位情況1.上海松耳照明工程有限公司（以下簡稱“松耳公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：9131******7771207656；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：上海市閔行區(qū)滬閔路5600弄160號三層；法定代表人：李婷；注冊資本：人民幣3180.0000萬元整；成立日期：2005年6月28日；經(jīng)營范圍包括：景觀照明設計、安裝、施工、養(yǎng)護服務等。松耳公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D231253408，資質(zhì)類別及等級包括：城市及道路照明工程專業(yè)承包一級；持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕040716；許可范圍：建筑施工。證書均在有效期內(nèi)。? ??2.上海小綿羊?qū)崢I(yè)公司（以下簡稱“小綿羊公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：9131******729384221Q；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：上海市南翔鎮(zhèn)高科技園區(qū)惠亞路117號；法定代表人：黃榮平；注冊資本：人民幣8000.0000萬元整；成立日期：2001年8月24日；經(jīng)營范圍包括：非居住房地產(chǎn)租賃，園區(qū)管理服務，物業(yè)管理等。（二）事故施工項目概況南翔鎮(zhèn)惠亞路117號場所產(chǎn)權屬于小綿羊公司。2023年2月3日，松耳公司中標“嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)惠亞路117號地塊項目建筑泛光照明工程”。2023年2月10日，小綿羊公司與松耳公司簽訂《嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)惠亞路117#地塊建筑泛光照明工程合同》，松耳公司于2023年9月12進場施工，發(fā)生事故的1號樓于2023年12月28日完工、2024年1月21日完成竣工驗收。事故發(fā)生時處在合同缺陷保修期內(nèi)。2024年11月8日，小綿羊公司項目副總經(jīng)理戴海明電話聯(lián)系松耳公司項目經(jīng)理楊明輝，稱1號樓東南角的燈帶有故障（不亮），需要維修。楊明輝就通知了現(xiàn)場帶班姜兵，讓姜兵根據(jù)他們的工作安排維修，并告知了公司安全員卞恩濤。姜兵于11月14日帶了人員前去維修。? ??（三）事故機械設備情況因維修惠亞路117號1號樓東南角燈帶的需要，松耳公司向璟振機械設備（上海）有限公司租賃了一臺型號為ZT30J的直臂式高空作業(yè)平臺，雙方簽訂了《工程設備租賃合同》及《安全協(xié)議書》，該設備2021年11月出廠，2024年6月通過年檢，年檢報告顯示“設備通過年檢，符合各項操作要求，結構件、油電路系統(tǒng)達到優(yōu)”。事故發(fā)生后，在調(diào)查人員及松耳公司相關人員在場的情況下，經(jīng)設備供應商操作人員現(xiàn)場測試，該高空作業(yè)平臺各項功能測試完好。（四）事故單位安全管理情況松耳公司提供了上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的主要負責人、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員的《安全生產(chǎn)考核合格證書》、有關人員的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書》以及璟振機械設備（上海）有限公司簽發(fā)的死者岳正平的《高空作業(yè)設備操作證》，《施工作業(yè)人員安全技術操作規(guī)程》《新工人三級安全教育記錄卡》《三級安全教育登記表》《安全交底記錄》《日常安全培訓教育記錄》以及《嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)惠亞路117號地塊項目建筑泛光照明工程施工方案》。? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過11月14日上午7時30分許，姜兵帶著岳正平、高燕惠（駕駛員）來到惠亞路117號，岳正平一人站在直臂式高空作業(yè)平臺內(nèi)操作該設備升高后開始維修1號樓東南角外立面檐口處的燈帶，岳正平先將舊燈帶拆除并更換了新的燈帶，更換的新的燈帶用透明膠帶做了臨時固定，然后用膠槍在更換的新燈帶處打膠固定，一直干到中午11時許。中午12時25分許繼續(xù)開工，岳正平再次獨自一人站在高空作業(yè)平臺內(nèi)操作該設備升高后準備繼續(xù)打膠；12時32分許，岳正平操作作業(yè)平臺移動至1號樓東南角與東側圍擋處后設備停止；13時49分許，姜兵在地面發(fā)現(xiàn)岳正平頭頸被夾在作業(yè)平臺內(nèi)的操作面板及上方的建筑外立面檐口之間。??? ??? ? ? ? ????（二）救援情況姜兵發(fā)現(xiàn)岳正平頭頸被夾后從直臂式高空作業(yè)平臺大臂上方爬到平臺籃內(nèi)試圖使用鋼管將被夾的岳正平救出；13時54分許，在周邊工地的施工人員聞訊趕來，在地面處操作將高空作業(yè)平臺籃放下至地面，姜兵及高燕惠對岳正平進行心肺復蘇施救，期間撥打了“120”急救電話；13時56分，接到報警的消防救援人員到場后對東側圍擋處破拆；14時05分許，“120”救護人員到場后將岳正平送往南翔醫(yī)院救治，16時許，岳正平經(jīng)搶救無效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）傷亡人員情況死者：岳正平，男，54歲，漢族，四川巴中人，系松耳公司員工，與松耳公司簽訂有《勞動合同》，持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格（高處作業(yè)吊籃操作工）證書》以及璟振機械設備（上海）有限公司簽發(fā)的《高空作業(yè)設備操作證》。? ??（二）事故直接經(jīng)濟損失事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣155萬元。四、鑒定、現(xiàn)場及相關調(diào)查情況（一）鑒定情況上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊出具的《居民死亡確認書》確認岳正平死亡原因為“創(chuàng)傷性休克”。（二）事故現(xiàn)場情況現(xiàn)場可見：惠亞路117號1號樓建筑東南角處停放著一臺直臂式高空作業(yè)平臺，直臂已經(jīng)展開，操作平臺籃伸至1號樓東南角與東側圍擋之間；檐口處下方安裝有燈帶，用透明膠帶初步固定，最邊緣處用結構膠固定（圖2、3）；平臺籃內(nèi)留有膠槍、結構膠、安全帶、燈帶、透明膠布（圖4、5）；直臂式高空作業(yè)平臺共有兩處可操作點，一是在車尾部，二是在平臺籃內(nèi)操作面板上，兩處操作點不能同時進行操作（圖6、7）。? ???? ? ? ? ????（三）相關調(diào)查情況1.松耳公司提供的《嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)惠亞路117號地塊項目建筑泛光照明工程施工方案》中規(guī)定“高空作業(yè)車作業(yè)需設置監(jiān)護人員；監(jiān)護人員需要隨時觀察高空作業(yè)車使用狀態(tài)，與高空作業(yè)車操作者保持聯(lián)系，提醒操作者正確操作，避免高空作業(yè)車與建筑物、材料或其他設備發(fā)生碰撞”。? ??2.松耳公司安排的現(xiàn)場帶班姜兵在事故發(fā)生時，未在作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護。3.岳正平具有高處作業(yè)吊籃操作工的資格證書，取得璟振機械設備（上海）有限公司出具的高空作業(yè)設備操作證，均在有效期內(nèi)。事故發(fā)生當日監(jiān)控所示，事發(fā)前平臺籃內(nèi)操作直臂式高空作業(yè)平臺只有岳正平一人。五、事故原因分析（一）直接原因分析事故直接原因是：岳正平對作業(yè)環(huán)境疏于觀察，操作直臂式高空作業(yè)平臺移動過程中未意識到潛在的危險，移動中的平臺籃靠近到上方建筑物檐口處，致使其頭頸處被卡在作業(yè)平臺操作面板與建筑物檐口之間，最終導致死亡，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因分析? ??1.松耳公司維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，使用直臂式高空作業(yè)平臺作業(yè)未按照相關安全規(guī)定設置監(jiān)護人員，致使岳正平操作高空作業(yè)平臺移動的過程未得到警示及提醒、被夾后未被及時發(fā)現(xiàn)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。2.松耳公司未建立健全并嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，致使維修作業(yè)現(xiàn)場相關安全規(guī)定未得到落實、現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除維修作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。3.松耳公司對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式，提供的《安全交底記錄》及《三級安全教育登記表》為2023年9月進場施工時的記錄，未針對事發(fā)的維修施工進行專門的安全教育或安全交底，未向作業(yè)人員告知維修作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素、防范措施，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。六、對有關責任人員及單位的處理建議（一）免于追究責任? ??1.岳正平，松耳公司施工員。對作業(yè)環(huán)境疏于觀察，操作直臂式高空作業(yè)平臺移動過程中未意識到潛在的危險，移動中的平臺籃靠近到上方建筑物檐口處，致使其頭頸處被卡在作業(yè)平臺操作面板與建筑物檐口之間，最終導致死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于岳正平已在事故中死亡，建議不再追究其責任。（二）行政處罰2.松耳公司，施工單位。未建立健全并嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，相關安全規(guī)定未得到落實；對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式，未針對事發(fā)的維修施工進行專門的安全教育或安全交底，未向作業(yè)人員告知維修作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素、防范措施；隱患排查治理工作缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并消除維修施工過程存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議區(qū)應急管理局依法對松耳公司給予行政處罰。（三）其他處理? ??3.姜兵，松耳公司現(xiàn)場帶班。維修施工未落實相關安全規(guī)定，使用直臂式高空作業(yè)平臺作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護缺失，對維修作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。4.楊明輝，松耳公司項目經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安排維修作業(yè)的同時未嚴格落實安全生產(chǎn)責任，致使維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失；督促、檢查施工項目安全生產(chǎn)工作不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除維修作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。5.卞恩濤，松耳公司安全員。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格落實本單位的相關安全規(guī)定，未針對維修作業(yè)對相關人員進行專門的安全教育培訓及安全交底，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。責成松耳公司按照本單位相關規(guī)定分別對姜兵、楊明輝、卞恩濤進行處理，并將處理結果上報事故調(diào)查組。七、整改防范措施建議? ??松耳公司要深刻吸取此次事故教訓，嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全并嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；要針對此次事故對公司全體人員組織開展專題安全警示教育培訓，切實加強對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理；要進一步加強生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，針對施工項目的全過程開展全面仔細地排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患，防止事故再次發(fā)生。