交口縣回龍鎮(zhèn)華源科技交口有限公司“10·26”一般一人物體打擊事故調(diào)查報(bào)告2023年10月26日0時(shí)40分，運(yùn)城市海潔清洗有限公司作業(yè)人員白相輝在華源科技交口有限公司氧化鋁廠第4條生產(chǎn)線溶出管道結(jié)疤進(jìn)行高壓清洗作業(yè)時(shí)，高壓清洗細(xì)管接口處斷裂，超高壓管道反彈擊傷作業(yè)人員白相輝腹部，經(jīng)搶救無效死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失260萬元。事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，全力開展事故調(diào)查、善后處理及死者家屬安撫工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，縣政府成立了由縣委常委、政府副縣長(zhǎng)王琳為組長(zhǎng)的華源科技交口有限公司“10·26”1人傷亡事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)組；成立了由縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任云平為組長(zhǎng)，縣工信局、縣應(yīng)急管理局、縣公安局等部門相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過對(duì)相關(guān)人員詢問、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為一起因高壓清洗管使用時(shí)限趨近使用壽命，高壓清洗細(xì)管接口處爆裂擊傷作業(yè)人員的一般物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況及項(xiàng)目情況（1）華源科技交口有限公司（以下簡(jiǎn)稱華源科技公司），成立于2007年2月12日，公司類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：張汝月，注冊(cè)資本：壹拾壹億圓整，住所：交口縣回龍鄉(xiāng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91141130757250****，經(jīng)營(yíng)范圍：氧化鋁的經(jīng)營(yíng)銷售、發(fā)供電（自用）、焦炭銷售、材料渣銷售，登記機(jī)關(guān)：交口縣行政審批服務(wù)管理局。（2）運(yùn)城市海潔清洗有限公司（以下簡(jiǎn)稱海潔清洗公司），成立于2004年2月16日，注冊(cè)資本：伍佰萬圓人民幣，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：周文海，住所：運(yùn)城市空港新區(qū)鋼材市場(chǎng)鋼材中路25號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140802757280****，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備專業(yè)清洗及維護(hù)；特種設(shè)備生產(chǎn)；壓力容器、壓力管道清理維修；道路貨物運(yùn)輸（普通貨物）；物業(yè)管理服務(wù)、家政服務(wù)、保溫防腐工程咨詢服務(wù)。零售：清洗劑，登記機(jī)關(guān)：運(yùn)城市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。該公司具備化學(xué)清洗B級(jí)、物理清洗A級(jí)工業(yè)清洗資質(zhì)。（3）項(xiàng)目相關(guān)情況2023年1月1日，華源科技公司與海潔清洗公司簽訂了《工作承包合同協(xié)議書》，將氧化鋁廠溶出車間套管換熱器結(jié)疤清理工作承包給海潔清洗公司。2023年1月1日，華源科技公司與海潔清洗公司簽訂了《外協(xié)施工安全管理協(xié)議》，明確了承包單位的安全管理要求及相應(yīng)的考核制度。2023年10月15日華源科技公司氧化鋁生產(chǎn)科根據(jù)生產(chǎn)需要對(duì)四線溶出進(jìn)行停車檢修，檢修內(nèi)容為清洗套管、更換過料管彎頭、更換四閃孔板、溶出器噴頭及連排的檢查更換、清理稀釋槽等，檢修周期大約為30天。2023年10月18日上午7時(shí)，海潔清洗公司開始對(duì)華源科技氧化鋁四線溶出管道結(jié)疤進(jìn)行高壓清理。二、事故發(fā)生相關(guān)單位安全管理情況1、華源科技公司成立了安全管理機(jī)構(gòu)，配備有安全管理員，明確了相應(yīng)職責(zé)，相關(guān)人員持有資格證書，有安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，制定有外協(xié)施工單位安全管理規(guī)定。有對(duì)海潔清洗公司培訓(xùn)相關(guān)記錄，有氧化鋁溶出車間安全隱患整改通知書及驗(yàn)收單，有巡檢記錄表。2、運(yùn)城市海潔清洗有限公司成立了安全管理機(jī)構(gòu)，配備有安全管理人員，有相應(yīng)培訓(xùn)合格證及職業(yè)技能證書，制定有安全管理制度，高壓水射流清洗操作規(guī)程，簽訂有勞動(dòng)合同書，有安全培訓(xùn)記錄，制定有清洗員工管理制度，有繳納工傷保險(xiǎn)票據(jù)，有點(diǎn)檢記錄，有軟管產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告及質(zhì)量合格證明。三、事故發(fā)生經(jīng)過及現(xiàn)場(chǎng)處置情況2023年10月26日0時(shí)，呂李俊、高明、白相輝三人在華源科技交口有限公司溶出車間9層使用高壓清洗機(jī)清理溶出套管管道內(nèi)結(jié)疤，呂李俊、高明負(fù)責(zé)淘結(jié)疤，白相輝負(fù)責(zé)順、盤清洗機(jī)粗細(xì)管。0點(diǎn)40分左右，呂李俊、高明將細(xì)管從套管內(nèi)拽出一米多時(shí)，聽到“噴”的一聲，身后盤管道的白相輝喊“下壓”，回頭看到白相輝摔倒在地，高明迅速泄壓，呂李俊跑到白相輝身旁，看到白相輝右下腹部出血，意識(shí)不清，不能說話。呂李俊立即給劉兵（高級(jí)工）打電話說管爆裂打傷一名工人，劉兵迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，隨即聯(lián)系120救護(hù)車，后呂李俊與劉兵隨救護(hù)車將傷者白相輝送到交口縣宏康醫(yī)院搶救，1時(shí)20分，傷者白相輝經(jīng)搶救無效死亡，后將死者從宏康醫(yī)院拉到殯儀館。四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況現(xiàn)場(chǎng)位于交口縣回龍鎮(zhèn)華源科技交口有限公司（原山東東岳能源交口肥美鋁業(yè)有限責(zé)任公司），該公司位于回龍鎮(zhèn)政府東側(cè)，其北側(cè)、西側(cè)為回龍村、山頭村、石咀會(huì)，南側(cè)靠山，東側(cè)為雙池鎮(zhèn)侯家渠村。中心現(xiàn)場(chǎng)位于華源科技交口有限公司生產(chǎn)區(qū)放漿管道9層，南側(cè)為保溫管，東側(cè)為脫硫槽，西南側(cè)有扶梯通往每一層。在中心現(xiàn)場(chǎng)有多根東西向安裝的放漿管道，管道為鋼質(zhì)結(jié)構(gòu)，管道西側(cè)口斷端有切割痕跡，平臺(tái)平面上有清洗出的成堆漿垢，在南數(shù)第二根管道對(duì)應(yīng)平臺(tái)平面上有高壓水管，接口處斷裂，可見有新鮮斷裂痕跡，平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)有疑似血痕。圖1 ?事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖圖2 ?高壓管接口斷裂處及清出結(jié)疤圖3 ?高壓細(xì)管爆裂處五、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡，死者身份信息如下：白相輝，男，36歲，身份證號(hào)：142333********0417，山西省交口縣康城鎮(zhèn)喬家莊村人。（二）經(jīng)濟(jì)損失情況依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—86）等標(biāo)準(zhǔn)及其它損失，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣約為260萬元。六、事故應(yīng)急處置情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況1、海潔清洗公司及華源科技公司接報(bào)及響應(yīng)情況：2023年10月26日凌晨0時(shí)40分事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員呂李俊電話通知高級(jí)工劉兵；0時(shí)42分劉兵電話告知海潔清洗公司項(xiàng)目經(jīng)理周鵬武事故情況，周鵬武到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速組織在場(chǎng)人員將傷者抬到地面，后將傷者送往交口縣宏康醫(yī)院搶救；1時(shí)21分周鵬武向華源科技公司安全科科長(zhǎng)李晶報(bào)告事故情況。2、華源公司接報(bào)及響應(yīng)情況：1時(shí)22分李晶向縣應(yīng)急管理局電話匯報(bào)事故情況，隨后向華源科技公司總經(jīng)理匯報(bào)事故情況。2時(shí)02分，華源科技公司書面向縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。3、縣應(yīng)急管理局上報(bào)情況2時(shí)33分縣應(yīng)急管理局向呂梁市應(yīng)急管理局上報(bào)事故情況。2時(shí)37分縣應(yīng)急管理局向縣委辦、縣政府辦上報(bào)事故情況。（二）醫(yī)療救治和善后情況2023年10月26日1時(shí)20分白相輝經(jīng)交口縣宏康醫(yī)院搶救無效后宣告死亡。事故發(fā)生后，海潔清洗公司與死者家屬協(xié)商，于2023年11月2日簽訂了一次性身亡補(bǔ)償協(xié)議書及補(bǔ)充協(xié)議，并按協(xié)議書賠付260萬元。七、事故原因分析（一）直接原因調(diào)查組通過詢問相關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)綜合分析，該起事故直接原因是：高壓清洗管使用時(shí)限趨近使用壽命，高壓細(xì)管接口處爆裂導(dǎo)致作業(yè)人員白相輝右下腹部擊傷。（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況死者男性，尸長(zhǎng)170cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，尸斑呈淡紅色，分布于軀干、四肢背側(cè)未受壓部位，尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)，尸體輕度腐敗。頭面部：頭顱外觀形態(tài)正常，頂部有一頭皮裂傷，觸及顱骨未發(fā)現(xiàn)有骨折。頸項(xiàng)部：未發(fā)現(xiàn)異常。軀干及四肢：胸廓外觀無畸形，右下腹部、會(huì)陰部有一開放性皮膚挫裂傷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)底向左上方延伸至胸腔形成盲管創(chuàng)，創(chuàng)道內(nèi)器官、組織受損，左大腿內(nèi)側(cè)有一皮膚創(chuàng)口。余未發(fā)現(xiàn)異常。會(huì)陰部：右側(cè)腹股溝、陰囊處皮膚挫裂傷。余未見異常。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)合白相輝尸表檢驗(yàn)，綜合分析白相輝符合多臟器受損致死。（三）其他可能因素排除調(diào)查組通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢問和事故現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境分析，排除人為故意破壞，突發(fā)災(zāi)害因素等影響。（四）間接原因1、海潔清洗公司 ?操作規(guī)程制定不合理，僅要求操作人員穿防護(hù)服，未要求現(xiàn)場(chǎng)其他作業(yè)人員穿防護(hù)服，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。2、周鵬武 ?海潔清洗公司項(xiàng)目經(jīng)理，作為華源科技公司溶出車間套管換熱器結(jié)疤清理工作直接負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場(chǎng)管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)操作規(guī)程未認(rèn)真進(jìn)行分析研判，對(duì)作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)配置不到位致使作業(yè)時(shí)未能合理避免事故發(fā)生，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。3、李晶 ?華源科技公司安全科科長(zhǎng)，外包作業(yè)安全管理人員，對(duì)海潔清洗公司高壓清洗作業(yè)操作規(guī)程審查不到位，未對(duì)高壓清洗作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行分析研判，未發(fā)現(xiàn)操作規(guī)程存在的漏洞，也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。八、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題海潔清洗公司 ?此次事故暴露出該公司安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，勞動(dòng)防護(hù)措施不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)隱患風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)高壓清洗操作規(guī)程制定不合理，清洗管道使用時(shí)限接近臨界點(diǎn)未提前更換。 九、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對(duì)海潔清洗公司的責(zé)任劃分及處理建議運(yùn)城市海潔清洗有限公司 ?未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，制定高壓清洗操作規(guī)程不合理，現(xiàn)場(chǎng)安全隱患風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，安全管理不到位，安全防護(hù)措施不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，擬建議由交口縣應(yīng)急管理局對(duì)該公司處以四十萬元（￥400，000.00）的行政處罰。（二）對(duì)海潔清洗公司相關(guān)人員的責(zé)任劃分及處理建議周鵬武 ?海潔清洗公司項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)華源科技公司溶出管道結(jié)疤高壓清理工作，未認(rèn)真分析研判高壓清洗作業(yè)操作規(guī)程，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患辨識(shí)不到位，對(duì)順、盤管作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未穿防護(hù)服合理避免事故的發(fā)生，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，建議由交口縣應(yīng)急管理局對(duì)其予以上一年年收入百分之四十的罰款，計(jì)人民幣壹萬伍仟玖佰壹拾陸元陸角（￥15，916.60）；建議由海潔清洗公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。（三）對(duì)華源科技公司相關(guān)人員的責(zé)任劃分及處理建議李晶 ?華源科技公司安全科科長(zhǎng)，外包作業(yè)安全管理人員，對(duì)海潔清洗公司高壓清洗作業(yè)操作規(guī)程審查不到位，未對(duì)高壓清洗作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行分析研判，未發(fā)現(xiàn)操作規(guī)程存在的漏洞，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由交口縣應(yīng)急管理局對(duì)其予以上一年年收入百分之三十的罰款，計(jì)人民幣壹萬捌仟伍佰貳拾玖元伍角（￥18，529.50）；建議由華源科技公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。十、事故防范和整改措施華源科技公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化作業(yè)期間的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)外包工隊(duì)的管理工作，切實(shí)做好企業(yè)隱患排查治理、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作，針對(duì)事故暴露出來的問題，要形成具體、切實(shí)可行的安全防范措施，同時(shí)在全公司組織開展本次事故的安全教育警示活動(dòng)，防止類似事故再次發(fā)生。海潔清洗公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，修訂完善高壓清洗作業(yè)操作規(guī)程，對(duì)高壓清洗管道的使用壽命進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，尤其是要加強(qiáng)臨近使用壽命時(shí)的安全監(jiān)測(cè)及管控，提前更換高壓清洗管道，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員全部穿戴防護(hù)服，并配備相應(yīng)的保護(hù)設(shè)備，健全完善各項(xiàng)安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，認(rèn)真分析研判高壓清洗作業(yè)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)開展本次事故的安全教育警示活動(dòng)，確保此類事故不再發(fā)生。交口縣回龍鎮(zhèn)華源科技交口有限公司“10·26”一人傷亡事故調(diào)查組2023年12月18日